妊娠合并心臟病經(jīng)典課件

妊娠合并心臟病(Pregnancycomplicatedheartdisease)2024/8/151、妊娠合并心臟病是產(chǎn)科中嚴(yán)重合并癥，我國發(fā)生率為1.06%,死亡率為0.73%,為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，居第二位,居非直接產(chǎn)科死因首位。2、孕婦主要死亡原因為心衰和感染。3、加強(qiáng)孕期保健可降低心衰發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率。一

總述

概述2024/8/15先心病占35%-50%居首位風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病心肌炎各種心律失常貧血性心臟病一

總述

概述2024/8/15一

總述正常心臟的血流示意圖2024/8/15先天性心臟病一

總述

概述左→右分流性先心病

房間隔缺損室間隔缺損

動脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄

馬方綜合征法洛四聯(lián)癥右→左分流性先心病右→左分流性先心病艾森曼格綜合癥艾森曼格綜合癥2024/8/15房間隔缺損右向左分流下腔靜脈血右心房擴(kuò)大右心室增大肺血流量增加充血肺小動脈痙攣增厚艾森曼格綜合征肺靜脈左心房左心室血量減少體循環(huán)供血不足消瘦乏力心悸氣短房間隔缺損血液循環(huán)示意圖一

總述

概述2024/8/15肺循環(huán)阻力右向左分流艾森曼格綜合征持久性青紫肺血流量肺充血肺小動脈痙攣肺小動脈增厚左心室肥大右心室增大肺循環(huán)左房擴(kuò)大梗阻性型肺高壓動力型肺高壓體循環(huán)供血不足消瘦、乏力、心悸、氣短室間隔缺損血液循環(huán)示意圖室間隔缺損一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述室間隔缺損面積≤1.25cm2既往無心衰、無其他并發(fā)癥者很少發(fā)生心衰室間隔缺損較大——宜在孕前手術(shù)矯治室間隔缺損2024/8/15動脈導(dǎo)管未閉右心室血流肺動脈肺血流量動脈導(dǎo)管未閉血液循環(huán)示意圖一

總述

概述主動脈體循環(huán)供血舒張壓脈壓肺動脈高壓艾森曼格綜合征差異性紫紺右心室肥大左房左室擴(kuò)大一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述未閉動脈導(dǎo)管口徑較小、肺動脈壓正常者——妊娠期無癥狀，可繼續(xù)至妊娠足月。較大分流的動脈導(dǎo)管未閉，已有肺動脈高壓或有右向左分流者——建議不宜妊娠。動脈導(dǎo)管未閉2024/8/15法洛四聯(lián)癥一

總述

概述

主動脈（血流量增加、擴(kuò)張）右心室肥厚肺動脈狹窄肺血流量減少右心室肥大混合血進(jìn)入循環(huán)左心室（青紫、發(fā)育落后、乏力、蹲踞、陳發(fā)性暈厥）

分流室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨、右心室肥厚2024/8/15一

總述

概述右向左分流型先心病患者在妊娠期孕婦和胎兒的死亡率可高達(dá)30~50%，此類心臟病婦女不宜妊娠。右向左分流型心臟病2024/8/15一

總述

概述無分流型先天性心臟病

肺動脈口狹窄輕度可妊娠、分娩重度不宜妊娠

主動脈口縮窄常伴有其他心血管畸形，預(yù)后差，死亡率3.5~9%

馬方綜合征妊娠時死亡率4~50%，應(yīng)勸其避孕2024/8/15風(fēng)濕性心臟病1、二尖瓣狹窄(MS)一

總述

概述妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑血流受阻左房左室肺血管阻力↑，造成急性肺水腫2024/8/15風(fēng)濕性心臟病2、二尖瓣關(guān)閉不全(MI)妊娠期外周阻力下降二尖瓣反流程度減輕單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述風(fēng)濕性心臟病3、主動脈瓣狹窄(AVS)重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心功能衰竭4、主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)重型AI可發(fā)生左心衰，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎主動脈瓣關(guān)閉不全2024/8/15妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全身衰竭；心肌供血不足、心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型血液粘度↑，加重供血不足或合并重度貧血出現(xiàn)心衰；易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除后多能恢復(fù)。一

總述

概述2024/8/15圍產(chǎn)期心肌病既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌??；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。一

總述

概述2024/8/15一

總述

概述心肌炎可發(fā)生于妊娠任何階段，病因主要是病毒感染；常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽之后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難；與發(fā)熱不平行的心動過速、心臟擴(kuò)大、ST段及T波異常改變和各種心律失常；白細(xì)胞增高，C-反應(yīng)蛋白增加，發(fā)病3周后血清抗體都增高4倍病情控制良好者，可在密切監(jiān)護(hù)下妊娠。2024/8/15分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響產(chǎn)褥期1、血容量↑30~45%（孕6周—產(chǎn)后6周）2、心排出量↑30~50%3、心率↑（增加10次/分）4、心肌耗氧量↑5、心臟位置的改變（向左向上移位）6、大血管輕度扭曲，心臟容量↑7、心肌輕度肥大，心臟雜音妊娠期心血管系統(tǒng)的變化2024/8/15第一產(chǎn)程對心臟的影響每次宮縮回心血量250~500ml心排出量24%分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮收縮周圍阻力血壓中心靜脈壓2024/8/15第二產(chǎn)程對心臟的影響腹壁肌、骨髂肌收縮

內(nèi)臟血液肺循環(huán)阻力增高右向左分流腹壓分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮收縮屏氣周圍阻力血壓2024/8/15回心血液減少回心血液增加第三產(chǎn)程對心臟的影響心衰內(nèi)臟瘀血分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響產(chǎn)褥期子宮血竇的血腹壓驟減胎盤循環(huán)停止2024/8/15產(chǎn)褥期分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響產(chǎn)褥期血液大量進(jìn)入體循環(huán)體循環(huán)負(fù)荷心臟負(fù)擔(dān)

子宮復(fù)舊

組織間液2024/8/15心臟病孕婦發(fā)生心衰最危險的三個時期：1、妊娠32～34周及以后2、分娩期:心臟負(fù)擔(dān)最重的時期3、產(chǎn)褥期:產(chǎn)后3天內(nèi)分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響產(chǎn)褥期2024/8/15妊娠期心臟病常見并發(fā)癥1、心力衰竭2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎3、缺氧和發(fā)紺4、靜脈栓塞和肺栓塞分娩期二

妊娠期

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響產(chǎn)褥期2024/8/15

1、心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育2~3倍

2、心功能良好者，剖宮產(chǎn)機(jī)率高

3、心臟病藥物對胎兒的潛在毒性4、遺傳致胎兒先天性心臟病5倍三

妊娠合并心臟病對胎兒的影響2024/8/15病史

心衰病史

風(fēng)濕熱病史2確診器質(zhì)性心臟病31體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷

勞力性呼吸困難1

夜間端坐呼吸、咯血2

胸悶、胸痛3癥狀妊娠合并心臟病及心衰的診斷同非孕期2024/8/151、舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(SM)；2、嚴(yán)重心律失常，心房顫動、撲動，ⅢoAVB、舒張期奔馬律(DG)；3、X-ray：心界擴(kuò)大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG(超聲心動圖)：左心室射血分?jǐn)?shù)，心臟大小，各部比例變化瓣膜及血管變化體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷體征、輔助檢查2024/8/15體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷體征、輔助檢查6、運動試驗：6分鐘步行距離<150米—重度心力衰竭；150~450米為中度心力衰竭>450米為輕度心力衰竭7、NT-proBNP<300pg/ml，

BNP<100pg/ml——排除急性心衰NT-proBNP>5000pg/ml—短期死亡風(fēng)險較高NT-proBNP>1000pg/ml—長期死亡風(fēng)險較高2024/8/15心功能代償分級（NYHA分級）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進(jìn)行任何活動體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷2024/8/15心功能代償分級（NYHA分級）根據(jù)客觀檢查分A～D級（通過心電圖、負(fù)荷試驗、X線、超聲心動圖等）A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病患者D級：屬重度心血管病患者妊娠合并心臟病的心功能分級同非孕期，其與決定可否妊娠、分娩時機(jī)、分娩方式及判斷預(yù)后有關(guān)。體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷2024/8/15

早期心衰診斷

1、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促2、休息時心率＞110次/分，呼吸＞20次/分3、夜間陣發(fā)性呼吸困難

4、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失體征、輔助檢查四

病史、癥狀

診斷2024/8/151、妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機(jī)2、可否妊娠的依據(jù)3、妊娠各期處理4、分娩方式5、心臟手術(shù)問題分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期

處理流程

2024/8/15

處理原則

1、減輕心臟負(fù)擔(dān)2、預(yù)防心衰3、治療并發(fā)癥分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期

判斷心臟病患者對妊娠的耐受能力:評估的推薦時間—首選：孕前—次選：孕早期—無法控制，隨時就診隨時評估評估的目的：提前干預(yù)，降低風(fēng)險的機(jī)會2024/8/15

判斷心臟病患者對妊娠的耐受能力:

能耐受妊娠1、心臟病變較輕2、心功能Ⅰ-Ⅱ級3、無心衰及其它并發(fā)癥，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療估計能承受妊娠和分娩的負(fù)擔(dān)分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15

1、心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上2、既往有心衰史3、有中、重度肺動脈高壓4、有癥狀的心律失常和心肌梗死5、短暫性腦缺血發(fā)作6、肺水腫分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期不宜妊娠或盡早終止妊娠者

2024/8/15

7.左室射血分?jǐn)?shù)小于40%、二尖瓣面積<2cm2、主動脈瓣面積<1.5cm2、左室輸出峰壓斜率>30mmHg8.右向左分流先心病9.活動風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、聯(lián)合瓣膜病10.急性心肌炎11.圍生期心臟病遺留心臟擴(kuò)大12.年齡35以上，心臟病病程長分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期不宜妊娠或盡早終止妊娠者

2024/8/151、妊娠12周以前——人工流產(chǎn)2、妊娠12周以上——不宜引產(chǎn)3、已發(fā)生心衰須在心衰控制后再終止妊娠4、頑固性心衰為減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期治療性終止妊娠

2024/8/15妊娠期處理1、定期產(chǎn)前檢查2、心衰的早期預(yù)防-充分休息-高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重-早檢查勤檢查提前入院-控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防妊娠期高血壓-早期心衰者藥物治療3、心衰的治療分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/151、出現(xiàn)任何合并癥時2、出現(xiàn)早期心衰3、出現(xiàn)心衰4、孕期經(jīng)過順利在妊娠36-38周前住院分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期住院治療的指征

2024/8/15

分娩方式的選擇陰道分娩剖宮產(chǎn)陰道分娩指征：⒈心功能ⅠⅡ級；⒉宮頸條件好⒊胎兒不大；⒋胎位正常

剖宮產(chǎn)指征：

⒈心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上（心衰控制后剖宮產(chǎn)，頑固性心衰邊控制心衰邊剖宮產(chǎn)）⒉產(chǎn)道條件不好；⒊胎兒大；4.產(chǎn)科指征

分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15第一產(chǎn)程1、半臥位2、面罩吸氧3、鎮(zhèn)靜4、注意BP、R、P、心律等一般情況5、早期心衰診斷處理:西地蘭0.4mg+5%G.S20mliv慢速（根據(jù)情況）；6、產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期2024/8/15第二產(chǎn)程1、防止用力、屏氣、加腹壓2、縮短產(chǎn)程，宮口開全助產(chǎn)第三產(chǎn)程

1、壓沙袋2、防止產(chǎn)后出血3、慎用子宮收縮劑，禁用麥角4、注意輸液速度和量5、新生兒處理分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期2024/8/151、產(chǎn)后1-3日，避免勞累防心衰2、預(yù)防性應(yīng)用抗菌素一周左右,無感染停藥3、鎮(zhèn)靜4、心功能Ⅲ級以上者退乳5、不宜妊娠者產(chǎn)后1周絕育術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)中輸卵管結(jié)扎6、留院觀察2周7、心臟病手術(shù)問題分娩期五

妊娠前

處理處理原則妊娠期產(chǎn)褥期

產(chǎn)褥期的處理2024/8/15

體查：囗唇、指甲輕度紫紺，