多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理,吉林大學(xué)第二醫(yī)院案例

吉林大學(xué)第二醫(yī)院案例多重耐藥菌醫(yī)院感染

預(yù)防與控制全流程管理重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范(WS/T509-2016)——目錄01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理計劃擬定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理過程多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理成效執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》總結(jié)第二醫(yī)院1執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景機(jī)構(gòu)介紹第二醫(yī)院吉林大學(xué)第二醫(yī)院是國家衛(wèi)生計生委管理，集醫(yī)、教、研于一體的現(xiàn)代化三級甲等綜合性臨床醫(yī)學(xué)院。醫(yī)院創(chuàng)立于1936年，作為吉林省乃至東北地區(qū)疑難與急危重癥診療中心，?？铺厣黠@，學(xué)科優(yōu)勢突出，醫(yī)院現(xiàn)有51個臨床科室，10個醫(yī)技科室，23個省校級研究和診療中心，6個國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，6個省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，高精尖醫(yī)療設(shè)備四百余臺件。醫(yī)院骨科、眼科、婦產(chǎn)科、普外科以及心血管疾病診療中心率先開展多項先進(jìn)技術(shù)，在國內(nèi)外均處于同行領(lǐng)先水平。執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景機(jī)構(gòu)介紹第二醫(yī)院吉林大學(xué)第二醫(yī)院是：《吉林省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心》所在單位主任-楊云海《吉林省預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會》主任委員單位主任委員-楊云?！都质∽o(hù)理學(xué)會醫(yī)院感染控制?？品謺分魅挝瘑T單位主任委員-殷艷玲執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景基礎(chǔ)條件第二醫(yī)院吉林省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)管理系統(tǒng)吉林省醫(yī)院醫(yī)療廢物管理項目上報平臺《吉林醫(yī)院感染咨詢平臺》QQ群《感控指南針》微信公眾平臺醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)3套醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)2套網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺主持研發(fā)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺

500余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200余名醫(yī)院感染管理人員覆蓋開發(fā)執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景基礎(chǔ)條件第二醫(yī)院

吉林省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染檢查標(biāo)準(zhǔn)吉林省重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染檢查標(biāo)準(zhǔn)吉林省新生兒病室醫(yī)院感染檢查標(biāo)準(zhǔn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)胎盤、死胎及死嬰管理相關(guān)規(guī)定

吉林省醫(yī)療廢物管理專項檢查標(biāo)準(zhǔn)

吉林省口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制檢查標(biāo)準(zhǔn)主持起草全省感控規(guī)范性文件十余項

吉林省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心楊云海主任組織省內(nèi)多名專家編輯出版醫(yī)院感染專著2部做為全省衛(wèi)生行政人員，醫(yī)院感染管理專兼職人員及醫(yī)務(wù)人員的重要參考書。編寫全省感控培訓(xùn)教材，起草全省感控規(guī)范性文件依法管理、科學(xué)防控、有章可循、規(guī)范執(zhí)業(yè)執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景基礎(chǔ)條件第二醫(yī)院在醫(yī)院感染管理和科研領(lǐng)域獲得榮譽“中國醫(yī)療廢物可持續(xù)環(huán)境管理項目的子項目—醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理項目”2015年被評為“吉林省公共衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)三等獎”

“醫(yī)院消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實施情況評價”2016年被評為“吉林省公共衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)三等獎”2014年、2015年連續(xù)兩年被評為“吉林省科協(xié)優(yōu)秀專業(yè)委員會”2016年9月楊云海主任被評為“中國醫(yī)院感染管理30年杰出貢獻(xiàn)者”國家優(yōu)秀院感質(zhì)控中心“2016年工作量化考核成績優(yōu)秀”執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景基礎(chǔ)條件第二醫(yī)院2016年7月榮獲：中華護(hù)理學(xué)會第一屆全國“醫(yī)院感染防控最佳護(hù)理實踐”講課比賽兩項一等獎（內(nèi)蒙古.呼和浩特）2017年6月榮獲：中華護(hù)理學(xué)會第二屆全國“醫(yī)院感染防控最佳護(hù)理實踐”壁報比賽二等獎（青海.西寧）2016年10月榮獲：第四屆全國“醫(yī)院品管圈大賽”一等獎（四川.成都）《經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理》《氣囊壓力監(jiān)測》《降低重點管控科室醫(yī)院感染漏報率》醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中不斷取得豐碩成果《導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略》執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院01020304侵入性操作相關(guān)感染問題免疫抑制劑患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)問題

重癥監(jiān)護(hù)病房常見感染問題多重耐藥菌感染問題主要危害[2]：增加病死率延長住院時間增加醫(yī)療費用增加抗菌藥物不良反應(yīng)成為傳播源2009-2010年美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)(NHSN)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的20%[1]。國內(nèi)外調(diào)查與研究證據(jù)顯示MDRO在大型綜合醫(yī)院，尤其是ICU內(nèi)廣泛存在[2]。ICU發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的危險性比普通病房患者高5-10倍。醫(yī)院感染暴發(fā)事件中，MDRO主要來源于ICU，并有逐年增加的趨勢[3]。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學(xué)界、政府與社會的廣泛關(guān)注[2]。[1]SievertDM,Ricks,P,EdwardsJR,etal,Antumicrobial-resistantpathogensassociatedwichhealthcare-associatedinfec-tions:summaryofdatareportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseControlandPreven-tion,2009-2010[J].InfectControlHospEpidemiol,2013,34(1):-14[2]黃勛，鄧子德，倪語星等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志,2015,(1):1-9[3]楊亞紅，張浩軍，蔡玲.多種干預(yù)措施對ICU患者多重耐藥菌感染的作用[J].中國感染控制雜志,2017,16(9):881-886主題選定執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染占全院的50.55%ICU醫(yī)院感染發(fā)病率高達(dá)12.13%注：數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間段為2016年10月-2017年3月[1]賈會學(xué)，胡必杰，吳安華，等.多重耐藥菌感染干預(yù)效果多中心研究[J].中國感染控制雜志,2015,14(8):524-529[2]周靜，陶麗，張立萍，薛宏，王朝靜（西安市第四醫(yī)院）.連續(xù)4年多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及干預(yù)效果評價[J].中國消毒學(xué)雜志,2016,(4):364-366ICU是MDRO醫(yī)院感染存在的重要科室ICU患者因高齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作等因素，是醫(yī)院感染的高危人群相關(guān)研究亦顯示[1-2]：主題選定我院現(xiàn)狀不同科室醫(yī)院感染分布情況多重耐藥菌醫(yī)院感染科室分布情況執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院國家相繼出臺規(guī)范性文件、發(fā)布《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》2017年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》2016年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》2015年《中國感染控制雜志》發(fā)布《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》2011年原衛(wèi)生部印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》主題選定執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)中“多重耐藥菌感染防控”相關(guān)條款6人員管理6.1.2護(hù)理多重耐藥菌感染或定植患者時，宜分組進(jìn)行，人員相對固定。6.3患者的安置與隔離6.3.1患者的安置與隔離應(yīng)遵循以下原則：a)

應(yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置；b)

在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。6.3.2多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離；如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設(shè)醒目的標(biāo)識。7醫(yī)院感染的監(jiān)測7.2應(yīng)積極開展目標(biāo)性監(jiān)測，包括......多重耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染患者，應(yīng)采集相應(yīng)標(biāo)本做微生物檢驗和藥敏試驗。具體方法參照WS/T312的要求。10手衛(wèi)生要求11環(huán)境清潔消毒方法與要求12床單元的清潔與消毒要求主題選定相關(guān)概念多重耐藥菌[1]（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌檢出率[2]：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例，每種多重耐藥菌分別計算。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率[3]：住院患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)病頻率，每種多重耐藥菌分別計算。多重耐藥菌核心防控措施執(zhí)行率[3]：有效執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染核心防控措施的檢出例次數(shù)占同期多重耐藥菌檢出例次數(shù)的比例。[1]多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011〔5〕號）[2]醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）[3]醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實施指南（2016版）計算公式×有效執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染核心防控措施的多重耐藥菌檢出例次數(shù)同期多重耐藥菌檢出例次數(shù)100％MDRO核心防控措施執(zhí)行率×住院患者中檢出特定多重耐藥菌的例次數(shù)同期住院患者中檢出特定細(xì)菌的例次數(shù)100％MDRO檢出率×住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)同期住院患者人數(shù)100％MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率執(zhí)行《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院主題選定2多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理計劃擬定第二醫(yī)院020301有效降低重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險提高重癥監(jiān)護(hù)病房全員MDRO核心防控措施執(zhí)行力提升重癥監(jiān)護(hù)病房全員MDRO醫(yī)院感染防控意識目標(biāo)多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理計劃擬定第二醫(yī)院目標(biāo)、策略MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率↓MDRO核心防控措施執(zhí)行率↑環(huán)境物體表面污染物清除率↑抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率↑MDRO檢出率↓MDRO防控知識測試平均分↑MDRO防控知識知曉率↑多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理計劃擬定第二醫(yī)院目標(biāo)、策略引領(lǐng)多方聯(lián)動，精細(xì)強(qiáng)化組織構(gòu)架實施閉環(huán)管理，完善優(yōu)化制度流程關(guān)注意識行為，全員覆蓋教育培訓(xùn)突出綜合干預(yù)，保證落實防控措施信息手段助力，無縫協(xié)同全程監(jiān)管12345策略3多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院組織構(gòu)架臨床科室微生物實驗室后勤管理部信息管理部臨床藥學(xué)部護(hù)理部醫(yī)務(wù)部醫(yī)院感染管理部MDRO醫(yī)院感染多學(xué)科協(xié)作委員會醫(yī)院感染管理委員會設(shè)立多重耐藥菌醫(yī)院感染多學(xué)科協(xié)作委員會制定制度檢查督導(dǎo)會診溝通宣傳培訓(xùn)合理用藥指導(dǎo)信息化監(jiān)測物資保障檢測、監(jiān)測診療、消毒隔離2015年，我院將多學(xué)科合作機(jī)制（MDT）引入MDRO管理，在醫(yī)院感染管理委員會內(nèi)設(shè)立MDRO醫(yī)院感染多學(xué)科協(xié)作委員會，各部門分工合作，各司其職，并定期召開聯(lián)席會議。多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院制度流程制定全流程管理流程圖，并針對各個環(huán)節(jié)制作分解流程MDRO感染防控保潔流程圖規(guī)范MDRO管理流程，能夠顯著提高臨床醫(yī)護(hù)人員的警覺性及臨床工作效率。MDRO信息提醒流程圖MDRO病例網(wǎng)絡(luò)報告流程圖MDRO患者床旁檢查流程圖多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院組織架構(gòu)構(gòu)建ICU強(qiáng)化MDRO醫(yī)院感染管理小組（ICT）ICU強(qiáng)化MDRO醫(yī)院感染管理小組組長：主任副組長：護(hù)士長感控醫(yī)生感控護(hù)士臨床藥師保潔員小組長微生物實驗室檢驗師1.調(diào)整ICU感控小組人員結(jié)構(gòu)，組建強(qiáng)化MDRO醫(yī)院感染管理小組(ICT)。2.ICT運用精細(xì)化管理方法，明確責(zé)任分工，任務(wù)落實到人，全面負(fù)責(zé)本科室MDRO管理工作?！兑?guī)范》要求：4.1ICU應(yīng)建立由科主任、護(hù)士長與兼職感控人員等組成的醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。一、多重耐藥菌(MDRO)定義二、臨床常見MDRO三、細(xì)菌耐藥機(jī)制四、細(xì)菌的抗生素選擇性壓力五、

MDRO常見的傳播途徑六、MDRO防控口訣七、臨床醫(yī)護(hù)、保潔人員MDRO防護(hù)流程八、醫(yī)技科室為MDRO患者床旁檢查流程九、MDRO患者外出檢查流程十、MDRO感染防控保潔流程十一、常見MDRO患者的隔離措施0102手冊目錄制作MDRO防控手冊，供醫(yī)務(wù)人員隨時查詢多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院制度流程制作MDRO防控手冊多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓(xùn)制作多重耐藥菌全流程管理微視頻多輪修訂微視頻腳本、視頻采用動漫形式生動表達(dá)多重耐藥菌感染與防控措施。組織院內(nèi)相關(guān)專家經(jīng)過多輪討論修訂，確定腳本及制作細(xì)節(jié)。針對各類人員多輪次、分層次、個性化培訓(xùn)MDRO培訓(xùn)全院護(hù)士全院護(hù)理員全院醫(yī)生構(gòu)建信息化考核體系，組織全院各類人員考核測試512教育培訓(xùn)系統(tǒng)，線上學(xué)習(xí)、考核多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓(xùn)院內(nèi)培訓(xùn)線上培訓(xùn)和考試系統(tǒng)可滿足新形勢下醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)和考核提出的新需求，可使醫(yī)務(wù)人員利用碎片時間在線參加培訓(xùn)和答題，實現(xiàn)自主化培訓(xùn)與考試。多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓(xùn)開展多重耐藥菌暴發(fā)應(yīng)急演練開展個案調(diào)查、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測等分析感染源、感染途徑，及時采取有效控制措施通過醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)MDRO醫(yī)院感染聚集性病例積極實施醫(yī)療救治，控制傳染源、切斷傳播途徑邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置[1][1]《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》WS/T524-20164.4疑似醫(yī)院感染暴發(fā)處置應(yīng)遵循基本原則院內(nèi)培訓(xùn)多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓(xùn)院外培訓(xùn)12個地區(qū)345所醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200余人面對面培訓(xùn)覆蓋全省借助微信等新媒體技術(shù)，為廣大感控人員、醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)、規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)知識及信息，普及全省感控知識與教育。1234召開吉林省預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會舉辦醫(yī)院感染高級研修班感控專家到全省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查指導(dǎo)感控專家到我院醫(yī)聯(lián)體對口醫(yī)院現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)通過《吉林醫(yī)院感染咨詢平臺》QQ群實時在線答疑通過《感控指南針》微信公眾平臺發(fā)布感控資訊通過電話咨詢對全省進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)通過各種形式對吉林省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施應(yīng)用品管工具，持續(xù)改進(jìn)防控措施落實

為落實多重耐藥菌綜合防控措施，我院醫(yī)院感染管理部聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、信息管理部與ICU共同組成“滴水不漏圈”，應(yīng)用品管工具[1-3]，以“降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率”為主題，構(gòu)建多團(tuán)隊、多層次、網(wǎng)格化的監(jiān)管體系，分別制定針對性的有效措施，最終提升醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。滴水不漏圈MDRO一、開展多重耐藥菌核心防控措施執(zhí)行情況調(diào)查二、開展環(huán)境物體表面清潔消毒狀況調(diào)查三、專項治理抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率[1]周玉梅，周青山.品管圈在國內(nèi)ICU感染控制中的應(yīng)用現(xiàn)狀研究[J].中國消毒學(xué)雜志,2017,34(8):778-781[2]李晨，劉志忠，謝家興，等.PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式控制康復(fù)醫(yī)院多重耐藥菌感染的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22(12):1476-1479[3]殷珺妹，龍莉，楊亞敏，闞志超，田潔，張富玉.PDCA循環(huán)在持續(xù)改進(jìn)多重耐藥菌管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,(12):2195-2196，2205多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院一、開展多重耐藥菌核心防控措施執(zhí)行情況調(diào)查設(shè)計調(diào)查表1數(shù)據(jù)收集2發(fā)現(xiàn)問題3制定解決方案4逐項落實5經(jīng)驗管理科學(xué)管理調(diào)查目的：了解ICUMDRO防控措施執(zhí)行情況調(diào)查時間：干預(yù)前-2017年1-3月；干預(yù)后-2017年7-9月（2017年4月開始采取相應(yīng)干預(yù)措施）調(diào)查地點：ICU病房調(diào)查對象：干預(yù)前后調(diào)查時間段內(nèi)ICUMDRO患者調(diào)查用具：根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》設(shè)計調(diào)查表

分3個維度共計24個指標(biāo)調(diào)查方法：個案追蹤法現(xiàn)場調(diào)查（直接觀察+現(xiàn)場提問）防控措施調(diào)查結(jié)果：（1）MDRO核心防控措施執(zhí)行率為75.96%。（2）統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)a.接觸隔離醫(yī)囑開立、b.懸掛隔離標(biāo)識、c.轉(zhuǎn)運告知、d.清潔消毒工具專用等4項執(zhí)行率均低于60%。（3）《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中要求醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從率≥95%，重點科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率100%。本次調(diào)查中ICU未達(dá)到相應(yīng)要求。研究證實[1],e.手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中最重要的措施。多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院干預(yù)前ICUMDRO核心防控措施執(zhí)行情況[1]MitchellA,SpencerM,EdmistonCJr,Roleofhealthcareapparelandotherhealthcaretextilesinthetransmissionofathogens:areviewoftheliterature[J].JHospInfect,2015,90(4):25-292.防控措施e.手衛(wèi)生

d.清潔消毒工具專用a.接觸隔離醫(yī)囑開立

b.懸掛隔離標(biāo)識c.轉(zhuǎn)運告知

確定核心防控措施中的干預(yù)重點數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年1-3月多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院MDRO患者盡量選擇單間隔離，如條件不足進(jìn)行床旁隔離，也可將同類患者安置在同一房間。護(hù)理人員相對固定。懸掛接觸隔離標(biāo)識：在床位一覽表、病歷夾、患者床頭或病室門懸掛代表接觸隔離的藍(lán)色小手標(biāo)識。床旁隔離基于MDRO危急值管理制度和流程，醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)與檢驗系統(tǒng)、病區(qū)工作站無縫對接，系統(tǒng)一旦捕獲檢驗醫(yī)師開具M(jìn)DRO報告，能夠確保實時推送MDRO報告至病區(qū)工作站，并自動標(biāo)記藍(lán)色小手接觸隔離標(biāo)識，提示醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑。通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)警、電話溝通與手機(jī)微信群發(fā)送報告相結(jié)合的方式，使醫(yī)生作出判斷并及時進(jìn)行干預(yù)，顯著提高M(jìn)DRO干預(yù)防控措施落實的及時性，有效性。報告方式例數(shù)開立醫(yī)囑時間min電話提示5618.33±9.56網(wǎng)絡(luò)預(yù)警+電話+微信群提示639.88±4.72接觸隔離醫(yī)囑開立情況比較單間隔離病區(qū)工作站自動標(biāo)記藍(lán)色小手防控措施a.b.多種方式相結(jié)合提示醫(yī)生查看MDRO報告，提高接觸隔離醫(yī)囑開立及懸掛標(biāo)識執(zhí)行率具體措施：

干預(yù)效果：MDRO患者轉(zhuǎn)科通知單多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施MDRO患者轉(zhuǎn)運及外出檢查流程圖

進(jìn)一步細(xì)化MDRO患者轉(zhuǎn)運及外出檢查流程，規(guī)范轉(zhuǎn)運路線，制定《MDRO患者轉(zhuǎn)科通知單》。轉(zhuǎn)運前做好充分準(zhǔn)備，包括患者準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備等。電話通知接受科室相關(guān)信息，并預(yù)約合理的轉(zhuǎn)運或檢查時間；轉(zhuǎn)運時及轉(zhuǎn)運結(jié)束后，按要求實施正確的防護(hù)及處置措施。c.制作MDRO患者轉(zhuǎn)運流程圖，規(guī)范患者轉(zhuǎn)運，提高轉(zhuǎn)運告知執(zhí)行率數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年1-3月干預(yù)后——2017年7-9月干預(yù)前后轉(zhuǎn)運告知執(zhí)行率對比具體措施：

干預(yù)效果：對保潔人員進(jìn)行清潔工作使用專項培訓(xùn)。改變清潔工具顏色，藍(lán)色專用于MDRO患者。保潔人員使用藍(lán)色手套、藍(lán)色抹布、藍(lán)色拖布桿、藍(lán)色拖布頭對MDRO患者進(jìn)行清潔消毒。工具清潔消毒后，干燥保存，繼續(xù)用于MDRO患者。減少由于人為因素導(dǎo)致的MDRO傳播。對患者及家屬進(jìn)行清潔工具專用宣傳，由患者和家屬監(jiān)督保潔人員的行為，起到督促作用。

質(zhì)量控制：加強(qiáng)院科兩級監(jiān)督檢查，首先調(diào)取MDRO患者名單，查看保潔人員對其床單元進(jìn)行清潔消毒時，通過清潔工具顏色，能盡快識別清潔工具專用的依從性。

干預(yù)效果：

清潔工具專用率由47.83%上升100.00%。多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施d.通過改變清潔工具顏色、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，提高清潔工具專用依從性數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年1-3月干預(yù)后——2017年7-9月干預(yù)前后清潔工具專用率對比具體措施：

干預(yù)效果：制定《手衛(wèi)生專項工作指導(dǎo)方案（2017-2020）》各重點科室，尤其在ICU設(shè)立“手衛(wèi)士”，每周定期在科室內(nèi)開展手衛(wèi)生主題宣傳、專題培訓(xùn)，營造手衛(wèi)生文化氛圍認(rèn)知行為增加督導(dǎo)頻率，每月開展院科兩級，自查、抽查、暗訪三位一體的手衛(wèi)生檢查將手衛(wèi)生檢查結(jié)果納入績效考核，并在院內(nèi)OA網(wǎng)予以公示全院配置合格率≥80%重點部門配置合格率100%ICU手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配備表感應(yīng)洗手池洗手液速干手消毒液洗手流程圖77197開展MDRO知識及手衛(wèi)生技能競賽時間：2017年6月20-30日主題：遏制耐藥傳播，安全在我手中理念：傳遞感控文化，凝聚醫(yī)院力量目的：考察和鞏固感控理論知識，鍛煉和提升現(xiàn)場應(yīng)變能力形式：分初賽和決賽兩個環(huán)節(jié)全院63個科室189名選手組隊參賽質(zhì)量控制手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施e.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提高手衛(wèi)生自覺性、主動性和依從率、正確率多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院二、開展ICU環(huán)境物體表面清潔消毒狀況調(diào)查防控措施調(diào)查目的：了解ICU環(huán)境物體表面清潔消毒狀況調(diào)查時間:干預(yù)前-2017年2-3月；干預(yù)后-2017年8-9月調(diào)查地點：ICU病房調(diào)查方法：采用熒光標(biāo)記法，由感控專職人員使用熒光筆，在清潔消毒前對ICU高頻接觸的表面進(jìn)行標(biāo)記。清潔消毒后，利用紫外線燈跟蹤調(diào)查，記錄環(huán)境物體表面污染物清除情況。熒光標(biāo)記法是客觀評價環(huán)境物體表面清潔質(zhì)量與教育干預(yù)的定量考核技術(shù)?！镰h(huán)境與物體表面污染物清除例次數(shù)同期環(huán)境與物體表面污染物應(yīng)清除例次數(shù)100％環(huán)境物體表面污染物清除率計算公式干預(yù)前環(huán)境物體表面污染物清除率（熒光標(biāo)記法）數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年2-3月多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院通過改進(jìn)清潔消毒防控措施及質(zhì)量控制檢查，提高環(huán)境物體表面污染物清除率防控措施具體措施：1.制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和建立清潔消毒登記本，并督促嚴(yán)格執(zhí)行。2.改良清潔消毒方法，采用消毒濕巾進(jìn)行環(huán)境物表清潔消毒。改良后價值：3.制定清潔消毒演練模板，實行現(xiàn)場演練。4.關(guān)注高頻接觸物體表面，對于MDRO患者增加清潔消毒頻次。質(zhì)量控制：每月采用目測法和熒光標(biāo)記法開展院科兩級清潔消毒質(zhì)量檢查。干預(yù)效果：2017年8-9月再次調(diào)查，環(huán)境物體表面污染物清除率由2-3月的73.41%上升至90.17%。提高清潔消毒依從性縮短清潔消毒時間環(huán)境物體表面污染物清除率對比干預(yù)前后環(huán)境物體各個表面污染物清除率對比數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年2-3月；干預(yù)后——2017年8-9月多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施研究顯示[1]，通過專項整治活動,可切實提升微生物標(biāo)本送檢率。我院連續(xù)幾年采取績效量化考核方式，抗菌藥物治療前微生物標(biāo)本送檢率有明顯提升。2012年起，醫(yī)院將其納入績效考核管理指標(biāo)體系，系統(tǒng)自動統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每月OA網(wǎng)公示。ICU作為重點科室，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，規(guī)范預(yù)防用藥，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，盡早查明感染源，實施目標(biāo)性治療。具體指標(biāo)要求如下[2]：總送檢率≥70%限制使用級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率≥55%特殊使用級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率≥85%［1］楊婧，楊蕾，劉姍，等.選擇式目標(biāo)管理提高臨床微生物標(biāo)本送檢率[J]中國感染控制雜志,2015,14(5):342-349.［2］國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號）三、專項治理抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率比較干預(yù)效果：特殊使用級抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率上升尤為顯著，提高12.76%。臨床科室可隨時登錄醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，查詢本科室抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢明細(xì)×使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗標(biāo)本送檢病例數(shù)同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)100％抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率計算公式數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年1-3月干預(yù)后——2017年7-9月具體措施：改善后：A.針對ICU實施MDRO主動監(jiān)測、目標(biāo)監(jiān)測和暴發(fā)監(jiān)測三級防控策略。B.對疑似感染或定植病例及時送檢病原學(xué)標(biāo)本，力爭有樣必采。C.預(yù)警系統(tǒng)全程監(jiān)控住院患者，實時推送疑似感染預(yù)警提示至病區(qū)醫(yī)生站，提醒醫(yī)生關(guān)注感染相關(guān)客觀指標(biāo)。D.系統(tǒng)可實時自動統(tǒng)計每日各病區(qū)MDRO檢出情況，供院科兩級查詢使用。多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院全程監(jiān)管主動監(jiān)測暴發(fā)監(jiān)測目標(biāo)監(jiān)測（1）入科前無感染，不攜帶MDRO（2）來自本院非MDRO高?？剖遥?）入科后證實無MDRO定植或雖有定植但在治療過程中已清除（1）同一類型MDRO2例即應(yīng)提高警惕，預(yù)見是否有流行趨勢，查找原因，及時有針對性的督促臨床做好預(yù)防控制（2）懷疑暴發(fā)或疑似暴發(fā)，應(yīng)立即核實，根據(jù)核實情況啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置預(yù)案”（1）入科前已證實MDRO感染或定植患者（2）來自MDRO高?？剖遥?）有皮膚或黏膜破損，如氣管切開、氣管插管、深靜脈置管或留置導(dǎo)尿管患者一、應(yīng)用信息化醫(yī)院感染控制管理模式，采取分級防控策略改善前：（1）病區(qū)醫(yī)生站不能夠直接顯示MDRO預(yù)警，有些醫(yī)生不能及時查看檢驗報告，導(dǎo)致干預(yù)不及時。（2）病區(qū)醫(yī)生站未與醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)集成。（3）微生物實驗室僅在檢驗報告中標(biāo)記MDRO名稱及電話溝通，提示方式單一，有時因工作繁忙，不能第一時間提示臨床科室。五早——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早預(yù)防多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院全程監(jiān)管科室ICT院感科MDTICT應(yīng)用《MDRO防控措施執(zhí)行情況評價表》提示逐項防控措施自查并督促落實。感控專職人員根據(jù)MDRO統(tǒng)計報表，應(yīng)用教學(xué)式督查方法逐一病例現(xiàn)場質(zhì)控檢查，做中有學(xué)，學(xué)中夯實。每月一天，多學(xué)科協(xié)作組采用個案追蹤法現(xiàn)場實地考核醫(yī)生、護(hù)士、保潔員落實MDRO防控措施情況，存在問題及時溝通反饋，并以書面形式下發(fā)整改通知，追蹤整改結(jié)果。環(huán)環(huán)相扣運轉(zhuǎn)有序院感科MDRO現(xiàn)場質(zhì)控記錄臨床科室查看提示信息MDT現(xiàn)場個案追蹤檢查督導(dǎo)二、院科協(xié)同交叉現(xiàn)場檢查多重耐藥菌預(yù)防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院全程監(jiān)管A.根據(jù)MDRO質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對科室進(jìn)行月考核，與績效掛鉤。B.微生物實驗室每季度發(fā)布全院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果及預(yù)警信息。C.MDRO多學(xué)科協(xié)作委員會每季度召開聯(lián)席會議，特殊情況隨時召開，院科兩級對MDRO感染情況進(jìn)行總結(jié)分析，召開溝通反饋會議，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。三、合理應(yīng)用數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量4多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標(biāo)完成情況目標(biāo)1.有效降低重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險

ICUMDRO檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率均明顯降低ICUMDRO檢出及醫(yī)院感染情況趨勢圖干預(yù)前后ICUMDRO檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年1-3月；干預(yù)后——2017年7-9月重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標(biāo)完成情況目標(biāo)2.提高重癥監(jiān)護(hù)病房全員MDRO核心防控措施執(zhí)行力數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年1-3月；干預(yù)后——2017年7-9月干預(yù)前后MDRO核心防控措施執(zhí)行率多重耐藥菌醫(yī)院感染核心防控措施執(zhí)行率總體提高19.68%。干預(yù)后各項防控措施執(zhí)行率較干預(yù)前均有不同程度的提高。接觸隔離醫(yī)囑開立、懸掛隔離標(biāo)識、轉(zhuǎn)運告知、清潔消毒工具專用等提高20%以上。手衛(wèi)生依從率與正確率亦有顯著提高。與此同時，MDRO檢出率及發(fā)病率均明顯降低，說明各項防控措施的落實能有效控制MDRO的產(chǎn)生與傳播。重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標(biāo)完成情況目標(biāo)3.提升重癥監(jiān)護(hù)病房全員MDRO醫(yī)院感染防控意識010302MDRO防控知識知曉率在醫(yī)院感染管理部現(xiàn)場質(zhì)控、多學(xué)科協(xié)作委員會聯(lián)合督查中，隨機(jī)提問醫(yī)務(wù)人員及保潔員MDRO防控知識，相關(guān)知識知曉程度明顯提高。干預(yù)前后ICU工作人員MDRO防控知識知曉情況比較數(shù)據(jù)來源：干預(yù)前——2017年1-3月干預(yù)后——2017年7-9月

MDRO防控知識測試平均分全院各科室院感質(zhì)控小組成員支持和配合開展知識測試，共收集試卷1768份，全院平均分80.16分。62名ICU醫(yī)務(wù)人員全部參加本次測試，參試率100%，64.52%的參試人員答題時間小于15分鐘，平均成績?yōu)?5.05分，高于全院的平均分。MDRO防控知識測試結(jié)果分布圖重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標(biāo)完成情況目標(biāo)3.提升重癥監(jiān)護(hù)病房全員MDRO醫(yī)院感染防控意識81分以上占53.79%71-80分占30.15%70分以下占16.0