PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座

PiCCOplus容量監(jiān)護(hù)儀－臨床價(jià)值PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第1頁(yè)2.PiCCO技術(shù)臨床價(jià)值內(nèi)容1.什么是PiCCO2.PiCCO技術(shù)臨床價(jià)值1.什么是PiCCO3.PiCCO應(yīng)用中護(hù)理PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第2頁(yè)什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線(xiàn)injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功效指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對(duì)心肺功效進(jìn)行評(píng)價(jià)＋兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第3頁(yè)什么是PiCCO技術(shù)?同時(shí)進(jìn)行心肺功效監(jiān)測(cè)！PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第4頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線(xiàn)206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包含PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109什么是PiCCO技術(shù)?PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第5頁(yè)實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)CO獨(dú)有容量參數(shù)管理心臟前負(fù)荷獨(dú)有床邊量化血管外肺水PiCCO臨床價(jià)值PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第6頁(yè)

什么是前負(fù)荷？心臟前負(fù)荷指心肌纖維開(kāi)始收縮時(shí)初長(zhǎng)度，即心室舒張末期容積，是表示前負(fù)荷實(shí)際指標(biāo)。劉大為.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書(shū)：危重病醫(yī)學(xué).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,,70-96.前負(fù)荷有什么意義？前負(fù)荷不足或過(guò)分，均可造成心搏量降低心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)在臨床治療中含有主要指導(dǎo)意義王玲玲,徐世元對(duì)胸腔內(nèi)血容量作為心臟前負(fù)荷評(píng)價(jià)<<臨床麻醉學(xué)雜志>>年第24卷第05期我們需要什么？一個(gè)有效監(jiān)測(cè)前負(fù)荷方法PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第7頁(yè)前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量前負(fù)荷參數(shù)

容量反應(yīng)值和灌注壓容量反應(yīng)值SVV/PPV容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV8PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第8頁(yè)Kumaretal.,CritCareMed;32:691-6999灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量關(guān)聯(lián)PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第9頁(yè)Kumaretal.,CritCareMed;32:691-69910肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量關(guān)聯(lián)MeasuringPreload灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第10頁(yè)灌注壓CVP/PCWP不能正確評(píng)定心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響原因:心室順應(yīng)性導(dǎo)管位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

灌注壓CVP/PCWP反應(yīng)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第11頁(yè)Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV

=GlobalEnddiastolicVolume容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第12頁(yè)GEDV和每搏輸出量有良好關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest;124(5):1900-1908容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反應(yīng)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第13頁(yè)

相比較灌注壓力，能更加好評(píng)定心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不一樣，容量反應(yīng)前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等原因產(chǎn)生誤差容量前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBVPiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第14頁(yè)ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有一個(gè)在床邊取得肺水量化值方法對(duì)容量過(guò)分補(bǔ)充有預(yù)警功效PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第15頁(yè)

血管外肺水（EVLW）與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)定肺水腫方面優(yōu)于胸部X線(xiàn)。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第16頁(yè)

101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組病人住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。22天15天9天**住ICU天數(shù)機(jī)械通氣天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第17頁(yè)在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139>

肺水腫程度與病人預(yù)后之間有直接相關(guān)性。

死亡率升高直至超出70%時(shí)都伴隨EVLW升高PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第18頁(yè)P(yáng)BV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高

PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水*notavailableintheUSA(p63)肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫種類(lèi)PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第19頁(yè)EVLWI

處理了以下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨床關(guān)系PVPI

處理了以下問(wèn)題:綜上能夠?qū)τ行е委熖峁┯袃r(jià)值幫助！肺水有多少?為何會(huì)有這些量肺水?PiCCO臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第20頁(yè)P(yáng)iCCO技術(shù)適合用于全部血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜病人早期使用PiCCO技術(shù)，能夠預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生推薦：Applications適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第21頁(yè)文本文本ICU能有效檢測(cè)：休克膿毒血癥肺損傷器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)室能有效檢測(cè)：高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入移植手術(shù)心臟手術(shù)能預(yù)防：圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫PiCCO技術(shù)參數(shù)能夠?qū)Σ∪诵难芮闆r(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺情況(EVLW)進(jìn)行監(jiān)測(cè)一樣使用于兒童及新生兒病人適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第22頁(yè)P(yáng)iCCO沒(méi)有絕正確禁忌癥！哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第23頁(yè)全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動(dòng)脈瘤會(huì)造成數(shù)值偏高左向右分流時(shí)，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時(shí)血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞時(shí)候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時(shí)，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量每博量變異（SVV）只能用在完全機(jī)械通氣病人身上（潮氣量最少6-8ml/kg)，而且沒(méi)有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人使用IABP時(shí)皆不可測(cè)得嚴(yán)重心率不齊哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第24頁(yè)P(yáng)iCCO技術(shù)可能造成并發(fā)癥和普通動(dòng)脈穿刺所能引發(fā)并發(fā)癥類(lèi)似：PiCCO技術(shù)可能引發(fā)并發(fā)癥?穿刺造成傷害? 感染? 灌注收到影響PULSION提議PiCCO導(dǎo)管最多放置10天PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第25頁(yè)CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock主動(dòng)利尿+去甲腎上腺素!XPiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第26頁(yè)怎樣利用PiCCO技術(shù)來(lái)管理病人？

利用PiCCO治療決議樹(shù)+能夠很方便地管理病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

正常值范圍和治療決議樹(shù)起源于日常臨床工作實(shí)踐，已經(jīng)在超出250,000個(gè)病人上成功利用（到年1月）+不承諾完全合乎您臨床實(shí)踐PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第27頁(yè)P(yáng)iCCO治療決議樹(shù)PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第28頁(yè)P(yáng)iCCO相關(guān)護(hù)理病情觀察觀察生命體征改變，病人意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖改變并統(tǒng)計(jì)觀察股動(dòng)脈壓力波形改變，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理穿刺側(cè)肢體護(hù)理病人取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng)，必要時(shí)予約束帶約束或藥品鎮(zhèn)靜觀察穿刺局部有沒(méi)有滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、干燥，發(fā)覺(jué)滲血、滲液及時(shí)更換敷料動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管通路需要連續(xù)給予肝素鹽水沖洗管道,保持管道通暢,肝素配比為2-4u/ml,加壓袋壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理專(zhuān)家講座第29頁(yè)P(yáng)iCCO相關(guān)護(hù)理連續(xù)心排量校準(zhǔn)CCO監(jiān)測(cè)每8個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次校準(zhǔn)校準(zhǔn)方法為連