快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

摘要目的探討快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法選取90例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術(shù)患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和快速康復(fù)外科護(hù)理組，比較兩組患者的術(shù)后康復(fù)效果、并發(fā)癥及滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)。結(jié)果快速康復(fù)外科護(hù)理組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、提前進(jìn)食時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)快速康復(fù)外科護(hù)理組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05)；且患者滿(mǎn)意度高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。結(jié)論快速康復(fù)外科護(hù)理措施能夠改善結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期康復(fù)情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。關(guān)鍵詞結(jié)直腸癌；快速康復(fù)；護(hù)理上世紀(jì)90年代歐美國(guó)家采取一系列多模式康復(fù)方案來(lái)促進(jìn)擇期手術(shù)患者的康復(fù)，隨著研究的不斷開(kāi)展，逐漸形成快速康復(fù)外科的理念。2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet首先提出快速康復(fù)外科(Fast-trackSurgery，F(xiàn)TS)概念［1］，其目的是的采取各種圍術(shù)期處理方法加速患者康復(fù)，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同年歐洲率先成立了快速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，EＲAS)合作組，并提出了統(tǒng)一的EＲAS方案。FTS理念日益受到臨床重視，尤其在結(jié)直腸癌患者應(yīng)用效果最為突出，其主旨是應(yīng)用已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的多種模式綜合措施如：快速通道麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛術(shù)、促進(jìn)腸功能恢復(fù)及術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食等，以幫助減少患者手術(shù)時(shí)和手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者痛苦，同時(shí)有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、顯著提高術(shù)后康復(fù)速度等［2］。我院普外科學(xué)習(xí)和總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定了結(jié)直腸癌圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2014年至2015年收治的90例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，并與常規(guī)護(hù)理患者進(jìn)行對(duì)比觀察，評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌患者應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理措施的效果?，F(xiàn)將研究報(bào)道如下。1資料與方法1．1一般資料選取2014年3月至2015年10月本院收治90例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男42例，女48例，平均年齡68．2歲。其中左半結(jié)腸切除13例，右半結(jié)腸切除17例，橫結(jié)腸切除7例，乙狀結(jié)腸切除21例，直腸切除32例。排除標(biāo)準(zhǔn):遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部侵犯盆壁、輸尿管、髂血管；心肺功能差不能耐受手術(shù)者。據(jù)患者意愿依照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組42例和對(duì)照組48例，兩組患者一般資料無(wú)差異，具有可比性。成立快速康復(fù)外科護(hù)理小組，小組由科主任負(fù)責(zé)，由科室醫(yī)生、護(hù)士共同參與，其中醫(yī)生8名(主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師3名、住院醫(yī)師2名)、護(hù)士12名(主管護(hù)師4名、護(hù)師8名)定期進(jìn)行快速康復(fù)外科護(hù)理流程及標(biāo)準(zhǔn)化操作知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)討論會(huì)，定期進(jìn)行考察。1．2處理方法1．2．1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施。包括：①.術(shù)前常規(guī)飲流食三天，術(shù)前３天開(kāi)始口服甲硝唑片加緩瀉劑；②.靜脈滴入抗生素預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療；③.術(shù)前一天給予常規(guī)手術(shù)區(qū)域備皮，術(shù)晨給予放置胃管及留置導(dǎo)尿；④．術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、觀察引流量顏色性狀、記錄尿量，告知患者早期下床活動(dòng)，待排氣后拔出胃管，術(shù)后第二天拔出尿管；⑤．預(yù)防壓瘡、感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥。1．2．2實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)措施。包括：①.心理干預(yù)：患者入院后，幫助其熟悉病房環(huán)境，加強(qiáng)護(hù)患溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系，營(yíng)造良好的就醫(yī)氛圍，并根據(jù)患者的精神狀態(tài)、性格特點(diǎn)、焦慮抑郁程度等準(zhǔn)確評(píng)估其心理狀態(tài)，給予疏導(dǎo)、安慰、支持和鼓勵(lì)，使其保持良好的情緒狀態(tài)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。若患者對(duì)疾病康復(fù)絕望，講述同種疾病的成功案例。②.專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣教：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育，采取講座、播放幻燈片等方式,講述如結(jié)直腸癌基礎(chǔ)知識(shí)、導(dǎo)尿管及胃管的固定和維護(hù)、術(shù)后體位、排便指導(dǎo)以及手術(shù)方式、麻醉方式等。③.術(shù)前生活干預(yù)：囑患者進(jìn)食富含纖維素食物預(yù)防便秘，術(shù)前半月停止吸煙、停用其他藥物，術(shù)前一周進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食以改善體質(zhì)，增強(qiáng)耐受性及應(yīng)激能力；術(shù)前禁食6h，禁水3h。除直腸癌行Mile’s手術(shù)會(huì)陰部備皮外，如無(wú)特殊情況，無(wú)需常規(guī)備皮。如患者有糖尿病則口服木糖醇500ml。取消術(shù)前機(jī)械性灌腸。待患者麻醉后給予放置胃管及尿管。④.術(shù)后康復(fù)干預(yù)：術(shù)后患者注意保暖,麻醉清醒后6h,給予半臥位，囑其做深呼吸運(yùn)動(dòng),協(xié)助患者進(jìn)行翻身，2h/次；活動(dòng)能力不佳者可用梯度壓力治療儀進(jìn)行腿部按摩，以預(yù)防深靜脈血栓。手術(shù)后第1d指導(dǎo)患者做四肢伸展運(yùn)動(dòng)，8min/次，5次/d，第2d鼓勵(lì)患者雙下肢離床，5min/次，2次/d，第3d鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行緩慢步行，10min/次，3次/d，鼓勵(lì)其入廁排便。觀察患者有腸鳴音即可拔除胃管，術(shù)日晚完全清醒后拔除尿管。鼓勵(lì)術(shù)后肺部繼發(fā)性感染患者加強(qiáng)咳嗽，并采用霧化或蒸汽吸入、拍背、壓迫氣管等方法刺激排痰。減少液體輸入,盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后１日可給予其一定量的流食，如患者無(wú)惡心、腹脹及嘔吐等，可逐漸過(guò)渡到半流食。⑤．疼痛干預(yù)：術(shù)中經(jīng)硬膜外或靜脈途徑安置鎮(zhèn)痛泵或術(shù)后定時(shí)應(yīng)用止痛藥物，逐漸降低鎮(zhèn)痛泵泵入藥物劑量，如無(wú)明顯疼痛，盡早停用鎮(zhèn)痛泵。1．3觀察指標(biāo)術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間，并發(fā)癥(包括切口感染，肺部感染，尿路感染，深靜脈血栓、腸梗阻)等的發(fā)生率；患者滿(mǎn)意度等；1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17．0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2．1兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，見(jiàn)表1。表1兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(x±s)組別例數(shù)下床時(shí)間（h）排氣時(shí)間（h）排便時(shí)間（h）飲水時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組4215.1±4．536.6±8.867.0±10.221.9±3.311.5±3.0對(duì)照組4819.8±6.344.8±11．779.4±9.842.7±8.913.0±3.4t值4.0013.6805.87114.3322．315P值0．0000．0000．0000．0000．0232.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較，見(jiàn)表2。表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較例(%)組別例數(shù)切口感染（%）肺部感染（%）尿路感染（%）深靜脈血栓（%）腸梗阻（%）實(shí)驗(yàn)組423（7.1）3（7.1）0（0）0（0）2（4.8）對(duì)照組488（16.7）7（14.6）3（6.3）1（2.1）5（10.4）注:兩組比較，均P＜0.05。2．3兩組患者滿(mǎn)意度及治療費(fèi)用比較，見(jiàn)表3。表3兩組患者滿(mǎn)意度及治療費(fèi)用比較(x±s)組別例數(shù)患者滿(mǎn)意度(%)平均治療費(fèi)用(萬(wàn)元)實(shí)驗(yàn)組4298．6±1.57.6±1.8對(duì)照組4896．5±1.88.3±1.7t值6.0342.040P值0.0000.0443討論3．1近年來(lái)在歐美特別是一些歐洲國(guó)家對(duì)圍術(shù)期治療FTS理念非常重視并極力推廣［3］，一般包括以下幾個(gè)內(nèi)容:(1)術(shù)前病人健康教育；(2)更科學(xué)的麻醉，微創(chuàng)外科技術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛；(3)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。FTS采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期外科護(hù)理優(yōu)化措施，幫助減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。它是營(yíng)養(yǎng)支持、早期進(jìn)食、微創(chuàng)手術(shù)以及早期活動(dòng)等一系列措施的集合。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，本院采用快速康復(fù)外科護(hù)理措施，較常規(guī)護(hù)理在改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)情況、減輕術(shù)后并發(fā)癥情況、提高患者滿(mǎn)意度上都取得了顯著性的效果。與常規(guī)護(hù)理相比，快速康復(fù)外科護(hù)理能縮短患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間，提前進(jìn)食時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間，縮短患者平均住院時(shí)間，差異均具有顯著意義(P＜0.05)；同時(shí)能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(P＜0.05)；顯著降低平均醫(yī)療費(fèi)用(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者滿(mǎn)意度亦高于對(duì)照組。3．2傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，結(jié)直腸癌手術(shù)前需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，但快速康復(fù)外科護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為過(guò)早的禁飲、禁食會(huì)導(dǎo)致患者身體脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗能力下降，不利于病情康復(fù)［4］。實(shí)際上過(guò)早禁食水易導(dǎo)致術(shù)中低血糖，尤其對(duì)于糖代謝能力較差的老年患者，過(guò)早禁食同樣容易造成術(shù)中低血壓，并增加術(shù)中術(shù)后輸液量，導(dǎo)致鈉水潴留，加重心肺負(fù)擔(dān)。特別是老年患者心肺差，代償能力有限，術(shù)中術(shù)后易誘發(fā)肺水腫、心臟衰竭導(dǎo)致危險(xiǎn)；同時(shí)腸道水腫也是術(shù)后延遲排氣的主要原因。研究表明，即便在急診結(jié)直腸手術(shù)中不進(jìn)行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備一樣是安全的［5］，擇期手術(shù)更是如此。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備甚至增加吻合口瘺及術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，這與破壞腸道正常菌群及黏膜機(jī)械屏障，導(dǎo)致細(xì)菌移位有著直接關(guān)系［2］。術(shù)后鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)對(duì)于胃腸道功能恢復(fù)，防止黏連性腸梗阻，預(yù)防深靜脈血栓形成有重要作用［6］。盡管快速康復(fù)理論的事實(shí)基礎(chǔ)證據(jù)確鑿，但是一項(xiàng)調(diào)查顯示在國(guó)內(nèi)外的手術(shù)中尚未得到廣泛的推廣，分析其可能原因?yàn)?①缺少多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作；②醫(yī)護(hù)人員對(duì)快速康復(fù)的認(rèn)識(shí)不足或者不認(rèn)同其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；③自認(rèn)為個(gè)人技術(shù)及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法達(dá)到快速康復(fù)的要求；④患者不能接受與傳統(tǒng)方式不同的治療觀念；⑤當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保制度，容易導(dǎo)致發(fā)生相關(guān)醫(yī)療糾紛［7,8］。這種系統(tǒng)性的改變需要多學(xué)科支持，需要設(shè)立專(zhuān)門(mén)工作小組進(jìn)行診療護(hù)理和質(zhì)量控制，同時(shí)，也需要外科醫(yī)生的積極參與?？傊?，快速康復(fù)外科護(hù)理能夠改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)而降低住院費(fèi)用，值得醫(yī)護(hù)推廣。參考文獻(xiàn)［1］程黎陽(yáng)．快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀分析與前景展望．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，01:1-4．［2］TaupykY,CaoX,ZhaoY,etal.Fast-track

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