快速康復外科護理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術圍術期護理中的應用

快速康復外科護理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術圍術期護理中的應用

摘要目的探討快速康復外科理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者圍手術期護理中的應用效果。方法選取90例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術患者為研究對象，將其隨機分為常規(guī)護理組和快速康復外科護理組，比較兩組患者的術后康復效果、并發(fā)癥及滿意程度評價。結(jié)果快速康復外科護理組患者首次排氣時間、首次排便時間、提前進食時間和下床活動時間、平均住院時間均低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；同時快速康復外科護理組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組(P＜0.05)；且患者滿意度高于常規(guī)護理組（P＜0.05）。結(jié)論快速康復外科護理措施能夠改善結(jié)直腸癌患者圍手術期康復情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間。關鍵詞結(jié)直腸癌；快速康復；護理上世紀90年代歐美國家采取一系列多模式康復方案來促進擇期手術患者的康復，隨著研究的不斷開展，逐漸形成快速康復外科的理念。2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet首先提出快速康復外科(Fast-trackSurgery，F(xiàn)TS)概念［1］，其目的是的采取各種圍術期處理方法加速患者康復，降低醫(yī)療負擔。同年歐洲率先成立了快速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，EＲAS)合作組，并提出了統(tǒng)一的EＲAS方案。FTS理念日益受到臨床重視，尤其在結(jié)直腸癌患者應用效果最為突出，其主旨是應用已被循證醫(yī)學證實有效的多種模式綜合措施如：快速通道麻醉、微創(chuàng)手術、最佳鎮(zhèn)痛術、促進腸功能恢復及術后早期下床活動、早期進食等，以幫助減少患者手術時和手術后的應激反應，減少患者痛苦，同時有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、顯著提高術后康復速度等［2］。我院普外科學習和總結(jié)相關經(jīng)驗，制定了結(jié)直腸癌圍手術期快速康復外科護理操作流程和標準，對2014年至2015年收治的90例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者實施相應的護理措施，并與常規(guī)護理患者進行對比觀察，評價結(jié)直腸癌患者應用快速康復外科護理措施的效果?，F(xiàn)將研究報道如下。1資料與方法1．1一般資料選取2014年3月至2015年10月本院收治90例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者為研究對象，其中男42例，女48例，平均年齡68．2歲。其中左半結(jié)腸切除13例，右半結(jié)腸切除17例，橫結(jié)腸切除7例，乙狀結(jié)腸切除21例，直腸切除32例。排除標準:遠處轉(zhuǎn)移；局部侵犯盆壁、輸尿管、髂血管；心肺功能差不能耐受手術者。據(jù)患者意愿依照隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組42例和對照組48例，兩組患者一般資料無差異，具有可比性。成立快速康復外科護理小組，小組由科主任負責，由科室醫(yī)生、護士共同參與，其中醫(yī)生8名(主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師3名、住院醫(yī)師2名)、護士12名(主管護師4名、護師8名)定期進行快速康復外科護理流程及標準化操作知識培訓和學習討論會，定期進行考察。1．2處理方法1．2．1對照組給予常規(guī)護理措施。包括：①.術前常規(guī)飲流食三天，術前３天開始口服甲硝唑片加緩瀉劑；②.靜脈滴入抗生素預防感染，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并給予營養(yǎng)支持治療；③.術前一天給予常規(guī)手術區(qū)域備皮，術晨給予放置胃管及留置導尿；④．術后密切監(jiān)測生命體征、觀察引流量顏色性狀、記錄尿量，告知患者早期下床活動，待排氣后拔出胃管，術后第二天拔出尿管；⑤．預防壓瘡、感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥。1．2．2實驗組在對照組基礎上給予護理干預措施。包括：①.心理干預：患者入院后，幫助其熟悉病房環(huán)境，加強護患溝通,建立良好的護患關系，營造良好的就醫(yī)氛圍，并根據(jù)患者的精神狀態(tài)、性格特點、焦慮抑郁程度等準確評估其心理狀態(tài)，給予疏導、安慰、支持和鼓勵，使其保持良好的情緒狀態(tài)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。若患者對疾病康復絕望，講述同種疾病的成功案例。②.專業(yè)知識宣教：術前對患者進行健康宣傳教育，采取講座、播放幻燈片等方式,講述如結(jié)直腸癌基礎知識、導尿管及胃管的固定和維護、術后體位、排便指導以及手術方式、麻醉方式等。③.術前生活干預：囑患者進食富含纖維素食物預防便秘，術前半月停止吸煙、停用其他藥物，術前一周進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食以改善體質(zhì)，增強耐受性及應激能力；術前禁食6h，禁水3h。除直腸癌行Mile’s手術會陰部備皮外，如無特殊情況，無需常規(guī)備皮。如患者有糖尿病則口服木糖醇500ml。取消術前機械性灌腸。待患者麻醉后給予放置胃管及尿管。④.術后康復干預：術后患者注意保暖,麻醉清醒后6h,給予半臥位，囑其做深呼吸運動,協(xié)助患者進行翻身，2h/次；活動能力不佳者可用梯度壓力治療儀進行腿部按摩，以預防深靜脈血栓。手術后第1d指導患者做四肢伸展運動，8min/次，5次/d，第2d鼓勵患者雙下肢離床，5min/次，2次/d，第3d鼓勵患者自主活動，協(xié)助患者進行緩慢步行，10min/次，3次/d，鼓勵其入廁排便。觀察患者有腸鳴音即可拔除胃管，術日晚完全清醒后拔除尿管。鼓勵術后肺部繼發(fā)性感染患者加強咳嗽，并采用霧化或蒸汽吸入、拍背、壓迫氣管等方法刺激排痰。減少液體輸入,盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，術后１日可給予其一定量的流食，如患者無惡心、腹脹及嘔吐等，可逐漸過渡到半流食。⑤．疼痛干預：術中經(jīng)硬膜外或靜脈途徑安置鎮(zhèn)痛泵或術后定時應用止痛藥物，逐漸降低鎮(zhèn)痛泵泵入藥物劑量，如無明顯疼痛，盡早停用鎮(zhèn)痛泵。1．3觀察指標術后第一次下床活動時間、進食時間、排氣時間、排便時間、住院時間，并發(fā)癥(包括切口感染，肺部感染，尿路感染，深靜脈血栓、腸梗阻)等的發(fā)生率；患者滿意度等；1．4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS17．0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2．1兩組患者術后恢復情況比較，見表1。表1兩組患者術后恢復情況比較(x±s)組別例數(shù)下床時間（h）排氣時間（h）排便時間（h）飲水時間（h）住院時間（d）實驗組4215.1±4．536.6±8.867.0±10.221.9±3.311.5±3.0對照組4819.8±6.344.8±11．779.4±9.842.7±8.913.0±3.4t值4.0013.6805.87114.3322．315P值0．0000．0000．0000．0000．0232.2兩組患者術后并發(fā)癥情況比較，見表2。表2兩組患者術后并發(fā)癥情況比較例(%)組別例數(shù)切口感染（%）肺部感染（%）尿路感染（%）深靜脈血栓（%）腸梗阻（%）實驗組423（7.1）3（7.1）0（0）0（0）2（4.8）對照組488（16.7）7（14.6）3（6.3）1（2.1）5（10.4）注:兩組比較，均P＜0.05。2．3兩組患者滿意度及治療費用比較，見表3。表3兩組患者滿意度及治療費用比較(x±s)組別例數(shù)患者滿意度(%)平均治療費用(萬元)實驗組4298．6±1.57.6±1.8對照組4896．5±1.88.3±1.7t值6.0342.040P值0.0000.0443討論3．1近年來在歐美特別是一些歐洲國家對圍術期治療FTS理念非常重視并極力推廣［3］，一般包括以下幾個內(nèi)容:(1)術前病人健康教育；(2)更科學的麻醉，微創(chuàng)外科技術，術后鎮(zhèn)痛；(3)術后早期康復訓練。FTS采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期外科護理優(yōu)化措施，幫助減少手術患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，從而達到快速康復的目的。它是營養(yǎng)支持、早期進食、微創(chuàng)手術以及早期活動等一系列措施的集合。實驗結(jié)果顯示，本院采用快速康復外科護理措施，較常規(guī)護理在改善結(jié)直腸癌患者術后康復情況、減輕術后并發(fā)癥情況、提高患者滿意度上都取得了顯著性的效果。與常規(guī)護理相比，快速康復外科護理能縮短患者首次排氣時間、首次排便時間，提前進食時間和下床活動時間，縮短患者平均住院時間，差異均具有顯著意義(P＜0.05)；同時能顯著減少術后并發(fā)癥的發(fā)生(P＜0.05)；顯著降低平均醫(yī)療費用(P＜0.05)；實驗組患者滿意度亦高于對照組。3．2傳統(tǒng)觀念認為，結(jié)直腸癌手術前需進行嚴格的腸道準備，但快速康復外科護理觀點認為過早的禁飲、禁食會導致患者身體脫水和營養(yǎng)不良，抵抗能力下降，不利于病情康復［4］。實際上過早禁食水易導致術中低血糖，尤其對于糖代謝能力較差的老年患者，過早禁食同樣容易造成術中低血壓，并增加術中術后輸液量，導致鈉水潴留，加重心肺負擔。特別是老年患者心肺差，代償能力有限，術中術后易誘發(fā)肺水腫、心臟衰竭導致危險；同時腸道水腫也是術后延遲排氣的主要原因。研究表明，即便在急診結(jié)直腸手術中不進行常規(guī)術前腸道準備一樣是安全的［5］，擇期手術更是如此。傳統(tǒng)的術前腸道準備甚至增加吻合口瘺及術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，這與破壞腸道正常菌群及黏膜機械屏障，導致細菌移位有著直接關系［2］。術后鼓勵早期離床活動對于胃腸道功能恢復，防止黏連性腸梗阻，預防深靜脈血栓形成有重要作用［6］。盡管快速康復理論的事實基礎證據(jù)確鑿，但是一項調(diào)查顯示在國內(nèi)外的手術中尚未得到廣泛的推廣，分析其可能原因為:①缺少多學科團隊合作；②醫(yī)護人員對快速康復的認識不足或者不認同其循證醫(yī)學證據(jù)；③自認為個人技術及所在醫(yī)療機構無法達到快速康復的要求；④患者不能接受與傳統(tǒng)方式不同的治療觀念；⑤當今醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保制度，容易導致發(fā)生相關醫(yī)療糾紛［7,8］。這種系統(tǒng)性的改變需要多學科支持，需要設立專門工作小組進行診療護理和質(zhì)量控制，同時，也需要外科醫(yī)生的積極參與。總之，快速康復外科護理能夠改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者圍手術期恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時間，進而降低住院費用，值得醫(yī)護推廣。參考文獻［1］程黎陽．快速康復外科的現(xiàn)狀分析與前景展望．實用醫(yī)學雜志，2012，01:1-4．［2］TaupykY,CaoX,ZhaoY,etal.Fast-track

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