超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用40

超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用課件概述超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltrasonography，EUS）屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進(jìn)行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。概述與普通超聲相比：超聲探頭距病變部位近無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響超聲波頻率高，圖象清晰與普通內(nèi)鏡相比：病變深度病變起源腔外情況充分結(jié)合了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢概述——應(yīng)用胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期胃腸道周圍腫塊定性胰膽疾病診斷及鑒別診斷與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的抽吸術(shù)（FNA）、置管術(shù)、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)EUS分類按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。按探頭運動方式分為電子觸發(fā)式和機(jī)械旋轉(zhuǎn)式。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。按檢查部位分為超聲胃鏡、超聲腸鏡、超聲腹腔鏡等。電子EUS超聲微探頭

超聲微探頭（帶氣囊）EUS的適應(yīng)癥消化道可疑癌變的診斷，判斷浸潤深度；粘膜下腫瘤的診斷：如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等；消化道惡性腫瘤的TN分期；消化性潰瘍；胰腺病變，如慢性胰腺炎，胰腺腫瘤；膽道系統(tǒng)疾病，如膽總管結(jié)石、膽道腫瘤；判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的療效；可顯示部分縱隔病變。EUS的禁忌癥（1）絕對禁忌癥：

①嚴(yán)重心肺疾患不能耐受內(nèi)鏡檢查者。

②處于休克等危重狀態(tài)者。

③疑有胃穿孔者。

④不合作的精神病患者或嚴(yán)重智力障礙者。

⑤口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥。

⑥其他：明顯的胸主動脈瘤、腦血管意外等。（2）相對禁忌癥：

①巨大食管憩室、明顯的食管靜脈曲張或高位食管癌、高度脊柱畸形者。

②有心臟等重要臟器功能不全者。

③高血壓未獲控制者。

EUS的并發(fā)癥1．窒息：發(fā)生率極低，主要由于胃內(nèi)注水過多時變動患者體位所致。2．吸入性肺炎：較少發(fā)生，常因術(shù)中誤吸胃內(nèi)液體或注入水量過多所致。3．器械損傷：有咽喉部損傷、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。4．出血。

5．麻醉意外。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項術(shù)前準(zhǔn)備：同胃鏡檢查：術(shù)前空腹6-8小時，上午檢查者前一天晚上8點后禁食禁水，下午檢查者當(dāng)日上午進(jìn)食無渣半流質(zhì)，中午禁食。術(shù)前口服利多卡因膠漿。術(shù)后注意事項：通常僅要求術(shù)后2小時內(nèi)禁食、禁飲即可。超聲內(nèi)鏡掃描方式水囊法浸泡法水囊法加浸泡法接觸法EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)（五層結(jié)構(gòu)）第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分界面，表達(dá)淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達(dá)深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面。第四層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層，表達(dá)固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜（或纖維膜）表達(dá)漿膜層與漿膜下脂肪。胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜層mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)腫瘤的浸潤深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。食道病變正常食道食道病變食道平滑肌瘤食道病變早期食管癌食道病變T2期食管癌胃部病變胃息肉

胃部病變胃竇脂肪瘤胃部病變胃異位胰腺第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面。（2）相對禁忌癥：

①巨大食管憩室、明顯的食管靜脈曲張或高位食管癌、高度脊柱畸形者。粘膜下腫瘤的診斷：如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等；消化道惡性腫瘤的TN分期；7年前曾因“小肝癌”于外院行“肝癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。②處于休克等危重狀態(tài)者。因“反復(fù)腹脹1年余，加重2月”入院。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項submucosa(sm)EUS在膽道疾病中的應(yīng)用EUS在膽道疾病中的應(yīng)用胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)（五層結(jié)構(gòu)）第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面。與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS）submucosa(sm)胃部病變胃間質(zhì)瘤胃部病變壁外壓迫胃部病變早期胃癌胃部病變進(jìn)展期胃癌結(jié)腸病變浸潤到漿膜層的T3腫瘤病例介紹患者，女性，62歲因“反復(fù)腹脹1年余，加重2月”入院。既往史：患有“慢性乙型肝炎”30余年，“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”3年。7年前曾因“小肝癌”于外院行“肝癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。入院前胃鏡病理：（胃竇）黏膜慢性炎，腺體密集排列伴有中度上皮內(nèi)瘤變。入院診斷為：胃竇粘膜異型增生、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性乙型肝炎。病例介紹胃鏡所見：胃竇小彎側(cè)見一環(huán)狀皺襞，粘膜呈扁平隆起增生，中央輕度凹陷，覆白苔，表面粘膜粗糙充血（圖1）。NBI染色提示局部腺管開口紊亂（圖2）。超聲所見：病變處見粘膜層增厚，粘膜層及粘膜下層皺褶形成，余胃壁層次結(jié)構(gòu)正常（圖3）。病例介紹ESD術(shù)后術(shù)后1月復(fù)查EUS在胰腺疾病中的應(yīng)用將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。據(jù)報道己證實對胰腺癌的診斷和分期非常準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈和左腎。對于直徑<1.0cm的胰腺癌EUS亦可診斷。正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾慢性胰腺炎胰管的改變─胰管3mm─高回音管壁─不規(guī)則胰管胰腺實質(zhì)改變─回聲不均─高回音間隔─高回音點─小的低回音區(qū)胰腺腫瘤EUS在膽道疾病中的應(yīng)用對膽總管結(jié)石有高度準(zhǔn)確性，其敏感性及特異性超過90%。EUS對壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻?zhǔn)確率87%。N分期80％。對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時進(jìn)行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面。（2）相對禁忌癥：

①巨大食管憩室、明顯的食管靜脈曲張或高位食管癌、高度脊柱畸形者。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面。將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。胰腺癌EUS聲像圖，病灶處表現(xiàn)為類圓形，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻的低回聲腫塊。2．吸入性肺炎：較少發(fā)生，常因術(shù)中誤吸胃內(nèi)液體或注入水量過多所致。NBI染色提示局部腺管開口紊亂（圖2）。3．器械損傷：有咽喉部損傷、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。ESD術(shù)后術(shù)后1月復(fù)查（2）相對禁忌癥：

①巨大食管憩室、明顯的食管靜脈曲張或高位食管癌、高度脊柱畸形者。EUS在膽道疾病中的應(yīng)用消化道惡性腫瘤的TN分期；對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時進(jìn)行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。7年前曾因“小肝癌”于外院行“肝癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。膽管結(jié)石結(jié)石IDUS膽管