脊髓損傷的定位診

關(guān)于脊髓損傷的定位診定位診斷的意義明確病變部位，有的放矢進(jìn)行治療，尤其是外科治療明確定位，了解疾病的性質(zhì)

第2頁,共68頁，星期六，2024年，5月

如某患者一側(cè)或兩側(cè)C3-T10脊髓節(jié)段痛溫覺消失，觸覺存在，上肢肌反射消失。定位：病灶在C3-T10脊髓節(jié)段的后角或前聯(lián)合部位。如果數(shù)年病史無明顯惡性進(jìn)展，則基本推測為脊髓空洞癥。第3頁,共68頁，星期六，2024年，5月

一患兒，發(fā)熱后發(fā)生一側(cè)下肢癱瘓，肌肉松弛，肌反射消失，知覺正常。病灶定位：腰脊髓灰質(zhì)之前角，脊髓灰質(zhì)前角炎的診斷基本可以成立。第4頁,共68頁，星期六，2024年，5月定位診斷的要求病灶是彌散的還是局灶性病灶是顱內(nèi)的還是脊椎管內(nèi)的

椎管內(nèi)的病變：定位應(yīng)確定病灶的上界、下界、髓內(nèi)、髓外、硬膜 內(nèi)、硬膜外

髓內(nèi)病變：確定病灶占據(jù)的范圍

顱神經(jīng)損傷：確定核上、核性病變、核下

周圍神經(jīng)病變：確定根性、神經(jīng)叢、具體神經(jīng)損傷第5頁,共68頁，星期六，2024年，5月感覺系統(tǒng)及其病變綜合征感覺及其傳導(dǎo)束感覺種類及其檢查方法感覺系統(tǒng)各病變部位的定位診斷第6頁,共68頁，星期六，2024年，5月感覺傳導(dǎo)束脊髓丘腦側(cè)束

第7頁,共68頁，星期六，2024年，5月痛溫粗觸覺傳導(dǎo)路脊神經(jīng)節(jié)Ⅰ周圍突中樞突傳入神經(jīng)后根軀干四肢皮膚白質(zhì)前連合交叉脊髓丘腦束(前束)(側(cè)束)后角ⅠⅣⅤ層Ⅱ脊髓丘系下橄欖核背外側(cè)內(nèi)側(cè)丘系的外側(cè)丘腦腹后外側(cè)核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小葉后部丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢邊上升邊交叉上升1—2節(jié)段痛溫粗觸第8頁,共68頁，星期六，2024年，5月中央后回中上2/3，中央旁小葉后部

內(nèi)囊后肢1.0丘腦中央輻射0.5（第Ⅲ級N元）背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核脊髓丘系（脊髓丘腦束）脊髓丘腦側(cè)束（痛溫）脊髓丘腦前束（觸壓）后角固有核(4、5層)（第Ⅱ級N元）（第Ⅰ級N元）脊神經(jīng)節(jié)上升0.51－2節(jié)段白質(zhì)前連合0.6

交叉0.4皮膚1.2后根1.21.21.20.20.2周圍突中樞突后角1、4、5層0.60.60.6答題示范和評分標(biāo)準(zhǔn)邊上升邊交叉第9頁,共68頁，星期六，2024年，5月生理功能：此束主要傳導(dǎo)痛、 溫覺病變體征：此束損傷后，身體 對側(cè)病灶水平以下 痛、溫覺消失或減 弱第10頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓丘腦側(cè)束在脊髓內(nèi)排列次序外側(cè)部分的纖維傳導(dǎo)尾骶部和下肢的痛、溫覺；中部傳導(dǎo)軀干、內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)上肢及頸椎的痛溫覺。該順序一直保持到腦干。髓外病變向髓內(nèi)方向發(fā)展，尾骶部和下肢先有感覺障礙，然后隨著病變的進(jìn)展，痛溫覺障礙逐漸向上發(fā)展。髓內(nèi)病變從灰質(zhì)向外擴(kuò)張，痛溫覺障礙發(fā)展順序與髓外病變相反，即自病變水平逐漸向下肢方向擴(kuò)展。第11頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓丘腦前束解剖徑路：與脊髓丘腦側(cè)束相同生理功能：傳導(dǎo)一部分觸覺（另一部分由后索傳導(dǎo)）。Foster研究，切除雙側(cè)脊髓丘腦前束，引起癢覺、搔扒覺及性感覺消退。病變體征：無特殊重要性。損傷時因后索存在，觸覺仍存在第12頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓后索（薄束和楔束）主要由后根纖維組成，大部分后根纖維進(jìn)入脊髓后角內(nèi)側(cè)，分上下兩方走行。第13頁,共68頁，星期六，2024年，5月本體感覺精細(xì)觸覺傳導(dǎo)路損傷:感覺性共濟(jì)失調(diào)T4～5脊神經(jīng)節(jié)Ⅰ周圍突中樞突傳入神經(jīng)后根后索上肢、軀干上部下肢、軀干下部肌、腱、關(guān)節(jié)薄束楔束、薄束后索外內(nèi)

楔薄束核Ⅱ內(nèi)側(cè)丘系交叉（延髓）內(nèi)側(cè)丘系中線旁下橄欖核之間貫穿斜方體紅核背外側(cè)丘腦腹后外側(cè)核（VPL）Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小葉后部丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢第14頁,共68頁，星期六，2024年，5月生理功能：1.脊髓后索的長纖維上行束傳導(dǎo)意識性本體感覺（由 于肌肉收縮而產(chǎn)生的沖動傳入高級中樞，使人意識 到肢體所在的空間位置及運(yùn)動的程度，這就是位置 覺和運(yùn)動覺）。

2.傳導(dǎo)部分觸覺。精細(xì)觸覺，如兩點(diǎn)辨別覺、觸覺的 精確定位。音叉振動覺（觸覺）

3.下行支是多觸突反射（反饋）機(jī)制的傳導(dǎo)纖維病變體征：同側(cè)辨別觸覺（兩點(diǎn)辨別覺、觸覺的精確定位等）、關(guān)節(jié)運(yùn)動覺、音叉振動覺消失或減弱。單純的輕觸覺可以正常存在（如果脊髓丘腦前束存在），患側(cè)手辨別重量及辨認(rèn)物體的能力喪失。癥狀在手最明顯，肢體次之，軀干最不明顯。第15頁,共68頁，星期六，2024年，5月后索纖維排列順序后索上纖維行由下部（骶、腰節(jié)段）來的纖維逐漸向內(nèi)后斜行，延續(xù)于整個脊髓后索之全長。由較高（上胸、頸）節(jié)段來的纖維進(jìn)入后索，居稍外側(cè)，將下節(jié)段的纖維擠向內(nèi)側(cè)。因此，在頸脊髓和上胸段脊髓的后索外側(cè)，內(nèi)側(cè)的纖維稱薄束，外側(cè)的纖維稱楔束。在胸脊髓第6節(jié)段（T6）以上楔束才比較明顯，而薄束則見于脊髓全長。第16頁,共68頁，星期六，2024年，5月小腦的本體感覺傳導(dǎo)束（非意識性深感覺傳導(dǎo)路）（脊髓小腦束） 從后根進(jìn)入后角功能：將頸、軀干、四肢的肌肉收縮沖動傳至小腦，由小腦反射性地調(diào)節(jié)肌肉運(yùn)動，以維持身體平衡。第17頁,共68頁，星期六，2024年，5月傳導(dǎo)軀干下肢本體感覺同側(cè)背核（C8-L2）脊髓小腦后束舊小腦楔束副核︵部分纖維︶楔束脊髓小腦前束后角5-7層（腰骶膨大）脊髓小腦前束非意識性深感覺傳導(dǎo)路后角5-7層（頸膨大）上肢頸部本體感覺小腦上腳小腦下腳損傷:

反射性共濟(jì)失調(diào)同側(cè)小腦投射第18頁,共68頁，星期六，2024年，5月頭面部深淺感覺傳導(dǎo)（略）第19頁,共68頁，星期六，2024年，5月丘腦腹后內(nèi)側(cè)核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)脊束三叉神經(jīng)感覺核中央后回下1/3丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢ⅠⅡⅢ內(nèi)側(cè)丘系背側(cè)三叉丘系頭面部(深)淺感覺傳導(dǎo)路第20頁,共68頁，星期六，2024年，5月感覺種類及檢查方法種類：淺感覺包括痛、溫、觸覺 深感覺關(guān)節(jié)肌肉感覺（位置和運(yùn)動感覺） 音叉振動覺 兩點(diǎn)辨別覺 壓迫感覺 重量感覺 實(shí)體感覺：對物體的性質(zhì)（溫度、重量、形狀、表面、 大?。┑母鞣N感覺，在大腦皮層結(jié)合成對該物 體一定的綜合概念。第21頁,共68頁，星期六，2024年，5月感覺障礙的種類感覺消失感覺減退感覺過敏感覺分離：在同一個區(qū)域內(nèi)單獨(dú)有幾種感覺障礙，而其他感覺 正常。如脊髓空洞癥的淺深感覺分離，脊髓后索病 變的深感覺消失淺感覺存在等感覺過度：興奮閾增高，對痛刺激沒有異常強(qiáng)烈的感覺，對微弱刺激的辨別能力喪失，感覺不出輕微的觸覺刺激，溫冷覺消失。對痛覺刺激必達(dá)到很強(qiáng)的程度才能感覺到，從刺激到產(chǎn)生感覺有一段長潛伏期，一旦產(chǎn)生感覺即為強(qiáng)烈的暴發(fā)性疼痛與劇烈的不適，并不能明確定位。丘腦病變最常見。第22頁,共68頁，星期六，2024年，5月感覺系統(tǒng)各部病變的定位診斷周圍型感覺障礙：不僅有各種感覺障礙，還會有運(yùn)動障礙及反射障礙等。距離細(xì)胞體最遠(yuǎn)的肢體遠(yuǎn)端部位，往往最先發(fā)生異常。當(dāng)病變僅限于某一神經(jīng)的支干，也可發(fā)生該神經(jīng)支配區(qū)以感覺障礙為主的表現(xiàn)。（如股外側(cè)皮神經(jīng)損傷）周圍型感覺障礙常見如腕管綜合征（CTS）、肘管綜合征、頸椎病、頸后交感神經(jīng)綜合征、Horner綜合征等。第23頁,共68頁，星期六，2024年，5月根型和節(jié)段型分布的感覺障礙1.后根受損傷的癥狀：根痛。由于各節(jié)段存在交叉支配，單一神經(jīng)根病變時，往往查不出客觀的感覺障礙。根癥狀的典型而重要伴發(fā)現(xiàn)象是腦脊液沖擊征，即咳嗽、噴嚏或用力憋氣時，疼痛或麻木加重。病變涉及后神經(jīng)節(jié)時，發(fā)生帶狀皰疹。椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤突出、黃韌帶肥厚可產(chǎn)生類似癥狀。2.脊髓后角及灰質(zhì)前聯(lián)合病變的癥狀：二者均可引起節(jié)段性感覺障礙，分布范圍與根性分布相同。區(qū)別：脊髓后角及灰質(zhì)前聯(lián)合病變時為分離性感覺障礙（一部分觸覺纖維繞過后角直接進(jìn)入后索的白質(zhì)傳導(dǎo)束），該節(jié)段范圍痛溫覺消失，觸覺存在。第24頁,共68頁，星期六，2024年，5月后角與前聯(lián)合病變時都引起節(jié)段性感覺分離，但兩者區(qū)別：后角病變一側(cè)節(jié)段性感覺分離，前聯(lián)合病變雙側(cè)節(jié)段性感覺分離脊髓后角和灰質(zhì)前聯(lián)合病變的最常見原因是脊髓空洞癥，多在頸胸段脊髓，或在延髓。第25頁,共68頁，星期六，2024年，5月傳導(dǎo)束型感覺障礙

表現(xiàn)為病灶水平以下全部區(qū)域內(nèi)的感覺障礙1.脊髓側(cè)索病變：病灶水平以下對側(cè)（一直到骶尾節(jié)段分布 區(qū)，即肛門、會陰部）發(fā)生痛溫覺喪失。

脊髓丘腦束損傷所致，如果病灶從脊髓外側(cè)方向發(fā)展，部分破壞脊髓丘腦束，感覺障礙區(qū)域達(dá)不到病灶水平。如只從脊髓側(cè)方淺表部破壞脊髓丘腦束的一部分，則可能只損傷來自尾部（即會陰）以上的幾個節(jié)段的纖維，造成假性病變平面。這與脊髓丘腦束在髓內(nèi)排列順序有關(guān)。第26頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓丘腦束病理意義頸部脊髓外病變向脊髓內(nèi)發(fā)展時，對側(cè)下肢先有感覺障礙，隨著病變的發(fā)展，感覺障礙逐漸上升，最后上肢亦有感覺障礙；當(dāng)病變在脊髓內(nèi)，從灰質(zhì)向外擴(kuò)展時，卻與之相反，感覺障礙從上肢開始，逐漸向下累及下肢。脊髓側(cè)索發(fā)生病變，脊髓丘腦束完全損害時，在病灶水平以下的對側(cè)，痛覺和溫度覺消失，但病灶位于脊髓的側(cè)方，尚未完全破壞脊髓丘腦束，感覺障礙區(qū)就達(dá)不到病灶的節(jié)段水平。如果僅為脊髓丘腦束的淺層尾骶段的纖維受到損害，則會陰部及其附近痛覺和溫度覺消失，而呈半馬鞍狀（雙側(cè)損害時呈馬鞍狀）。第27頁,共68頁，星期六，2024年，5月“根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，病灶即便不在脊髓側(cè)方，而是在后方（例如在硬膜外腔），從后向前壓迫脊髓時，也可能因兩側(cè)齒狀韌帶的牽緊，加壓于脊髓兩側(cè)，使脊髓丘腦束由淺入深的逐漸受損，造成雙側(cè)痛、溫覺障礙由下而上的上升性發(fā)展。在這些情況下，根痛的存在是判斷病灶水平的一個相當(dāng)重要的指征”第28頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓后索病變：在患側(cè)病灶水平以下發(fā)生傳導(dǎo)性關(guān)節(jié)肌肉和振動覺消失。 觸覺也可能受累，但不會完全消失。兩點(diǎn)辨別覺的消 失是后索病變的一個重要指征。

后側(cè)索聯(lián)合病變：？？？第29頁,共68頁，星期六，2024年，5月半身感覺障礙1.腦干病變：延髓、腦橋部：病灶同側(cè)面部感覺消失，對側(cè) 半身感覺消失。中腦部：病灶對側(cè)（包括面部） 感覺缺失2.丘腦病變：對側(cè)半身感覺異常、半身疼痛3.內(nèi)囊病變：同丘腦病變，但無丘腦疼痛或感覺過度4.大腦皮質(zhì)后中央回區(qū)病變：感覺障礙分布范圍不一致，感覺障礙常在肢體的遠(yuǎn)端部位，上肢的尺側(cè)、下肢的腓側(cè)較為明顯軀干的感覺較能保持。出現(xiàn)單肢感覺缺失。皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)第30頁,共68頁，星期六，2024年，5月運(yùn)動功能及其病變綜合征分類 隨意運(yùn)動——錐體束 不隨意運(yùn)動——錐體外系統(tǒng)（包括小腦）根據(jù)生理解剖分類

錐體束或皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束

（受損后產(chǎn)生上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓—硬癱）

錐體外系（受損后出現(xiàn)肌張力變化和不隨意運(yùn)動）

下運(yùn)動神經(jīng)元：腦干運(yùn)動核、脊髓神經(jīng)元

（受損后產(chǎn)生下運(yùn)動元癱瘓—軟癱）第31頁,共68頁，星期六，2024年，5月錐體系起源于大腦皮質(zhì)的4區(qū)和6區(qū)（大腦前中央回）4區(qū)：隨意運(yùn)動支配起主導(dǎo)作用支配四肢遠(yuǎn)端的肌肉6區(qū)：調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動張力作用。支配軀干和四肢近端肌肉第32頁,共68頁，星期六，2024年，5月錐體系病變體征：在大腦皮質(zhì)內(nèi)，錐體系與錐體外系很大重疊，不易分清錐體系或錐體外系損傷，只有達(dá)到延髓尾端以后，錐體束損傷才產(chǎn)生比較單純的錐體束體征。臨床上將錐體系病變引起的癱瘓稱上運(yùn)動元癱瘓，嚴(yán)格來講也含有錐體外系（6區(qū)纖維）損傷的表現(xiàn)。第33頁,共68頁，星期六，2024年，5月錐體束病理意義脊髓內(nèi)病變累及該束時，上肢先發(fā)生運(yùn)動障礙脊髓外病變累及該束時，同側(cè)下肢先發(fā)生運(yùn)動障礙錐體前束主要支配背部及軀干的肌肉。第34頁,共68頁，星期六，2024年，5月運(yùn)動障礙上運(yùn)動元癱瘓（硬癱、痙攣性癱、中樞性癱）下運(yùn)動元癱瘓（軟癱、萎縮性癱、周圍性癱）第35頁,共68頁，星期六，2024年，5月下運(yùn)動元癱瘓反射消失（減弱）肌張力減退肌肉萎縮脊髓前角細(xì)胞（或腦神經(jīng)運(yùn)動核細(xì)胞）、脊髓前根、脊周圍神經(jīng)和腦周圍神經(jīng)的運(yùn)動纖維受損害的結(jié)果。第36頁,共68頁，星期六，2024年，5月上運(yùn)動元癱瘓肌張力過強(qiáng)腱反射增強(qiáng)聯(lián)合運(yùn)動：健康肌肉收縮時，患側(cè)肢體反射性出現(xiàn)連帶運(yùn)動病理反射：上運(yùn)動元癱瘓非常重要和恒定的體征皮質(zhì)運(yùn)動投射區(qū)和上運(yùn)動神經(jīng)元徑路（皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束）損壞而引起深反射增強(qiáng)、淺反射減弱、Babinshki（+）是錐體束完整性破壞的極精細(xì)的早期征象，也可見于損害還不足以引起癱瘓或不全癱瘓時。第37頁,共68頁，星期六，2024年，5月上下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的鑒別

下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓組成

脊髓前角腦神經(jīng)運(yùn)動核錐體束癱瘓范圍

較局限較廣泛肌萎縮

明顯不明顯肌張力

降低增高腱反射

降低或消失增強(qiáng)病理反射

無有第38頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓病變的定位診斷解剖：C1-4平對同序數(shù)椎骨

C5-T4較同序數(shù)椎骨高一個椎骨體

T5-8較同序數(shù)椎骨高二個椎骨體

T9-12較同序數(shù)椎骨高三個椎骨體

L1-5約平對第10、11、和12胸椎骨上半部

S1-5約平對第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。舉例：C3和第三頸椎同高，C5平對第4頸椎高，T5平對第三胸椎高T10對第7胸椎高。第39頁,共68頁，星期六，2024年，5月各傳導(dǎo)束的生理功能？病變特征？意識性本體感覺——后索非意識性本體感覺——脊髓小腦束痛溫覺——脊髓丘腦側(cè)束觸覺——后索、脊髓丘腦前束交感、副交感——側(cè)角頭頸肌共濟(jì)運(yùn)動、姿勢反射——內(nèi)縱束視聽姿勢反射——頂蓋脊髓束隨意運(yùn)動（肌張力、運(yùn)動效應(yīng)）——皮質(zhì)脊髓束（錐體束）第40頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓受損時的特征節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。一般表現(xiàn)：三大障礙二個異常①運(yùn)動障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運(yùn)動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常

第41頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓損害的橫向定位后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深 感覺保留）。灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮 膚指甲營養(yǎng)改變等。第42頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓半橫貫損害Brown-Sequard綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運(yùn)動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。第43頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓橫貫性損害

該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。第44頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷縱向定位高頸段（頸1－4）：①四肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）。可有頸枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。第45頁,共68頁，星期六，2024年，5月頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，膀胱功能障礙則尿失禁，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時產(chǎn)生霍納氏綜合征。第46頁,共68頁，星期六，2024年，5月胸段（胸2－12）：

1.胸髓是脊髓最長,血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。

2.兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙（尿失禁）、出汗異常。

3.感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。第47頁,共68頁，星期六，2024年，5月腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙（失禁）。腰1－3受侵時產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶1時跟腱反射消失。第48頁,共68頁，星期六，2024年，5月圓錐（骶3－5和尾節(jié)）：

髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。四肢均無麻痹，馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運(yùn)動障礙。神經(jīng)根痛少見。第49頁,共68頁，星期六，2024年，5月馬尾：髓外病變的特點(diǎn)癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙（尿潴留、陽痿）不明顯或至后期方始出現(xiàn)。第50頁,共68頁，星期六，2024年，5月圓錐和馬尾損傷的鑒別

圓錐（骶3－5、尾1）馬尾（腰3－尾1根）自發(fā)性疼痛少且不顯著多而嚴(yán)重感覺障礙鞍狀分布單側(cè)或不對稱感覺分離可有無運(yùn)動障礙不明顯下運(yùn)動神經(jīng)元癱反射改變一般無膝及跟腱反射消失括約肌障礙早出現(xiàn)晚癥狀分布對稱不對稱第51頁,共68頁，星期六，2024年，5月髓內(nèi)外病變的定位

髓內(nèi)髓外根性痛少見多見感覺障礙向下發(fā)展向上發(fā)展感覺分離有無肌肉萎縮明顯不明顯錐體束征出現(xiàn)晚出現(xiàn)早、顯著尿潴留出現(xiàn)早出現(xiàn)晚第52頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓常見疾病的定位后根＋后索：脊髓腫瘤、脊髓癆后索＋錐體束＋周圍N：亞急性聯(lián)合變性后索＋錐體束＋脊小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化、痙攣性截癱前角＋錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、外傷脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥第53頁,共68頁，星期六，2024年，5月脊髓病變定位診斷步驟確定脊髓病變的上界：神經(jīng)根痛、感覺喪失上界。每一個皮膚節(jié)段至少受三個脊髓節(jié)段的支配（除相應(yīng)節(jié)段外，還有相鄰的上一節(jié)段與下一節(jié)段），脊髓與脊柱之長度不同，因此，按感覺缺失水平的上界判斷病灶上界時，尤其手術(shù)治療時，脊椎必須向上推1—3節(jié)。確定脊髓病變的下界：首先根據(jù)反射變化，以反射亢進(jìn)的最高節(jié)段推斷病變下界。如膈肌麻痹（頸4）但肱二頭肌反射亢進(jìn)，則表示病變累及頸4，尚未累及頸5－6。此外發(fā)汗試驗(yàn)有時有確定下界的意義。第54頁,共68頁，星期六，2024年，5月髓內(nèi)與髓外病變的鑒別第55頁,共68頁，星期六，2024年，5月第56頁,共68頁，星期六，2024年，5月第57頁,共68頁，星期六，2024年，5月第58頁,共68頁，星期六，2024年，5月第59頁,共68頁，星期六，2024年，5月第60頁,共68頁，星期六，2024年，5月硬膜下與硬膜外（以腫瘤為例）的鑒別硬膜外腫瘤患病率20％較硬膜下腫瘤患病率65％為低。硬膜外腫瘤多為惡性，如肉瘤、轉(zhuǎn)移癌。硬膜下腫瘤多為良性，如神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤。硬膜外腫瘤發(fā)病急，早期可有根痛癥狀，很快出現(xiàn)癱瘓。硬膜下腫瘤病程緩慢，根痛癥狀存在時間較久。棘突叩擊痛（椎痛）主要見于硬膜外腫瘤或病變，而腦脊液沖擊征在硬膜下腫瘤時出現(xiàn)得早，且比較明顯。疼痛隨體位變化多為硬膜下腫瘤，硬膜外時少見。硬膜外病變時X線平片常有椎體破壞、椎旁陰影等明顯變化，硬膜下病變時或無明顯變化，或僅有椎間孔增大。第61頁,共68頁，星期六，2024年，5月病例討論

女，32歲，頸后疼痛，咳嗽時向左側(cè)頭部放散，此后逐漸出現(xiàn)左手指麻木感，二個月后右手出現(xiàn)同樣的感覺并向雙上肢放散，半年后兩腳開始出現(xiàn)麻木感并向上蔓延，入院時左上下肢無力，逐漸加重已經(jīng)三個月，近2個月來感到呼吸不暢，咳嗽費(fèi)力，近1個月來大小便費(fèi)力。顱神經(jīng)無陽性體征，雙側(cè)二頭肌腱反射亢進(jìn)，左側(cè)明顯，左膝腱反射亢進(jìn)，雙跟腱反射活躍，腹壁反射未引出，雙Babinski（＋），左側(cè)C3以下痛