3-1 液體復蘇與肺水腫-休克治療的困惑

1/13-1液體復蘇與肺水腫_休克治療的困惑3-1液體復蘇與肺水腫_休克治療的困惑304中華普通外科學文獻（電子版）2010年8月第4卷第4期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），August2010，Vol4，No.4專家論壇液體復蘇與肺水腫休克治療的困惑楊毅邱海波休克是外科患者常見的臨床綜合征，早期積極干預治療有利于改善患者預后。

有效循環(huán)血量減少是休克的核心病理生理過程，恢復有效循環(huán)血量是治療休克的首要任務，液體復蘇在休克治療中具有重要作用。

但創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細血管通透性明顯增加，液體復蘇在恢復有效循環(huán)血量、改善是外科患者由于手術、器官灌注的同時，也可能導致組織水腫。

臨床上經常遇到這樣的休克患者，經過積極液體復蘇后循環(huán)維持，但外科休克的液體復蘇是一把雙刃劍，也患者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴重時導致多器官功能衰竭。

因此，是困惑臨床醫(yī)生的難題。

臨床醫(yī)生必須在液體復蘇維持有效循環(huán)血量的同時避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。

一、早期充分液體復蘇在休克治療中的重要地位充分液體復蘇是逆轉休克患者有效循環(huán)血量不足，防治多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要和必要手段[1]。

液體復蘇的初期目標是保證足夠的組織灌注，一旦臨床診斷休克，應盡快積極液體復蘇。

在感染性休以早期充分液體復蘇為基本手克患者早期目標導向性治療（earlygoal-directedtherapy,EGDT）的研究中，段，如能在嚴重感染發(fā)生6h內實現(xiàn)復蘇目標，其28d病死率降低約16%，60d病死率降低約13%[2]。

這一研究確定了感染性休克早期充分液體復蘇的重要作用，同時也為早期液體復蘇提出了具體的目標，成為國際休克治療指南的重要組成部分。

通過積極液體復蘇，力爭休克患者6h內達到復蘇目標，包括維持：

CVP8～12mmHg；1尿量＞0.5mlkg-h-1；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞平均動脈壓＞65mmHg；70%。

若液體復蘇后CVP達8～2mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞壓積或輸注多巴酚丁胺。

此后，以EGDT為核心的感染的集束化治療策略（sepsisbundle）的實達到30%以上，施被證實能夠顯著降低嚴重感染和感染性休克患者病死率[3]。

液體復蘇在休克治療中強調要早期。

對于嚴重感染和感染性休克患者，在6h內完成復蘇集束化治療能而是在急明顯降低病死率，改善患者預后。

但是患者發(fā)生嚴重感染和感染性休克的第一地點往往不在ICU，診室或普通病房，只有將EGDT等早期集束化治療措施落實在第一地點，才有可能提高復蘇的效率。

因此，重視休克的早期積極液體復蘇具有重要的臨床意義。

二、休克患者發(fā)生肺水腫的機制及液體復蘇面臨的挑戰(zhàn)早期液體復蘇在休克治療中具有重要臨床意義，但外科休克患者往往存在微血管壁通透性增加、血漿膠即使靜水壓不高的情況下也容易出體滲透壓下降等情況，易導致血管內外液體交換失衡而發(fā)生組織水腫[4]，現(xiàn)肺水腫。

又由于休克患者有效循環(huán)血量不足必須盡早實施液體復蘇，大量的液體正平衡可能導致毛細血管休克患者自身存在肺水腫的高危因靜水壓升高，從而加重組織水腫，嚴重時發(fā)生肺水腫和呼吸衰竭。

因此，素，積極液體復蘇可能加重肺水腫，兩者之間存在矛盾，使休克患者液體復蘇面臨兩難的困境。

1.休克患者液體復蘇易發(fā)肺水腫的機制：

血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。

休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等。

缺氧和酸中毒也是導致休克微血管內液體易進入組織間隙導致肺水腫，特別是在積極液血管壁通透性增高的原因。

微血管通透性增高時，體復蘇毛細血管流體靜壓可能增高的情況下。

血管內液體進入組織間隙可導致有效循環(huán)血量進一步下降，加重休克。

毛細血管靜水壓增高是休克患者易發(fā)生肺水腫的機制之一。

休克時心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。

同時，休克早期液體復蘇可使心臟前負荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細血管流體靜水壓也相應隨之升高，導致肺水腫加重[4]。

血漿膠體滲透壓降低也參與了休克患者肺水腫的發(fā)生。

外科休克患者往往存在蛋白攝入不足或吸收不DOI：

10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.04.003作者單位：

210009南京，東南大學附屬中大醫(yī)院ICU中華普通外科學文獻（電子版）2010年8月第4卷第4期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），August2010，Vol4，No.4305良、蛋白質合成障礙；應激的高代謝狀態(tài)下蛋白質分解加速，導致負氮平衡和低蛋白血癥，引起血漿膠體滲膠體滲透壓下降可加重透壓相應下降。

而膠體滲透壓是決定毛細血管滲出和肺水腫嚴重程度的重要因素，肺水腫。

在休克液體復蘇時，短時間內輸注大量晶體液可導致血漿膠體滲透壓進一步降低，加重肺水腫。

因此，休克液體復蘇時應結合患者情況選擇復蘇液體的種類，避免肺水腫惡化。

2.休克患者液體復蘇面臨的挑戰(zhàn)：

如何權衡充分液體復蘇和肺水腫兩者的利弊關系意義重大，有時臨床評估非常困難。

液體復蘇改善組織灌注的首要途徑是增加心輸出量（CO），由Frank-Starling定律得知，只右兩心室均處于心功能曲線陡峭的升支部分時，患者對容量的反應性好，液體復蘇增加前負荷才可有當左、能導致心輸出量增加，提高氧輸送。

而只要有一心室處于心功能曲線的平臺段，患者對容量的反應性差，即使增加心臟前負荷，也難以進一步增加CO，液體復蘇反而可能帶來肺水腫等容量過負荷的危害。

EGDT雖然提出了具體的中心靜脈壓（CVP）值作為復蘇目標，但以CVP這一壓力指標來反映心臟的前負荷存在很大的局限性[6,7]，特別是在休克可能存在心臟順應性異常的情況下。

其他常用的反映壓力負荷指標（如肺動脈嵌頓壓）同樣受到心率、心室順應性、肺靜脈壓、胸腔內壓等影響，也被證實不能用來預測和判斷容量反應性[7,8]。

有學者提出直接采用容積指標（如RVEDVI、GEDVI、ITBVI等）預測和判斷容量反應性，但結果也令人失望[9]。

液體復蘇的臨床治療目標點是患者不再能從擴容中獲益。

雖然臨床上可根據(jù)容量負荷試驗或直腿抬高試驗等簡便的方法幫助我們判斷患者是否能從繼續(xù)擴容中獲益，也可以通過心率、血壓、尿量、混合靜脈血準確地反映真正的局部組氧飽和度及乳酸等常用臨床指標對容量復蘇進行評估，但這些指標仍難以及時、織灌注情況。

因此，在液體復蘇的同時應評估患者對容量的反應性和耐受性，在充分復蘇的同時避免容量過負荷和肺水腫的發(fā)生。

三、液體復蘇治療的策略休克不同時期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。

休克早期炎癥反應激活，大量炎癥介質釋放導致血管擴張、血容量不足、心肌抑制、代謝需求增加及組織氧利用障礙。

此時機體容量狀態(tài)處于退潮期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴重不足；大量液體進入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復蘇恢復有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。

如果病情能夠好轉，機體代償性抗炎反應與炎癥反應處于相對平衡狀態(tài)，血管張力相對恢復，心輸出量增加，組織灌注恢復正常，機體容量狀態(tài)處于漲潮期，此時不再需要大量的液休克患者早期充分的液體復蘇與體復蘇，反而需要利尿以排出過多的容量，減輕第三間隙水腫。

研究顯示，晚期限制性液體復蘇策略對患者預后均有重要的影響[10,11]。

1.早期充分液體復蘇策略：

休克早期應實施充分的液體復蘇，改善有效循環(huán)血量不足和提高組織灌注。

液體復蘇之前需評估患者的容量狀態(tài)和容量反應性，提高液體復蘇有效性，減少其盲目性，降低容量過負荷在液體復蘇的過程中必需密切監(jiān)測患者的組織灌注狀況及對容量的耐受情況，在肺及肺水腫的風險。

其次，水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。

液體復蘇并非改善組織灌注的唯一方法。

在充分液體復蘇的前提下如患者平均動脈壓仍小于65mmHg時，可考慮合并應用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）以提高和保持組織器官的灌注，改善組織缺血。

對于合并心肌抑制或既往存在心功能不全的患者可選擇或加用有正性肌力作用的血管活性藥物，改善心臟功能，增加心輸出量，改善組織灌注。

若患者存在心臟舒張功能障礙，心室順應性下降，在積極治療原發(fā)病的基礎上，可適當使用硝酸酯類藥物改善心肌順應性。

對于合并急性肺損傷的休克患者，如存在低蛋白血癥，大量的晶體液復蘇可能導致肺水腫和氧合障礙加重，使液體復蘇受到限制，可考慮應用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺水腫。

2.晚期限制性液體復蘇策略：

晚期限制性液體管理策略對于休克的預后同樣重要。

但并非所有休克患者均有條件實施限制性液體管理。

限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉，組織灌注恢復。

此時，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應轉變?yōu)橄拗菩?，促進超負荷容量的排出。

治療后期液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關。

Wiedemann等[11]的研究顯示，盡管限制性液體但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU住院時間。

但對于休克無法管理并不能降低ARDS患者的病死率，逆轉的患者，其組織灌注尚無法保證，根本不具備限制性液體管理的條件，其最終的結局可能走向死亡。

四、休克復蘇的液體類型選擇目前可供臨床復蘇的液體包括晶體液和膠體液，兩者孰優(yōu)孰劣近幾十年來一直有爭議。

晶體液的優(yōu)點很多，缺點是很難停留在血管腔內。

臨床上為了達到休克復蘇目標而輸注大量的晶體液，使得膠體滲透壓下306中華普通外科學文獻（電子版）2010年8月第4卷第4期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），August2010，Vol4，No.4降，大量液體滲出到第三間隙，有效循環(huán)血量進一步減少。

大量晶體液既不能有效維持循環(huán)，反而可能加重組織水腫，導致器官功能惡化。

人工膠體液常常用于休克的液體復蘇。

與晶體液比較，膠體液在血管內存留的時間較長，能有效提高膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血量，休克復蘇時所需液體的絕對量較少，且膠體滲透壓升高能促進液體從血管外對于合并ARDS的休克患者，無論應用何種液體復轉移至血管內，可減輕肺水腫[12-14]。

當然也有學者認為，蘇，其肺滲漏指數(shù)、肺水腫、肺損傷評分無明顯差異[15]。

因此，目前沒有明確證據(jù)表明膠體液明顯優(yōu)于晶體液。

人血白蛋白是一種膠體液，并不常規(guī)用于休克復蘇。

最近的RCT研究結果顯示，應用白蛋白進行液體復蘇，在改善生存率、臟器功能保護、機械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水組無明顯差異[16]。

但由于膠體滲透壓是決定毛細血管滲出和肺水腫嚴重程度的重要因素，低蛋白血癥是嚴重感染和休克患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導致肺損傷進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率增加。

因此，對低蛋白血癥的患者補充白蛋白或人工膠體很有必要，以提高膠體滲透壓。

在維持循環(huán)的同時，減輕肺水腫。

總之，液體復蘇是休克治療的首要任務，但是必須充分認識到液體復蘇可能加重肺水腫。

臨床醫(yī)生應該根據(jù)休克不同時期的病理生理特征實施不同的液體管理策略，根據(jù)患者的具體情況選擇合適液體，盡可能在維持有效循環(huán)與避免肺水腫之間尋求的平衡點。

參12345吳在德.外科學.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:44-45.RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377.GaoF,MelodyT,DanielsDF,etal.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CritCare,2005,9(6):R764-770.ArthurCG,ArthurWL.Effectofelevatedleftatrialpressureanddecreasedplasmaproteinconcentrationonthedevelopmentofpulmonaryedema.CircRes,1959,7(4):649-657.RackowEC,FeinIA,SiegelJ.Therelationshipofthecolloidosmotic-pulmonaryarterywedgepressuregradienttopulmonaryedemaandmortalityincriticallyillpatients.Chest,1982,82(4):433-437.6MonnetX,TeboulJL.Invasivemeasuresofleftventricularpreload.CurrOpinCritCare,2006,12(3):235-240.7MichardF,TeboulJL.PredictingfluidresponsivenessinICUpatients.Acriticalanalysisoftheevidence.Chest,2002,121(6):2000-2008.8910111213141516KumarA,AnelR,BunnellE,etal.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed,2004,32(3):691-699.TousignantCP,WalshF,MazerCD.Theuseoftransesophagealechocardiographyforpreloadassessmentincriticallyillpatients.AnesthAnalg,2000,90(2):351-355.MurphyCV,SchrammGE,DohertyJA,etal.Theimportanceoffluidmanagementinacutelunginjurysecondarytosepticshock.Chest,2009,136(1):102-109.WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,etal.Comparisonoftwofluid-managementstrategiesinacutelunginjury.NEnglJMed,2006,354(24):2564-2575.FinferS,BellomoR,McEvoyS,etal.Effectofbaselineserumalbuminconcentrationonoutcomeofresuscitationwithalbuminorsalineinpatientsinintensivecareunits:Analysisofdatafromthesalineversusalbuminfluidevaluation(SAFE)study.BMJ,2006,333(7577):1029