頭暈診斷流程臨床應(yīng)用

頭暈診斷流程臨床應(yīng)用

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院耳鼻咽喉科?；萦?/p>

?流行病學(xué)歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中頭暈或眩暈的患病率為5~10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率1.5%我國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%頭暈的發(fā)病隨年齡增加而呈上升趨勢(shì)，女性較男性易感，不同種族無明顯差異?頭暈的概念眩暈（vertigo）

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前(presuncope)一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺?頭暈的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，前庭周圍性﹥前庭中樞性前庭周圍性病因占44%~70%

BPPV（約1/2）、前庭神經(jīng)元炎（約1/4）、梅尼埃病–--最主要病因前庭中樞性占7%~11%發(fā)病率為周圍性的1/4~1/5

血管性、外傷性、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等

??

頭暈的診斷(一)病史最重要(結(jié)構(gòu)性問詢+適當(dāng)引導(dǎo))患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎？發(fā)病形式病程伴隨癥狀或體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）?頭暈的診斷(二)詳細(xì)病史詢問的意義:區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈明確70~80%的頭暈病因要點(diǎn):幾乎所有眩暈都不是很緊急情況，應(yīng)花時(shí)間充分詢問

?頭暈的診斷(三)病史詢問中應(yīng)重視的幾個(gè)主要問題眩暈、頭暈單發(fā)、復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性、變位性眩暈振動(dòng)幻覺平衡障礙眩暈與聽功能眩暈與頭痛?頭暈的診斷(四)眩暈病史要點(diǎn)眩暈發(fā)作的特點(diǎn)眩暈類型→旋轉(zhuǎn)性/姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時(shí)間→

BPPV—數(shù)秒~數(shù)分梅尼埃病—20分~數(shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎—數(shù)小時(shí)~數(shù)天精神心理性—數(shù)周~數(shù)月激發(fā)/加重因素→前庭神經(jīng)炎—無雙側(cè)前庭功能低下—行走

BPPV—頭外淋巴漏、SCD—咳嗽、壓力、強(qiáng)聲耳科癥狀→聽力改變、耳鳴

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀→神志、肢體麻木、吞咽困難、?頭暈的診斷(五)非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)系統(tǒng)疾?。盒?、腦血管病史，頭顱外傷服用藥物精神狀況?實(shí)驗(yàn)室檢查的建議耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查眩暈常規(guī)行Dix-Hallpike檢查懷疑前庭（外周或中樞）病變-前庭功能檢查中樞性眩暈行影像學(xué)檢查過度依賴輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），對(duì)其臨床局限性認(rèn)識(shí)不足。不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查?眩暈診斷的構(gòu)建病史：癥狀、體征的判斷，得出初步的方向性診斷前庭功能檢查：證實(shí)前庭損傷的側(cè)別及真實(shí)性其他檢查：聽力學(xué)相關(guān)評(píng)價(jià)其他可用于病因等判斷的檢查?體會(huì)癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性數(shù)分鐘做不出診斷，可能較難診斷奇怪的癥狀如果沒有客觀體征相伴，多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病?眩暈的治療?前庭疾病的治療原則藥物治療：針對(duì)病因、控制癥狀通過修復(fù)性或破壞性技術(shù)的外科手段穩(wěn)定前庭終末器官或前庭神經(jīng)病變觀察、安撫及給患者提供咨詢學(xué)會(huì)帶病生活前庭康復(fù)治療?BPPV的治療BPPV約占眩暈患者的30%耳石復(fù)位治療是最有效的治療方法藥物治療主要是抗吐。可在進(jìn)行體位鍛煉或耳石復(fù)位前服用。水平半規(guī)管易于出現(xiàn)嘔吐其他根據(jù)病因的藥物治療外科干預(yù)?梅尼埃病治療輕度發(fā)作：可以選擇氯硝西泮、西地泮、氯羥安定等重度發(fā)作：肌注、靜脈、舌下含服或栓劑給藥患者可預(yù)見發(fā)作：提前服用抗暈藥，可避免嚴(yán)重發(fā)作一般限制：飲食限鹽，戒咖啡、煙酒利尿劑：減輕癥狀、減少發(fā)作頻率，并延緩聽力進(jìn)行性損害。老年人和已限鹽者要預(yù)防低鈉血癥，注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)或隔日給藥倍他司丁類藥物：敏使朗鈣通道拮抗劑：鹽酸氟桂利嗪、尼莫地平激素外科干預(yù)?前庭神經(jīng)炎的治療發(fā)病早期適當(dāng)臥床休息，避免刺激適當(dāng)使用前庭抑制藥適時(shí)進(jìn)行日常活動(dòng)前庭康復(fù)訓(xùn)練

?前庭康復(fù)技術(shù)一般訓(xùn)練個(gè)性化訓(xùn)練適應(yīng)性練習(xí)：改善前庭-眼反射增益習(xí)服性練習(xí)：促進(jìn)前庭習(xí)服的發(fā)生替代性練習(xí)：凝視穩(wěn)定及姿勢(shì)與步態(tài)控制平衡和步態(tài)練習(xí)：改善靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制以及行走的能力維持性鍛煉：穩(wěn)定和鞏固康復(fù)效果3.特殊前庭訓(xùn)練方法?

倍他司汀改善內(nèi)耳血供的量效研究?

病例選擇

眩暈的常見疾病良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)

后循環(huán)缺血（PCI）

偏頭痛性眩暈（MV）和青少年良性眩暈前庭神經(jīng)炎和梅尼埃病

BPPV、PCI、MV和青少年良性眩暈與內(nèi)耳低灌注有關(guān)?診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)BPPVMV的診斷參照Neuhauser的建議青少年良性陣發(fā)性眩暈：①眩暈發(fā)生突然，眩暈持續(xù)數(shù)秒~數(shù)分鐘，或數(shù)小時(shí)②單發(fā)性眩暈，無耳蝸癥狀，無加重因素③ENG可正?；蛘吖δ軠p低④排除其它疾病?服藥治療1月，行自身對(duì)照。量-效關(guān)系研究：組一6mg3/日組二12mg3/日兒童良性陣發(fā)性眩暈不分組，6mg3/日，服藥治療1月病例分組與給藥方法?結(jié)果評(píng)價(jià)

1療效的客觀評(píng)價(jià)視-眼動(dòng)評(píng)價(jià)：掃視、跟蹤、視動(dòng)性眼震純音測(cè)聽與高刺激率ABR

自發(fā)性眼震位置性眼震前庭雙溫試驗(yàn)?

2DHI（dizzinesshandicapinventory--眩暈殘障程度評(píng)定量表）量表評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：肯定4分，否定0分，兩可2分。功能：眩暈影響參加社會(huì)活動(dòng)；身體：快速動(dòng)頭時(shí)癥狀情感：由于疾病的原因，感到心情壓抑

DHI共有25個(gè)項(xiàng)目，最后得分0~100。0~30為輕度；31~60為中度；61~100為重度。結(jié)果評(píng)價(jià)

?DIZZINESSHANDICAPINVENTORYQUESTIONARE

QUESTIONANSWERP1向上看，頭昏會(huì)增加嗎？

（是

有時(shí)

否）E2由于頭昏，使你感到很灰心嗎?（是

有時(shí)

否）F3頭昏影響你參加旅行、商務(wù)活動(dòng)和娛樂嗎?（是

有時(shí)

否）P4在超市過道行走，你頭昏加重嗎？

（是

有時(shí)

否）F5由于頭昏，上、下床你感到困難嗎？

（是

有時(shí)

否）F6頭昏明顯影響你參加社交活動(dòng)嗎？

（是

有時(shí)

否）F7由于頭昏，你閱讀困難嗎？

（是

有時(shí)

否）P8體育活動(dòng)、跳舞及掃地、把餐具歸位加重頭昏嗎？（是

有時(shí)

否）E9由于頭昏，你害怕獨(dú)自離家嗎?（是

有時(shí)

否）E10由于頭昏，在別人面前你感到不自在嗎？

（是

有時(shí)

否）

P11快速頭動(dòng)加重頭昏嗎？

（是

有時(shí)

否）F12由于頭昏，你會(huì)避免到高處活動(dòng)嗎？

（是

有時(shí)

否）P13在床上翻身，你頭昏加重嗎？

（是

有時(shí)

否）F14由于頭昏，你能從事較重的家務(wù)勞動(dòng)嗎？

（是

有時(shí)

否）E15由于頭昏，你擔(dān)心別人認(rèn)為你不正常嗎？

（是

有時(shí)

否）F16由于頭昏，獨(dú)自散步有困難嗎?（是

有時(shí)

否）P17在人行道行走，頭昏加重嗎？

（是

有時(shí)

否）E18由于頭昏，你感到注意力難于集中嗎？

（是

有時(shí)

否）F19由于頭昏，你感到在黑暗中難于在房間里走動(dòng)？

（是

有時(shí)

否）E20由于頭昏，你害怕獨(dú)自在家嗎？

（是

有時(shí)

否）E21頭昏對(duì)你來說是一種殘疾嗎？

（是

有時(shí)

否）E22頭昏讓你和家人與朋友之間關(guān)系緊張嗎？

（是

有時(shí)

否）E23由于頭昏，你感到情緒低落嗎？

（是

有時(shí)

否）F24頭昏影響你在工作中和家庭所承擔(dān)的責(zé)任嗎？

（是

有時(shí)

否）P25屈身加重頭昏嗎？

（是

有時(shí)

否）P:Physical(7);F:Functional(9);E:Emotional(9).Evaluationoftheinflunenceofthevestibulardiseasesonthedailylife.回答是為4分，有時(shí)2分，否為0分。?表1治療前后DHI的變化組別BPPV（n=30）PCI（n=30）MV（n=30）YBPV（n=25）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=25）pre58.1±20.356．6±21.974.6±31.470.6±30.463.3±34.869.0±40.260.7±39.1post39.3±19.417.2±13.547.8±23.529.7±16.344.2±24.721.1±10.629.7±13.5pre-給藥前，post-給藥后。BPPV-良性位置性眩暈,MV-偏頭痛性眩暈,PCI-后循環(huán)缺血,YBPV-青少年良性陣發(fā)性眩暈結(jié)果

?表2治療前異常高刺激率ABR例數(shù)治療后變化組別BPPV（n=17）PCI（n=22）MV（n=20）YBPV（n=15）6mg12mg6mg12mg6mg12mg

6mgpre10791311915post62536312結(jié)果

?結(jié)果

對(duì)于后循環(huán)缺血性眩暈，甲磺酸倍他司汀在治療結(jié)束后能夠明顯改善癥狀，DHI得分也有明顯改善。在量效關(guān)系方面，12mg的癥狀改善情況及高刺激率ABR異常率的恢復(fù)方面均顯示出優(yōu)勢(shì)。甲磺酸倍他司汀在治療內(nèi)耳低灌注性眩暈中有明顯的量效關(guān)系。治療結(jié)束后，12mg組比6mg組頭昏的癥狀改善明顯。?特發(fā)性BPPV可能與后循環(huán)缺血有關(guān)。原發(fā)性BPPV的治療主要是進(jìn)行耳石復(fù)位。12mg劑量組，頭昏感覺明顯優(yōu)于6mg劑量組，但兩者在1月內(nèi)BPPV的復(fù)發(fā)率無差異。在DHI得分方面，12mg劑量組明顯優(yōu)于6mg劑量組。結(jié)果

?偏頭痛性眩暈應(yīng)用甲磺酸倍他司汀的作為治療藥物，頭昏的情況改善明顯，表現(xiàn)出明顯的量效關(guān)系。青少年良性陣發(fā)性眩暈?；颊叩难灪皖^暈的癥狀減輕明顯，可以作為青少年良性陣發(fā)性眩暈的治療藥物，并可在飲食等一般性干預(yù)無效后應(yīng)用。結(jié)果

?甲磺酸倍他司汀對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈、后循環(huán)缺血、偏頭痛性眩暈和青少年良性眩暈等與內(nèi)耳低灌注有關(guān)的眩暈療效較好，并有明顯的量效關(guān)系，12mg3/日方案優(yōu)于6mg3/日方案。結(jié)果

?謝謝?加強(qiáng)做責(zé)任心，責(zé)任到人，責(zé)任到位才是長(zhǎng)久的發(fā)展。8月-248月-24Friday,August16,2024人生得意須盡歡