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第一人民醫(yī)院來院進修、培訓申請表申請科室學習時長姓名身份證號選送單位所在科室通訊地址郵編聯(lián)系電話年月日姓名性別年齡民族照片籍貫省市縣(區(qū))參加工作時間年月學歷（學位）目前工作單位所在專業(yè)是否為我院醫(yī)療集團單位或協(xié)作醫(yī)院是否協(xié)作支持對應的我院職能部門如無可不填目前職稱現(xiàn)任職務（助理）醫(yī)師資格證書編號醫(yī)技等其他人員相關證書名稱及編號（助理）醫(yī)師注冊證書編號主要工作和學習經(jīng)歷（從高中/中專開始按序填寫）起止年月學習或工作單位名稱擔任職務或具體崗位進修學習目的身體健康情況（需提供二級及以上醫(yī)院近一年內(nèi)的體檢證明材料）本人簽名：年月日選送單位意見（蓋章）年月日上級行政部門意見（蓋章）年月日接收單位意見（蓋章）年月日

結(jié)業(yè)鑒定個人小結(jié)（可另附頁）本人簽名：年月日科室鑒定科室負責人簽名：年月日單位意見

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