腸道外營養(yǎng)課件

腸道外營養(yǎng)h

二十世紀醫(yī)學的重要成就

營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護與支持麻醉技術免疫調控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)“無腸女”的20年全小腸及右半結腸切除TPN20年后（LCT）世界首例腸道外營養(yǎng)“無腸女”的20年腸道外營養(yǎng)

臨床營養(yǎng)支持與代謝研究在近30年來有很大的發(fā)展，被譽為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展。腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)評定及支持原則病人的胃腸外營養(yǎng)支持腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)狀況評定體重理想體重=[身高(cm)-100]0.9正常(<10%)，輕度(10%-20%)，中度(20%-40%)，重度(>40%)體質指數(BMI)=體重(kg)/[身高(cm)]2，18.5-25為正常免疫功能測定淋巴細胞總數(1.5-3.0

109/L)腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)狀況評定內臟蛋白測定(g/L)

正常輕中重白蛋白35-50，28-35，21-27，<21轉鐵蛋白2.0-4.0，1.5-2.0，1.0-1.5，<1.0腸道外營養(yǎng)營養(yǎng)不良狀況疾病嚴重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分輕度或無并發(fā)癥手術、慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個月內體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的胸腹手術、多器官衰竭、多處骨折／燒傷中風、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養(yǎng)不良危險篩選評價

總分大于等于3分，需進行營養(yǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421腸道外營養(yǎng)病人營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定水、電解質、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質血癥基本控制無嚴重出血傾向腸道外營養(yǎng)能量/蛋白質攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受不足PN補充正常飲食整蛋白型營養(yǎng)短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補充腸道外營養(yǎng)病人的胃腸外營養(yǎng)支持腸道外營養(yǎng)

胃腸外營養(yǎng)(parentalnutrition,PN)

通過靜脈途徑給予適量的蛋白質（AA）、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。

分類：

全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)素均由靜脈輸

入，不經腸道攝入。

部分腸外營養(yǎng)：部分食物經胃腸攝入，其余

由靜脈輸入。

腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)制劑的種類葡萄糖（10%、50%）脂肪乳（20%、30%）長鏈脂肪乳（英脫利匹特）或中長鏈脂肪乳（力能）復方氨基酸（樂凡命）谷氨酰胺（力太）維生素（水樂維他，維他利匹特）微量元素（安達美）、電解質、磷酸鹽（格利福斯）卡文腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的基本概念非蛋白熱卡的概念和生理作用：非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機體后氧化所產生的熱卡，即蛋白質以外物質產生的熱卡。它是機體能量需要的主要來源。熱氮比--能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200kcal：1g糖脂比–葡萄糖與脂肪乳的比例

40：60～60：40正確的熱氮比是保證機體產生正氮平衡的重要基礎

脂肪乳＋葡萄糖腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)中氮量和熱卡的合理供給

沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1腸道外營養(yǎng)如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方第一步：根據病人的分解代謝情況計算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合為11.4%250ml樂凡命：10g/4.5g.瓶=2瓶第二步：根據熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據病人的個體情況對熱量進行調節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%腸道外營養(yǎng)如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方第四步：根據雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病/腫瘤患者可為40：60即：脂肪熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為20%250ml力能脂肪乳：750/500=1.5瓶折合為30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周靜脈輸注）折合為50%的GS：750/4/50%=375ml(中心靜脈輸注）臨床為控制滲透壓和總液體量常聯合使用第五步：根據病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯第六步：根據病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂腸道外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸注方式的發(fā)展腸道外營養(yǎng)從機體代謝角度合成蛋白質的兩大基本要素是能源和氮源，缺一不可能源-提供合成的動力氮源-提供合成蛋白質的原料只有各營養(yǎng)素（還包括電解質、維生素等）的同時輸入－才能使合成代謝處于最佳狀態(tài)腸外營養(yǎng)的規(guī)范實施一個都不能少！腸道外營養(yǎng)PN液的單瓶輸注目前單瓶輸注PN液的現象－臨床上非常普遍“補品”－是極大的誤導！單瓶輸注的弊端

單獨輸入的氨基酸：部分將被氧化供能－浪費！單獨輸入葡萄糖：易引起血糖波動，且高糖輸注損傷血管內皮單獨輸入脂肪乳劑：是導致不良反應的主要原因單輸時機體利用速度慢，10％500ml需耗時5

6h

脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭胸悶、心悸短時間內大量脂肪氧化：患者發(fā)熱輸注的脂肪不能有效利用，易出現并發(fā)癥如酮癥，嚴重時可發(fā)生脂肪超載綜合征腸道外營養(yǎng)用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr三大營養(yǎng)物質按不同速率輸入，不易調節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達到充分混合雖然可行，但復雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝

糖FATAA單瓶串輸無法達到真正的全合一腸道外營養(yǎng)合理的營養(yǎng)液輸注方式AllinOne（全合一）全面、合理的營養(yǎng)素配比無菌配置（商品化混合液）輸注速度腸道外營養(yǎng)氨基酸脂肪乳葡萄糖腸外營養(yǎng)的發(fā)展從單瓶輸注到全合一腸道外營養(yǎng)C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000各種營養(yǎng)素達到最佳利用代謝性并發(fā)癥減少護理工作量減輕全合一的優(yōu)點腸道外營養(yǎng)全合一混合配制推薦程序1

將安達美?及無磷酸鹽的電解質加入樂凡命內。

2

將磷酸鹽格利福斯?加入葡萄糖溶液。3

將上述溶液灌注入袋內(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應 在此時加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內。

5

將含有復合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內容物。

注意：所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行。腸道外營養(yǎng)

腸道外營養(yǎng)全合一配制國內現狀配置中心的建立需要大量投資目前全國有配置中心的醫(yī)院不超過400家配置時間長，產出有限，難以完全滿足臨床需要潛在危險：顆粒、微生物污染配置中心目前配置的三升袋有80%為標準配方，完全可以用工業(yè)化生產的三升袋產品替代腸道外營養(yǎng)電鏡發(fā)現濾膜上的雜質顆粒腸道外營養(yǎng)電鏡發(fā)現濾膜上的真菌腸道外營養(yǎng)全合一未來的發(fā)展方向規(guī)范全合一配置中心的環(huán)境、設備、人員、技術要求參考國外經驗，配置中心的工作重點為配置個體化全合一配方（10-20%病人）80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需基本營養(yǎng)物質腸道外營養(yǎng)

卡文—

工業(yè)化的三腔袋將凡命18Novum、英脫利匹特和葡萄糖預灌注在三個無氧腔內有供中央靜脈輸注和周邊靜脈輸注的多種規(guī)格的產品，滿足臨床需要即開即混即溶便于儲存，室溫下可保存24個月空包裝袋預先生產，包裝獲多項優(yōu)秀醫(yī)療設計獎即開即混即用！腸道外營養(yǎng)卡文

-處方信息腸道外營養(yǎng)卡文

的處方信息

卡文

的糖脂比43/57

---在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公認的最佳范圍。脂肪可以起到降低整體滲透壓、保護血管內壁、保證全合一營養(yǎng)液能夠從周圍靜脈輸注的作用?？ㄎ臒岬?66.7:1

---對于輕中度應激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對于氮量的需求更高，可以通過個性化的全合一處方或在卡文的基礎上調整。腸道外營養(yǎng)卡文

與多種藥液混合的穩(wěn)定性得到充分驗證腸道外營養(yǎng)

卡文的益處以英脫利匹特和凡命18Novum（配方與11.4%樂凡命近似）為基礎的、完全相容的營養(yǎng)劑和電解質的混合液無需計算處方，采取標準化PN配方有利于提高各種營養(yǎng)物質的生物利用度,促進氮平衡，可滿足臨床80%的患者需要有方便的加藥口，與微量元素共同使用—更好滿足長期腸外營養(yǎng)需求無需復雜的配制程序，安全性提高，徹底杜絕微生物及顆粒污染

卡文

—杰出的高科技產品，使全合一理論真正應用于實踐！(脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液)

腸道外營養(yǎng)卡文

自2004年6月在中國上市以來，已有超過15萬名患者安全使用經驗腸道外營養(yǎng)華瑞公司腸外營養(yǎng)產品脂肪乳制劑10%，20%，30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）20%力能（中長鏈脂肪乳）力文（結構脂肪乳）尤文--魚油脂肪乳氨基酸制劑8.5%、11.4%樂凡命

谷氨酰胺雙肽—力太卡文

1920ml

1440ml維生素制劑水樂維他（水溶性）維他利匹特（脂溶性）微量元素制劑安達美（成人型）：含鉻，硒，鉬，鐵，鋅，銅，錳，碘，氟有機磷酸鹽制劑格利福斯

腸道外營養(yǎng)合理營養(yǎng)需要正確的營養(yǎng)制劑腸道外營養(yǎng)中長鏈脂肪乳–MCT/LCT（力能中長鏈）（社保甲類）腸外應用的脂肪乳劑中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸按相同重量比（1:1