β受體阻劑在心血管疾病中的臨床應(yīng)用課件

B阻劑的臨床應(yīng)用β受體阻劑在心血管疾病中的臨床應(yīng)用—B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑β阻滯劑的藥理學(xué)β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用β阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用

B阻劑的臨床應(yīng)用組織受體作用組織受體作用竇房結(jié)β1和β2加快心率子宮β2松弛房室結(jié)β1和β2加快傳導(dǎo)脂肪β1分解心房β1和β2增強(qiáng)收縮支氣管β2擴(kuò)張心室β1和β2增強(qiáng)收縮、傳導(dǎo)和心室起搏點(diǎn)自律性腎β1分泌腎素動(dòng)脈β2血管擴(kuò)張膽囊和膽管β2松弛靜脈β2血管擴(kuò)張膀胱逼尿肌β2松弛骨骼肌β2血管擴(kuò)張、收縮力增強(qiáng)，糖原分解，K攝取胰（β細(xì)胞）β2胰島素/胰高血糖素分泌肝β2糖原分解，糖異生胃腸道β2松弛甲狀腺β2T4向T3轉(zhuǎn)變神經(jīng)末梢β2促進(jìn)去甲腎上腺素分泌甲狀旁腺β1和β2甲狀旁腺素分泌β1和β2受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用B阻劑的臨床應(yīng)用器官優(yōu)勢(shì)受體生理作用心肌

1>

2正性變力、變時(shí)、變傳導(dǎo)血管平滑肌

1、2血管收縮

2血管舒張冠狀血管

2血管舒張心臟和血管腎上腺素能受體分布及藥理作用β1受體還介導(dǎo)交感神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的作用，參與心力衰竭和高血壓的發(fā)病過程。B阻劑的臨床應(yīng)用

分布部位

生理作用β1受體

心臟脂肪組織去甲基腎上腺素和腎上腺素所激動(dòng)興奮時(shí)可使心率加快、心肌收縮加強(qiáng)、腎素分泌增加β2受體血管平滑肌支氣管平滑肌腎上腺素激動(dòng)支氣管擴(kuò)張、血管舒張、胰島素分泌增加、糖元分解增強(qiáng)。心臟和血管腎上腺素能受體分布及藥理作用B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑的發(fā)展非選擇性如普萘洛爾選擇性如比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾非選擇性而又具有其它作用如卡維地洛、布新洛爾第一代第二代第三代B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑分類

分類β1/β2選擇性非選擇性阻滯劑索他洛爾、普萘洛爾等選擇性β1阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、奈比洛爾等75倍120倍阻斷α1和β受體卡維地洛、阿羅洛爾等7倍B阻劑的臨床應(yīng)用

三種主要差異

-心臟選擇性（

1）

-脂溶性

-內(nèi)在擬交感活性（ISA）這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA

-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異B阻劑的臨床應(yīng)用常用藥物的藥理學(xué)分類種類內(nèi)在擬交感活性脂溶性擴(kuò)張外周血管用法選擇性β1阻滯劑美托洛爾0高050-100mg1-2/d普萘洛爾0中040-180mg1-2/d阿替洛爾0低025-100mg1/d索他洛爾0低040-160mg1/d比索洛爾0中02.5-10mg1/d卡維地洛0中+3.125-50mg1-2/d艾司洛爾0低0只能靜脈給藥拉貝洛爾+低+200-800mg2/dB阻劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑的藥理學(xué)特性差異大量臨床試驗(yàn)證明：無內(nèi)在擬交感活性、高選擇性的β阻滯劑具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)內(nèi)在擬交感活性β1受體選擇性脂溶性比索洛爾—++水脂雙溶美托洛爾—++卡維地洛——+索他洛爾+——阿替洛爾—+—普奈洛爾——+JRKiechelandJMeier.ClinInvestMed,Jan1978;1(3-4):135-8.B阻劑的臨床應(yīng)用-受體阻滯劑治療高血壓B阻劑的臨床應(yīng)用高血壓的形成機(jī)制血壓=心排血量x周圍血管阻力高血壓=心排血量增加和/或周圍血管阻力增加

前負(fù)荷

體液容量腎：鈉潴留外源性鈉攝入遺傳因素

心肌收縮力心率血管收縮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)B阻劑的臨床應(yīng)用-阻滯劑降壓的最佳人群（1）?冠心病?心絞痛?ACS?心肌梗死?CAD二級(jí)預(yù)防?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭

?室上性和室性心律失常（快速性）B阻劑的臨床應(yīng)用-阻滯劑降壓的最佳人群（2）?高血壓伴心率增快者?社會(huì)心理應(yīng)激者?焦慮等精神壓力增加者?圍術(shù)期高血壓?青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）?主動(dòng)脈夾層?肥厚性心肌病?二尖瓣脫垂?

高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）?

原發(fā)性震顫?

偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%B阻劑的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：⑴適應(yīng)證：β阻滯劑是主動(dòng)脈夾層治療的基本用藥，不僅在急性期使用，存活的患者也要長(zhǎng)期使用（I類推薦證據(jù)水平C），確診患者無論手術(shù)否，均需先開始β阻滯劑治療，疑似患者可β阻滯劑+其它血管擴(kuò)張劑。⑵藥物選擇：情況緊急可靜脈給藥，血壓目標(biāo)，SBP<110-120mmHg,HR<50-60次/分，達(dá)標(biāo)后可改口服制劑維持.①美托洛爾5mg/3-5miniv必要時(shí)每隔5min重復(fù)1次，總量15mg，iv中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率?；颊呷裟苣褪躨v15mg，則末次iv15min后口服美托洛爾平片25-50mgq6h，直到48h。此后維持治療100mgbid或美托洛爾緩釋片50-100mg，可加至200mgQd。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

------高血壓急癥（主動(dòng)脈夾層）β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)B阻劑的臨床應(yīng)用艾司洛爾負(fù)荷量0.5mg/kgiv，2-5min后迅速起效，繼以0.1-0.2mg/kg/min靜點(diǎn)維持，可逐漸增加劑量（滿意為止），最大濃度10mg/ml，靜點(diǎn)最大劑量0.3mg/kg/min普萘洛爾首劑0.5mgiv，每5min增加1mg，早期總量≤0.15mg/kg，維持量每4-6h2-6mg/kg，隨后予20-40mg口服q6h。阿替洛爾先iv5mg，5min后再給5mg，iv后1-2h后口服，50-100mg/d拉貝洛爾首劑5-20mgiv，每10-15miniv20-40mg直至血壓和心率達(dá)標(biāo)或總量150-300mg/d。也可采用0.5-2.0mg/min持續(xù)VD。維持治療：先口服100mg，bid，2-3日后200-400mgbid。B阻劑的臨床應(yīng)用㈡ACSβ阻滯劑可減慢心率、降壓、減少心肌耗氧量。與靜脈硝酸甘油合用，可有效控制血壓和缺血癥狀。初始治療選用短效β阻滯劑，如艾司洛爾或美托洛爾iv，病情平穩(wěn)后改口服。目標(biāo)血壓<130/80mg，血壓應(yīng)緩慢下降，DBP>60mmHg。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者如合并有心源性休克或急性左心衰，應(yīng)等SBP>110mmHg后再使用β阻滯劑。β阻滯劑在高血壓的應(yīng)用

------高血壓急癥（ACS）β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)B阻劑的臨床應(yīng)用

β阻滯劑與利尿劑的聯(lián)合也是在長(zhǎng)期成功應(yīng)用中得到證實(shí)的聯(lián)合，并用于很多安慰劑或活性藥物對(duì)照的臨床試驗(yàn)中?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，這些藥物具有致代謝紊亂的作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)更為明顯。因此，盡管β阻滯劑與利尿劑的聯(lián)合仍然可以作為一種治療的選擇，但應(yīng)避免用于代謝綜合征和糖尿病發(fā)病的高?；颊?。2007ESH-ESC歐洲高血壓指南B阻劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)

在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合B阻劑的臨床應(yīng)用β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑

主要通過抑制心肌收縮力和減少腎素及其產(chǎn)物的分泌來降低血壓，曾經(jīng)一度被列為抗高血壓的一線藥物。現(xiàn)在其降壓的一線地位已引起爭(zhēng)議。2006年6月英國(guó)臨床規(guī)范研究所(NICE)和英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)（BHS）聯(lián)合發(fā)表初級(jí)醫(yī)療成人高血壓治療部分更新版本，本次更新版本的重大變化是β受體阻滯劑不再是一線藥物。B阻劑的臨床應(yīng)用第一步第二步第三步第四步ACEI+CCB或ACEI+利尿劑2006年NICE高血壓指南

新確診高血壓患者選擇藥物流程圖B阻劑的臨床應(yīng)用ASCOT-CAFE研究該試驗(yàn)旨在探討不同降壓藥物對(duì)高血壓患者外周血壓以及中心大動(dòng)脈壓力的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與ACEI、利尿劑和CCB相比，β-受體阻滯劑降低肱動(dòng)脈血壓的作用相似，但對(duì)中心動(dòng)脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物，甚至可以導(dǎo)致中心動(dòng)脈血壓和(或)脈壓升高。有研究證實(shí)，與傳統(tǒng)測(cè)得的周圍動(dòng)脈壓相比，中心動(dòng)脈收縮壓水平升高對(duì)心血管事件具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性，是冠狀動(dòng)脈事件及卒中的高危因素。這可能是β-受體阻滯劑不能發(fā)揮有效的靶器官保護(hù)作用的機(jī)制之一。此外，由于β-受體阻滯劑可以減慢心率從而增加每搏心輸出量，還可能增加外周血管張力，因而增加脈壓。而脈壓增高也是高血壓患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。-受體阻滯劑治療高血壓B阻劑的臨床應(yīng)用年輕的心率快、舒張壓升高為主

高腎素型高血壓

高血壓并冠心病

高血壓伴心律失常

高血壓伴心力衰竭的患者

難治高血壓患者聯(lián)合治療的配伍

β受體阻滯劑更適用于降壓人群B阻劑的臨床應(yīng)用年輕/中年舒張期高血壓患者β阻滯劑有效降壓老年單純收縮期高血壓患者高選擇性β阻滯劑提高血管順應(yīng)性，預(yù)防心血管事件伴糖尿病的代謝綜合征的高血壓患者高選擇性β阻滯劑預(yù)防心腦血管事件，不影響代謝高選擇性β阻滯劑有效減輕LVH從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看

β阻滯劑治療高血壓的療效B阻劑的臨床應(yīng)用五類主要的降壓藥：噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療對(duì)已經(jīng)有代謝綜合征患者或者易患糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用β阻滯劑與利尿劑聯(lián)合治療降壓最新的2007年《ESC/ESH高血壓診療指南》

β阻滯劑仍是一線降壓藥物B阻劑的臨床應(yīng)用聯(lián)合治療方案：β阻滯劑+長(zhǎng)效CCB，可協(xié)同降壓，還可以抑制CCB引起的反射性交感神經(jīng)興奮。β阻滯劑+噻嗪類利尿劑：既往最廣泛應(yīng)用近年來的證據(jù)有增加新發(fā)DN的危險(xiǎn)，故避免用于代謝綜合征或易患DN的高血壓患者。β阻滯劑+ACEI（ARB），高血壓+CHD：β阻滯劑+利尿劑+ACEI（ARB）高血壓+慢性HF：（I類推薦，證據(jù)水平A）β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)B阻劑的臨床應(yīng)用建議選用對(duì)β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的藥物如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，此藥物對(duì)糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管的不利影響小，可較安全地用于合并DN、COPD或外周血管病的高血壓（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。伴有代謝綜合征或易患DN的高血壓，一般不推薦β阻滯劑作為初始治療藥物（IIb類推薦，證據(jù)水平C）β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)B阻劑的臨床應(yīng)用合并下列情況的高血壓，應(yīng)優(yōu)先使用β阻滯劑，①快速心律失常，如竇速、房顫（I類推薦，證據(jù)水平C

），②CHD如心絞痛、MI后（I類推薦，證據(jù)水平A），③慢性HF（I類推薦，證據(jù)水平A）；④交感神經(jīng)活性增高如高血壓+心率增快、焦慮、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢）（IIa類推薦，證據(jù)水平C）；β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)B阻劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑治療心衰B阻劑的臨床應(yīng)用

心肌細(xì)胞功能障礙和死亡

引發(fā)心肌缺血引發(fā)心律失常加快心率交感神經(jīng)活化的不利影響B(tài)阻劑的臨床應(yīng)用心肌細(xì)胞壞死/凋亡是β1受體過度興奮的結(jié)果，阻斷β1受體可以阻止該過程的進(jìn)展。近些年，很多大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用β1阻滯劑不僅可改善心衰患者的臨床癥狀和心臟功能,而且可顯著降低患者的死亡率.B阻劑的臨床應(yīng)用心衰時(shí)阻斷β1受體可：①減慢心率，使舒張期冠狀動(dòng)脈血流充盈時(shí)間延長(zhǎng)；②降低心肌耗氧量;③抗心律失常；④使心臟β1受體上調(diào)，恢復(fù)心肌對(duì)正性肌力藥物的敏感性；⑤抑制腎素、血管緊張素系統(tǒng);⑥阻斷兒茶酚胺引起的微血管痙攣。β受體阻滯劑治療

慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)B阻劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體B阻劑的臨床應(yīng)用B阻劑的臨床應(yīng)用

交感激活b1

受體b2

受體a1

受體MetoprololBisoprololPropranololCavidelor

心室重構(gòu)

心肌細(xì)胞死亡心肌纖維化細(xì)胞凋亡心室肥厚

受體阻滯劑的藥理作用B阻劑的臨床應(yīng)用

適應(yīng)證:所有ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定,ＬＶＥＦ<40%者,均必須應(yīng)用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在ＡＣＥ抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑,洋地黃亦可應(yīng)用。ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級(jí)患者,如病情已穩(wěn)定,無液體潴留,體重恒定,且不需要靜脈用藥者,可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。

β受體阻滯劑是一作用強(qiáng)大的負(fù)性肌力藥,治療初期對(duì)心功能有抑制作用,但長(zhǎng)期治療(≥3個(gè)月)則一致改善心功能,ＬＶＥＦ增加。只適用于慢性心力衰竭的長(zhǎng)期治療,不能應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭及難治性心力衰竭需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需強(qiáng)力利尿者。2007中國(guó)慢性心衰指南B阻劑的臨床應(yīng)用雖然β受體阻滯劑能掩蓋低血糖的癥狀,但有資料表明糖尿病患者獲益更多,所以心力衰竭伴糖尿病者仍可應(yīng)用。醫(yī)師應(yīng)向患者交待:①癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)。②即使癥狀未能改善,β受體阻滯劑仍能減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)。③不良反應(yīng)可在治療早期就發(fā)生,但一般并不妨礙長(zhǎng)期治療。2007中國(guó)慢性心衰指南B阻劑的臨床應(yīng)用應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時(shí)才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。2007中國(guó)慢性心衰指南B阻劑的臨床應(yīng)用①需從極低劑量開始,如美托洛爾緩釋片12.5ｍｇ每天1次,比索洛爾1.25ｍｇ每天1次,卡維地洛3.125ｍｇ每天2次。如患者能耐受前一劑量,可每隔2～4周將劑量加倍,如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng),可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。②起始治療前和治療期間患者必須體重恒定,已無明顯液體潴留,利尿劑已維持在最合適劑量。如患者有體液不足,易產(chǎn)生低血壓;如有液體潴留,則有增加心力衰竭惡化的危險(xiǎn)。2007中國(guó)慢性心衰指南應(yīng)用要點(diǎn)B阻劑的臨床應(yīng)用③如何確定最大劑量:確定β受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量,并不按患者的治療反應(yīng)來定,應(yīng)增加到事先設(shè)定的靶劑量。如患者不能耐受靶劑量,亦可用最大耐受量。

β受體阻滯劑的個(gè)體差異很大,因此治療宜個(gè)體化,以達(dá)到最大耐受量,但清醒靜息心率不宜<55次/min。應(yīng)避免突然撤藥。心力衰竭有輕或中度加重,首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ＡＣＥ抑制用量。如病情惡化需靜脈用藥時(shí),可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用,病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí),磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更為合適。2007中國(guó)慢性心衰指南應(yīng)用要點(diǎn)B阻劑的臨床應(yīng)用2007中國(guó)慢性心衰指南應(yīng)用要點(diǎn)④必須監(jiān)測(cè)以下情況:

低血壓:特別是有α受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24～48ｈ內(nèi)發(fā)生。通常重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失。液體潴留與心力衰竭:常在起始治療3～5ｄ后體重增加,如不處理,1～2周后常致心力衰竭惡化,因此,應(yīng)要求患者每日稱體重,如有增加,應(yīng)立即增加利尿劑用量。心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯:低劑量β受體阻滯劑不易發(fā)生這類不良反應(yīng),但在增量過程中,危險(xiǎn)性亦逐漸增加。如心率<55次/ｍｉｎ或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。B阻劑的臨床應(yīng)用與ACEI合用：①患者在應(yīng)用β受體阻滯劑前，ACEI不需調(diào)至最大劑量，在應(yīng)用低、中等劑量時(shí)即可加服；②二者的應(yīng)用順序并不重要，關(guān)鍵是盡早聯(lián)合應(yīng)用。B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑冠心病治療中的應(yīng)用

B阻劑的臨床應(yīng)用1、選擇性β1阻滯劑可以通過減慢心率、降低收縮血壓、減弱心室收縮力來降低心肌耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈充盈；2、減少引起心律失常的自由脂肪酸；3、冠狀動(dòng)脈血流重新分配改善心內(nèi)膜下供血;4、降低血小板聚集性；5、提高室顫閾值，預(yù)防冠心病或心肌梗死后出現(xiàn)的室性心律失常；6、縮小梗死面積；7、降低心臟破裂的危險(xiǎn)。

主要的機(jī)制B阻劑的臨床應(yīng)用降低心肌氧耗 心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注 心率，冠脈舒張充盈時(shí)間延長(zhǎng)增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布 心外膜－心內(nèi)膜分流改善心肌能量代謝 阻斷β1，脂肪分解，游離脂肪酸 減少心律失常，氧耗B阻劑的臨床應(yīng)用降低動(dòng)脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)(AJC,1990)降低了心室破裂(AMI)可能的發(fā)生(ISIS-I)抗心律失常作用,降低室顫發(fā)生其它： 微血管損傷，溶酶體膜穩(wěn)定 血小板聚集B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑：有效改善心肌缺血B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑冠心病治療穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛，NSTEMI急性心肌梗死心肌梗塞后二級(jí)預(yù)防

死亡率

再梗塞B阻劑的臨床應(yīng)用．歐美及中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南中β阻滯劑的地位

無論是ACC/AHA還是ESC還是中國(guó)有關(guān)慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療指南中均建議β阻滯劑作為患者常規(guī)治療的首選藥物

2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南中在β阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛療效方面指出各種β阻滯劑均可用于治療高血壓和心絞痛。各種β阻滯劑的抗心絞痛效果似乎相同。對(duì)于慢性勞力型心絞痛，這些藥物能夠降低運(yùn)動(dòng)中率-壓乘積，延遲或避免運(yùn)動(dòng)中心絞痛的發(fā)作B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑與硝酸鹽類聯(lián)合治療

硝酸鹽類常增加交感神經(jīng)張力引起反射性心動(dòng)過速，而合用β阻滯劑可減輕此副作用。而β阻滯劑減慢心率導(dǎo)致的潛在性增加左心室容積和舒張末壓力的副作用可通過合用硝酸鹽類抵消。因此，β阻滯劑可與硝酸鹽類聯(lián)合治療B阻劑的臨床應(yīng)用ACC/AHA

2007年

慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南

ACC/AHA

2007年修訂的2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南中指出所有心肌梗死、ACS、左室功能障礙伴或不伴心衰癥狀的患者，均應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用β阻滯劑，除非具有禁忌證(I／A)。更加確定了β阻滯劑在冠心病中的治療地位。所有心肌梗死、ACS、左室功能障礙伴或不伴心衰癥狀的患者，均應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用β阻滯劑，除非具有禁忌證(I／A)。B阻劑的臨床應(yīng)用2007年中國(guó)

《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》B阻劑的臨床應(yīng)用慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。減輕癥狀改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，

-受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。只要無禁忌證，-受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2007年中國(guó)B阻劑的臨床應(yīng)用使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（B）使用-受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血（A）當(dāng)不能耐受-受體阻滯劑或-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑（A）、長(zhǎng)效硝酸酯類（C）或尼可地爾（C）作為減輕癥狀的治療藥物當(dāng)-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯（B）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（B）慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)B阻劑的臨床應(yīng)用-阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀、心率不低于50/min為宜

-受體阻滯劑用藥后要求靜息心率降至55~60/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50/min慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)B阻劑的臨床應(yīng)用冠心病治療藥物：1/降低死亡率/發(fā)病率：阿斯匹林、ACEI、β阻滯劑、他汀2/緩解癥狀：β阻滯劑

/硝酸酯>鈣拮抗劑（使用β阻滯劑/硝酸酯仍有癥狀的患者，可以將鈣拮抗劑作為二線或三線藥物使用）ACC/AHA/ACP慢性穩(wěn)定性心絞痛2002/2004

抗心絞痛藥物選擇順序：

β>鈣拮抗劑>硝酸鹽B阻劑的臨床應(yīng)用ESC共識(shí)–

阻滯劑治療

慢性穩(wěn)定缺血心臟病

有心肌梗死史改善存活率IA

減少再梗IA

預(yù)防/控制缺血IA

無心肌梗死史改善存活率IC

減少心梗IB

預(yù)防/控制缺血IA

B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑在慢性穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用

1.適應(yīng)癥

所有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)使用β阻滯劑，除非有禁忌證?？剐慕g痛和抗心肌缺血的藥物治療應(yīng)考慮到能夠預(yù)防心肌梗死和死亡發(fā)生。最主要的緩解心肌缺血的藥物包括β阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物。

B阻劑的臨床應(yīng)用變異性心絞痛的發(fā)病機(jī)制主要是一支或更多的冠狀動(dòng)脈痙攣。β阻滯劑抑制兒茶酚胺類的舒張冠脈作用，加強(qiáng)α受體介導(dǎo)的冠脈收縮。因此，β阻滯劑可能惡化冠脈痙攣，不建議用于血管痙攣性心絞痛的治療。

B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑是臨床上治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的一線藥物?？诜摩伦铚V泛應(yīng)用于長(zhǎng)期控制心絞痛的發(fā)作，預(yù)防性用藥可減少心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。β阻滯劑的作用緩慢，故不適合用來終止心絞痛的急性發(fā)作；在這種情況下，硝酸甘油是應(yīng)用最多的藥物。

β阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐漸增加劑量，以能緩解癥狀，一般將心率降至55-60

bpm，嚴(yán)重的心絞痛可降至50

bpm，只要不出現(xiàn)心動(dòng)過緩導(dǎo)致的癥狀或心臟傳導(dǎo)阻滯。B阻劑的臨床應(yīng)用藥品名稱常用劑量服藥方法

選擇性普奈洛爾10~20mg每日2-3次口服非選擇性美托洛爾25~l00mg每日2次

口服選擇性美托洛爾緩釋片50~200mg每日1次選擇性阿替洛爾25~50mg每日2次

口服選擇性比索洛爾5~10mg每日1次選擇性阿羅洛爾5~10mg每日2次

口服選擇性B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：比索洛爾10

mg

每日1次美托洛爾平片50～100

mg

每日2次美托洛爾緩釋片200

mg每日1次阿替洛爾25～50

mg每日2次。

原則上使靜息心率降至理想水平（55～60次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整。

B阻劑的臨床應(yīng)用

-阻滯劑是唯一既改善癥狀,又能顯著降低死亡率的抗心絞痛藥物A硝酸酯類B鈣拮抗劑C-阻滯劑A+B以改善心絞痛癥狀為主，對(duì)遠(yuǎn)期降低死亡率尚無確切證據(jù)A+BC

臨床常用治療心絞痛藥物B阻劑的臨床應(yīng)用

抗心肌缺血藥物選擇順序

1、β受體阻滯劑

2、CCB（β受體阻滯劑禁忌或療效不滿意）

3、硝酸酯（β受體阻滯劑禁忌或療效不滿意）歐美穩(wěn)定性心絞痛指南B阻劑的臨床應(yīng)用1、硝酸酯類2、β阻滯劑（可能對(duì)于醣脂代謝影響、負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用的顧慮，對(duì)于指南和β阻滯劑循證證據(jù)認(rèn)識(shí)不夠）3、CCB中國(guó)應(yīng)用抗心絞痛藥物的現(xiàn)狀B阻劑的臨床應(yīng)用靜息心率：50～60次/分鐘心率未達(dá)標(biāo)：1、無其他不良反應(yīng)——繼續(xù)增加β阻滯劑劑量2、患者不能耐受——減少β阻滯劑劑量或換用其他抗心絞痛藥物心率達(dá)標(biāo)：1、癥狀控制——繼續(xù)長(zhǎng)期使用β阻滯劑治療2、癥狀控制不滿意——加用其他抗心絞痛藥物β阻滯劑劑量達(dá)標(biāo)的標(biāo)志B阻劑的臨床應(yīng)用2007年UA/NSTEMI指南I類:

如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射(證據(jù)水平B)。頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí),可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(證據(jù)水平B)。B阻劑的臨床應(yīng)用

UA用鈣拮抗劑適應(yīng)癥用

-B，硝酸鹽仍有心絞痛發(fā)作合并高血壓冠狀動(dòng)脈痙攣不能耐受-B時(shí)可用verapamil或diltiazemB阻劑的臨床應(yīng)用

-阻滯劑推薦用于無禁忌癥的患者，通?？赡褪?。大多數(shù)患者口服即可。有效治療的目標(biāo)心率應(yīng)是50-60次/分。有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)障礙、哮喘史、急性左心衰者應(yīng)避免應(yīng)用

-阻滯劑。發(fā)病12小時(shí)內(nèi)患者-阻滯劑應(yīng)作為UA/NSTEMI一線首選藥物。發(fā)病超過12小時(shí)患者應(yīng)維持-阻滯劑長(zhǎng)期治療。持續(xù)胸痛患者可-阻滯劑首劑靜脈應(yīng)用，然后口服維持。

UA/NSTEMI診治指南（ESC2007）B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南強(qiáng)力推薦，

冠心病長(zhǎng)期治療的基石B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南強(qiáng)力推薦，

冠心病長(zhǎng)期治療的基石B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南一致推薦，

冠心病長(zhǎng)期治療的基石B阻劑的臨床應(yīng)用B阻劑的臨床應(yīng)用疾病指征類別證據(jù)水平AMI一級(jí)預(yù)防 I AAMI后 一級(jí)預(yù)防 IA心衰一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IA擴(kuò)張性心肌病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防

IA長(zhǎng)QT綜合征一級(jí)預(yù)防IB

猝死

ESC2004-阻滯劑專家共識(shí)

B阻劑的臨床應(yīng)用口服給藥所有沒有禁忌癥的病人IA靜脈給藥緩解缺血疼痛IB控制高血壓，竇性心動(dòng)過速IB心源性猝死一級(jí)預(yù)防IB持續(xù)室性心動(dòng)過速IC室上性心動(dòng)過速IC限制梗死面積IIaA所有沒有禁忌癥的病人IIbAESC共識(shí)--

阻滯劑治療AMIB阻劑的臨床應(yīng)用

CLASSI最初24小時(shí)內(nèi)接受

-阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受

-阻滯劑治療（A級(jí)證據(jù)）最初24小時(shí)內(nèi)未接受

-阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始

-阻滯劑治療（A級(jí)證據(jù)）最初24小時(shí)內(nèi)因?yàn)橛薪勺C而未接受

-阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評(píng)價(jià)能否接受

-阻滯劑治療（C級(jí)證據(jù)）STEMI住院期處理：

-阻滯劑治療

（ACC/AHAGuidelines2004）B阻劑的臨床應(yīng)用-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服

-阻滯劑指征以下患者應(yīng)考慮給予

-阻滯劑靜脈治療胸痛（給予嗎啡后仍未緩解）反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動(dòng)過速或心律失常（持續(xù)室速或室上性心動(dòng)過速）心肌梗死急性期處理：

-阻滯劑治療

（ESC2004-阻滯劑專家共識(shí)）B阻劑的臨床應(yīng)用現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過其危險(xiǎn)，包括非活動(dòng)期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、重度心力衰竭的患者。上述患者使用

-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。STEMI：

-阻滯劑的相對(duì)禁忌證問題（ACC/AHAGuidelines2004）B阻劑的臨床應(yīng)用

-阻滯劑的作用：減少室性心律失常、復(fù)發(fā)性缺血、再梗死，盡早應(yīng)用可減少梗死范圍和短期死亡率。無禁忌證的患者應(yīng)立即給予

-阻滯劑口服治療，不管是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療（A級(jí)證據(jù)）持續(xù)胸痛患者如無禁忌癥，-阻滯劑應(yīng)首劑靜脈應(yīng)用，然后口服維持。STEMIandNSTEMI診治指南

(AHA/ACC2006)B阻劑的臨床應(yīng)用β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用

------STEMI㈡臨床應(yīng)用1適應(yīng)證：

⑴.ST段抬高AMI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類推薦，證據(jù)水平A）。

⑵.靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。

⑶.所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服β阻滯劑（I類推薦，證據(jù)水平A）。

⑷.早期因禁忌未能使用者出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，以便應(yīng)用β阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（I類推薦，證據(jù)水平C）。

β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)B阻劑的臨床應(yīng)用2應(yīng)用方法

⑴口服從小劑量開始，逐漸遞增,可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾:25～50

mg每日2次(平片)50～100

mg每日1次(緩釋片)

比索洛爾:5～10

mg每日1次阿替洛爾:25～50

mg每日2次普萘洛爾:10～80

mg每日2～3次

⑵靜脈給藥:(靜脈給藥后均應(yīng)口服β阻滯劑維持)

美托洛爾:首劑2.5

mg緩慢靜注5～10

min，如需要30

min后可重復(fù)1次。艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（5～10

min），必要時(shí)以0.025～0.15

mg?kg-1?min-1維持；拉貝洛爾5～10

mg靜注（3～5

min），必要時(shí)以1～3

mg/min維持。β受體阻滯劑最新中國(guó)專家共識(shí)B阻劑的臨床應(yīng)用

急性心梗時(shí)要爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大的-受體阻斷作用冠脈閉塞6小時(shí)之內(nèi)，形成50%的梗死心肌；

12小時(shí)，75%；

18-24小時(shí)，幾乎100%

室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)治療AMI時(shí)

-阻滯劑使用策略B阻劑的臨床應(yīng)用

STEMI診治指南

(ESC2007)

發(fā)病頭12小時(shí)KillipI級(jí)STEMI患者，如無心動(dòng)過緩和低血壓，-阻滯劑應(yīng)立即靜脈或口服應(yīng)用。超過12小時(shí)的AMI患者應(yīng)繼續(xù)維持-阻滯劑治療。

B阻劑的臨床應(yīng)用

所有沒有禁忌癥病人，無限期使用IA

改善存活率IA

預(yù)防再梗死IA

心源性猝死的一級(jí)預(yù)防IA

預(yù)防/治療晚期室性心律失常IIaBESC指南--

阻滯劑心梗后二級(jí)預(yù)防AMI后即使已經(jīng)使用阿司匹林、溶栓治療或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑也可以降低病殘率和病死率。提高存活率20%～25%

B阻劑的臨床應(yīng)用接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓?、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長(zhǎng)期

-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。

二級(jí)預(yù)防：

-阻滯劑的受益人群

（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）B阻劑的臨床應(yīng)用STEMI的二級(jí)預(yù)防：

-阻滯劑治療

（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏！⒃俟嘧⒊晒?、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI后的患者都應(yīng)該接受

-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級(jí)證據(jù)）伴有中~重度心力衰竭的患者，

-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級(jí)證據(jù)）CLASSIIa無禁忌證的低?；颊卟捎?/p>

-阻滯劑治療是合理的。（A級(jí)證據(jù)）B阻劑的臨床應(yīng)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦，

冠心病患者的目標(biāo)心率控制為55－60次/分B阻劑的臨床應(yīng)用心力衰竭禁忌證UAP禁忌證AMI禁忌證HR<50HR<50（應(yīng)在HR50-60次/分）HR<60AVB≥Ⅱ度AVB≥Ⅱ度AVB≥Ⅱ度或PR>0.24sSBP≤80mmHgSBP≤90mmHgSBP<100mmHgNYHAⅣ級(jí)(不穩(wěn)定)不穩(wěn)定左心衰Killip≥Ⅲ級(jí)末梢循環(huán)灌注不良哮喘哮喘哮喘或嚴(yán)重COPD

中華醫(yī)學(xué)會(huì)UAP診斷和治療建議2000

不穩(wěn)定心絞痛必須使用足夠劑量β阻滯劑

應(yīng)使用心臟選擇性β阻滯劑

B阻劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑在心律失常治療的的地位B阻劑的臨床應(yīng)用靜脈注射β受體阻滯劑β受體阻滯劑，尤其是靜脈注射的β受體阻滯劑在心律失常治療中的應(yīng)用與研究相對(duì)滯后，因而造成臨床醫(yī)生對(duì)其在心律失常治療中的重要作用缺乏深刻的理解和認(rèn)識(shí)，并使其在臨床的廣泛應(yīng)用受到了束縛和限制B阻劑的臨床應(yīng)用1、廣泛的離子通道作用2、中樞性抗心律失常作用3、抗室顫、降低猝死的作用

4、特殊情況時(shí)特殊的抗心律失常作用5“治標(biāo)又治本”的抗心律失常作用

β受體阻滯劑治療心律失常

的獨(dú)特的機(jī)制B阻劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑治療心律失常的獨(dú)特的機(jī)制抗心律失常藥物類別機(jī)制藥物Ⅰ阻斷鈉通道（鈉內(nèi)流）利多卡因、心律平Ⅱ阻斷b受體三種離子通道

倍他樂克Ⅲ阻斷鉀通道（鉀外流）胺碘酮Ⅳ阻斷鈣通道（鈣內(nèi)流）異搏定1、廣泛的離子通道作用B阻劑的臨床應(yīng)用

當(dāng)機(jī)體受外源性或內(nèi)源性兒茶酚胺刺激時(shí)，體內(nèi)的兒茶酚胺濃度可增加100倍至1000倍，表現(xiàn)為交感興奮、交感過度興奮、交感風(fēng)暴等不同狀態(tài)。B阻劑的臨床應(yīng)用當(dāng)兒茶酚胺與心肌細(xì)胞的β受體結(jié)合后，通過一系列的酶促作用，發(fā)生連鎖的瀑布反應(yīng)。最初是遞質(zhì)和受體的結(jié)合，并與心肌細(xì)胞膜上的G蛋白耦聯(lián)在一起，激活了腺苷酸環(huán)化酶，使心肌細(xì)胞的ATP向cAMP的轉(zhuǎn)化異常增強(qiáng)，cAMP的增多使蛋白激酶A的磷酸化過程增強(qiáng)，使與磷酸化相關(guān)的Ca2+，K+，Na+等離子通道的構(gòu)型改變，離子通道的通透性改變，最終導(dǎo)致Ca2+和Na+向細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)流增加，K+向細(xì)胞外的外流增多。交感興奮后的瀑布反應(yīng)當(dāng)兒茶酚胺與心肌細(xì)胞的β受體結(jié)合后，通過一系列的酶促作用，發(fā)生連鎖的瀑布反應(yīng)。最初是遞質(zhì)和受體的結(jié)合，并與心肌細(xì)胞膜上的G蛋白耦聯(lián)在一起，激活了腺苷酸環(huán)化酶，使心肌細(xì)胞的ATP向cAMP的轉(zhuǎn)化異常增強(qiáng)，cAMP的增多使蛋白激酶A的磷酸化過程增強(qiáng)，使與磷酸化相關(guān)的Ca2+，K+，Na+等離子通道的構(gòu)型改變，離子通道的通透性改變，最終導(dǎo)致Ca2+和Na+向細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)流增加，K+向細(xì)胞外的外流增多。

B阻劑的臨床應(yīng)用(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動(dòng)劑兒茶酚胺蛋白激酶A

⑴

受體激動(dòng)后對(duì)離子通道的有害作用B阻劑的臨床應(yīng)用β－AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動(dòng)劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)⑵受體阻滯劑對(duì)離子通道的廣泛作用（以一當(dāng)三）

Na+內(nèi)流↓K+外流↓Ca++內(nèi)流↓↓↓類似IV類藥類似I類藥類似III類藥①B阻劑的臨床應(yīng)用β－AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動(dòng)劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β－AR阻滯劑阻斷了β－AR激動(dòng)劑對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用Na+內(nèi)流↓K+外流↓Ca++內(nèi)流↓↓↓類似IV類藥類似I類藥類似III類藥②①B阻劑的臨床應(yīng)用交感神經(jīng)興奮后，這一廣泛的離子通道作用可引起：①4相自動(dòng)化除極速率加快，促使各種異常自律機(jī)制（包括觸發(fā)活動(dòng)）的形成，心室/心房肌的自律性的增強(qiáng)②不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)性改變等使折返性心律失常容易發(fā)生；③室顫閾值降低。交感神經(jīng)激活后可能引起這些廣泛的離子通道的有害作用和電生理的不利影響，足以說明為什么交感神經(jīng)激活、過度興奮、交感風(fēng)暴時(shí)對(duì)人體產(chǎn)生的極其不利的影響，甚至可直接導(dǎo)致惡性室性心律失常、室顫及猝死。

B阻劑的臨床應(yīng)用

2、中樞性抗心律失常作用親脂性β受體阻滯劑（如美托洛爾）能夠有效地通過血腦屏障，進(jìn)入中樞，并能抑制交感中樞，起到中樞性抗心律失常的藥物作用。

β受體阻滯劑抗室顫作用的關(guān)鍵因素是其中樞性抗心律失常作用，其阻斷了中樞的β受體，產(chǎn)生的中樞介導(dǎo)性保護(hù)作用能降低交感神經(jīng)的張力，降低血漿中去甲腎上腺素的水平，增加心臟迷走神經(jīng)的興奮性。B阻劑的臨床應(yīng)用2、中樞性抗心律失常作用

親脂性受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對(duì)強(qiáng)。同時(shí)有可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡）VagusnervesSympatheticnerves親脂性受體阻滯劑迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率減慢電穩(wěn)定B阻劑的臨床應(yīng)用

3、抗室顫、降低猝死的作用β受體阻滯劑能夠減少心律失常的死亡率和發(fā)生率，也是唯一被證明能夠降低猝死的藥物，這一作用是其他藥物不能替代的。

β受體阻滯劑抗室顫、降低猝死的機(jī)制包括：①使室顫閾值升高60%－80%；②中樞性作用：阻斷交感神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮性減弱，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；③降低心率、減少室顫、穩(wěn)定心電活動(dòng)。B阻劑的臨床應(yīng)用而臨床常見的嚴(yán)重器質(zhì)性心血管疾病的猝死率極高。

（1）心力衰竭：按NYHA分級(jí)的II、III、IV級(jí)心功能的心衰患者體內(nèi)兒茶酚胺的含量異常增高，其猝死的發(fā)生率分別為64%，59%，33%（平均52%），這種異常增高的猝死率與心衰患者高交感張力的狀態(tài)直接相關(guān)。

（2）圍心肌梗死期：與急性心肌梗死相關(guān)的死亡中60%發(fā)生在第一個(gè)小時(shí)，死因常常是心律失常，尤其是室顫。室顫在心肌梗死后4小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率占其總發(fā)生率的60%、12小時(shí)內(nèi)為80%，是院外心臟驟停的主要原因。

顯然，降低這些嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者的猝死率需要B受體阻滯劑的治療。B阻劑的臨床應(yīng)用4、特殊情況時(shí)β受體阻滯劑特殊的抗心律失常作用

諸多因素可以影響抗心律失常藥物的作用與療效，例如心肌缺血、自主神經(jīng)張力的改變、電解質(zhì)紊亂等。而循環(huán)中兒茶酚胺和自主神經(jīng)張力的變化能夠改變藥物的電生理作用。當(dāng)交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，這些藥物的作用則可能被完全或部分逆轉(zhuǎn)。B阻劑的臨床應(yīng)用在特定的情況下，如缺血導(dǎo)致的靜息膜電位升高，可顯著影響藥物與離子通道的結(jié)合及抗心律失常藥物的作用B阻劑的臨床應(yīng)用已有研究表明，低劑量的交感刺激則可完全逆轉(zhuǎn)I類、