心房顫動科室講座專家講座

心房顫動南京中醫(yī)藥大學從屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院陳凱心房顫動科室講座第1頁21世紀心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學難題心房顫動心力衰竭心房顫動科室講座第2頁概述臨床上最常見需要藥品與非藥品治療心律失常。并非是一個良性心律失常。發(fā)生率伴隨年紀增加而增加。病死主要原因是缺血性腦卒中，而且伴隨年紀增高而增加。快速心室率未控制者可發(fā)生心動過速性心肌病。心房顫動科室講座第3頁流行病學正常人群房顫患病率大約為0.4%-1%，而且隨年紀增加而增加，至80歲以上則增加至8%。70％左右房顫發(fā)生在器質性心臟病患者，大約30％房顫無任何可尋病因。非風濕性房顫患者每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非房顫病人發(fā)生率2-7倍，每6例卒中中就有1例來自房顫患者。心房顫動科室講座第4頁心房顫動危害心房失去輔助泵功效。不恰當心室率。血栓栓塞。心房顫動科室講座第5頁病因器質性心臟?。猴L心病、冠心病、高血壓、心肌病、感染性心內膜炎、慢阻肺等。急性或可逆性原因：情緒激動、手術后、急性酒精中毒甲狀腺功效亢進等。其它：孤立性房顫、房顫伴隨房室折返性心動過速、房撲、房速等。

心房顫動科室講座第6頁電生理機制異位局灶自律性增強學說。多個子波折返學說。觸發(fā)原因：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT等。

交感或迷走神經活性改變。心房顫動科室講座第7頁電生理機制局灶性房顫90%起源于肺靜脈，主要是左右上肺靜脈。其它起源部位：界嵴，上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房間隔、Marshall韌帶等。組織與電學重構。心房顫動科室講座第8頁分類陣發(fā)性房顫：房顫連續(xù)〈7天，能夠自行轉復，并可重復發(fā)作。連續(xù)性房顫：房顫連續(xù)48小時以上，不能自行轉復，需要藥品或電復律轉復。長時間連續(xù)性房顫：房顫連續(xù)時間超出1年。房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采取“新近發(fā)生”或“新近發(fā)覺”來命名心房顫動科室講座第9頁臨床表現臨床癥狀取決于患者心室率、心功效及其基礎疾病和伴隨疾病。大多數房顫患者會有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩癥狀，利納素釋放還會引發(fā)多尿?；柝什⒉怀Ｒ姡珔s是一個嚴重并發(fā)癥，通常說明患者存在竇房結功效障礙、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腦血管病或者存在房室附加傳導旁路。

心房顫動科室講座第10頁治療標準控制房顫時心室率。復律和維持竇性心律。預防血栓栓塞并發(fā)癥。心房顫動科室講座第11頁控制心室率無特殊理由必須轉復為竇性心律無癥狀患者。房顫已經連續(xù)，轉復后應用抗心律失常藥品極難維持竇性心律者。應用抗心律失常藥品風險大于房顫本身風險。心臟器質性疾病，如左心房內徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，極難長久保持竇性節(jié)律。心房顫動科室講座第12頁控制心室率優(yōu)點與缺點優(yōu)點：大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀；與節(jié)律控制相比，心室率控制較易到達治療目標；相對降低了抗心律失常藥品副作用。

心房顫動科室講座第13頁控制心室率優(yōu)點與缺點缺點：

因為心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀；達不到竇性心律血流動力學效果；控制心室率藥品有時可致嚴重心動過緩：房顫連續(xù)存在，仍需抗凝治療。心房顫動科室講座第14頁控制心室率目標與目標目標是降低和/或消除癥狀、預防心動過速性心肌病?？刂菩氖衣誓繕耍红o息時心室率60～80次/min；運動時90～115次/min。。心房顫動科室講座第15頁控制心室率治療辦法藥品治療：

β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮。非藥品治療：

房室結阻斷聯合起搏器治療。

心房顫動科室講座第16頁藥品選擇β-受體阻滯劑是房顫時控制心室率一線藥品；能夠降低交感神經張力。β-受體阻滯劑對控制運動時快心室率效果比地高辛好；β-受體阻滯劑和地高辛適用控制心室率效果優(yōu)于單獨使用。心力衰竭未得到控制患者，β-受體阻滯劑要慎用。心房顫動科室講座第17頁藥品選擇鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是慣用一線藥品。該類藥對運動引發(fā)快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛適用控制心室率效果優(yōu)于單獨使用。對有心力衰竭房顫患者不主張應用鈣拮抗劑。心房顫動科室講座第18頁藥品選擇洋地黃對控制靜息時心室率有效，但對控制運動時心室率無效。經過減慢心室率作用是經過增高迷走神經張力實現?？稍诎橛行牧λソ叻款澔颊哌x取，對其它房顫患者不單獨作為一線藥品。心房顫動科室講座第19頁藥品選擇胺碘酮主要用于房顫復律及竇律維持治療，但同時可降低心室率，通常在上述治療不滿意時選取。在一些疾病狀態(tài)下可能作為心室率控制首選藥品，如房顫伴房室旁道前向傳導、心衰伴房顫。心房顫動科室講座第20頁心室率控制治療中幾個情況

急性房顫發(fā)作伴快速心室率

心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、圍術期、妊娠等情況下可能發(fā)生房顫發(fā)作伴快速心室率；

血流動力學不穩(wěn)定，應予電擊復律；血流動力學穩(wěn)定可予靜脈用藥及隨即口服維持。治療原發(fā)疾病。心房顫動科室講座第21頁房顫伴預激旁道快速前向傳導

合并有預激綜合征房顫患者，禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。因房顫時心房激動經房室結前傳受到抑制后可使其經房室旁路前傳加緊，致心室率顯著加緊，產生嚴重血流動力學障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和/或心室顫動。血流動力學不穩(wěn)定，應馬上進行直流電復律。對血流動力學尚穩(wěn)定者，可采取普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射心房顫動科室講座第22頁心房顫動科室講座第23頁肺部疾病伴房顫發(fā)作

除原發(fā)疾病治療外，首先作室率控制，可靜脈或口服硫氮卓酮、維拉帕米，也可用洋地黃制劑。β-受體阻滯劑、心律平、索他洛爾不宜用。茶堿、β-受體激動劑可使心室率深入加緊不宜用。病因不解除，復律價值不大。心房顫動科室講座第24頁心衰合并心房顫動慢性心衰患者中約10％-30％可合并房顫，后者使心功效深入惡化，并與心衰互為因果使腦栓塞年發(fā)生率達16％。對心衰合并房顫患者采取主動節(jié)律控制治療并不能改進患者病殘率及死亡率，而頻率控制治療可降低住院率且藥品不良反應較少，所以，控制心室率及預防血栓栓塞并發(fā)癥是心衰伴房顫患者主要治療目標。

洋地黃類和β-受體阻滯劑均可應用。在心衰患者中維拉帕米、地爾硫卓不宜用，可使用胺碘酮降低心室率。

心房顫動科室講座第25頁轉復或維持竇性心律時

慣用不一樣抗心律失常藥治療，如心律平、氟卡胺等，伴隨用藥后心房顫動頻率減慢，房室結內隱匿傳導降低，使心室率顯著增快、或伴隨顫動頻率降低，轉變?yōu)樾姆繐鋭樱纬?:1房室傳導，心室率顯著增快。所以，在使用這類藥品時應常規(guī)聯合應用抑制房室結傳導藥品，如b阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。

心房顫動科室講座第26頁非藥品路徑

如藥品治療對心室率控制不滿意，癥狀顯著或伴心動過速心肌病傾向者，可采取非藥品路徑治療，即房室結消融聯合永久性起搏器治療。21項薈萃分析結果（共1189例）提醒，上述方法可顯著改進癥狀及生活質量。對合并心衰患者，在房室結消融基礎上行雙心室起搏可能更為理想。

心房顫動科室講座第27頁轉復和維持竇性心律房顫患者若能復律并長久維持竇性心律，是最理想治療結果。維持竇性心律益處有消除癥狀、改進血流動力學、降低血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構。心房顫動科室講座第28頁復律方式藥品復律電復律體外直流電復律心內直流電復律植入型心房除顫器心房顫動科室講座第29頁復律標準藥品或電擊都可實現復律，初發(fā)48h內房顫多推薦應用藥品復律，時間更長則采取電復律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學不穩(wěn)定患者，包含伴有經房室旁路前傳房顫患者，則應盡早或緊急電復律。伴有潛在病因患者，如甲狀腺功效亢進、感染、電解質紊亂等，在病因未糾正前，普通不予復律。藥品復律。對房顫連續(xù)時間≥48h或連續(xù)時間不明患者，在復律前后均應常規(guī)應用華法林抗凝治療。心房顫動科室講座第30頁藥品復律新近發(fā)生房顫用藥品轉復為竇性心律成功率可達70%以上，但連續(xù)時間較長房顫復律成功率較低。靜脈注射依布利特復律速度最快，依布利特主要不良作用是尖端扭轉性室性心動過速，對患有心動過緩、低鉀血癥、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者應慎用。靜脈應用普羅帕酮、普魯卡因胺和胺碘酮也可復律。心房顫動科室講座第31頁藥品轉復注意事項靜脈應用抗心律失常藥品時應行心電監(jiān)護。如有心功效不良或器質性心臟病，首選胺碘酮；如心功效正?；驘o器質性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。對于癥狀不顯著房顫患者也可口服抗心律失常藥品進行復律。如用Ic類藥進行復律，頓服劑量普羅帕酮450mg（體重<70kg），普羅帕酮600mg(體重>70kg）可使70%～80%房顫患者在平均4h內轉復為竇性心律。

心房顫動科室講座第32頁直流電復律體外直流電復律體外（經胸）直流電復律可作為連續(xù)性房顫發(fā)作時伴有血流動力學惡化患者一線治療。起始能量以150～200J為宜，如復律失敗，可用更高能量。電復律必須與R波同時。心房顫動科室講座第33頁注意事項房顫患者經適當準備和抗凝治療，電復律并發(fā)癥極少，但也可發(fā)生包含體循環(huán)栓塞、室性早搏、非連續(xù)性或連續(xù)性室性動過速、竇性心動過緩、低血壓、肺水腫以及暫時性ST段抬高等體外電復律對左心室功效嚴重損害患者要十分慎重，因為有發(fā)生肺水腫可能。體外直流電復律禁忌證包含，洋地黃毒性反應、低鉀血癥、急性感染性或炎性疾病、未代償心力衰竭以及未滿意控制甲狀腺功效亢進等。假如患者疑有房室阻滯或竇房結功效低下，電復律前應有預防性心室起搏準備。心房顫動科室講座第34頁抗凝治療流行病學資料Framingham研究資料，非風濕性瓣膜病房顫引發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生率是對照組5.6倍，風濕性瓣膜病合并房顫是對照組17.6倍。非風濕性瓣膜病房顫在缺血性腦血管意外（腦卒中）所占百分比為15%～20%，非風濕性房顫發(fā)生栓塞事件危險為每年5%左右。心房顫動科室講座第35頁血栓栓塞危險分度非瓣膜性房顫患者缺血性卒中與體循環(huán)栓塞危險原因心房顫動科室講座第36頁年紀相關性中風率(抗心律失常治療隨機試驗中未治療對照組心房顫動科室講座第37頁未進行抗凝治療非瓣膜房顫患者中風風險心房顫動科室講座第38頁非瓣膜性房顫預防中風抗凝治療：華法令和阿司匹林比較及阿司匹林和撫慰劑比較。心房顫動科室講座第39頁房顫患者抗血栓治療心房顫動科室講座第40頁華法林應用抗凝目標：INR2.0-3.0華法林始用劑量2.5～3mg/d，2-4d起效，5-7d達治療高峰。在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內，然后每七天監(jiān)測2次，共1-2周。穩(wěn)定后，每個月復查1-2次。華法林劑量依據INR調整，假如INR低于1.5，則增加華法林劑量，如高于3.0,則降低華法林劑量。

華法林劑量每次增減幅度普通在0.625mg/d以內，劑量調整后需重新監(jiān)測INR。

心房顫動科室講座第41頁抗凝過分處理INR3.0-5.0臨床上無顯著出血，停藥1-2天，INR降至正常后從小劑量開始。INR5.0-8.0出血危險性高，停藥4-5天，口服維生素K12-5mg。INR8.0-10.0停藥，口服維生素k13-5mg,將INR在24-48小時內降低，必要時重復。INR>10.0停藥，靜注維生素K110mg新鮮血漿，凝血酶原濃縮物。心房顫動科室講座第42頁華法林應用注意事項華法林抗凝能有效降低房顫患者發(fā)生腦卒中危險，是當前明確唯一能夠降低房顫患者卒中和栓塞風險、降低死亡率藥品。我國華法林用藥百分比極低，住院人群不足10%，普通人群不超出3%，在美國，高危人群華法林應用率也只有55%。華法林達標劑量個體差異較大，治療期間應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，防止過分勞累和易致損傷活動，并依據凝血酶原時間INR值調整用量，在無凝血酶原測定條件時不能應用。心房顫動科室講座第4