中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病專(zhuān)家講座

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第1頁(yè)

概述概念脫髓鞘疾病是一大類(lèi)病因并不相同，臨床表現(xiàn)各異，以腦和脊髓脫髓鞘為特征一組疾病。特征性病理改變：神經(jīng)纖維髓鞘脫失，而軸突和神經(jīng)細(xì)胞極少受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第2頁(yè)髓鞘構(gòu)成

是緊裹在有髓鞘神經(jīng)軸突外面脂質(zhì)細(xì)胞膜。它是由髓鞘形成細(xì)胞細(xì)胞膜組成:中樞神經(jīng)系統(tǒng)---------少突膠質(zhì)細(xì)胞周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)---------雪旺氏細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第3頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第4頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第5頁(yè)脫髓鞘病理標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)纖維髓鞘破壞呈多發(fā)性小播散性病灶病損分布于CNS白質(zhì)，小靜脈周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織結(jié)構(gòu)完整見(jiàn)下列圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第6頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第7頁(yè)小腦及橋腦脫髓鞘病灶中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第8頁(yè)橋腦脫髓鞘病灶中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第9頁(yè)臨床常見(jiàn)脫髓鞘疾病急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)和急性出血性白質(zhì)腦病(acutehemorrhageleukoencephalitis,AHLE)

多發(fā)性硬化癥(multiplesclerosis,MS)及其亞型視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,Devicdiseases)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第10頁(yè)家族遺傳性疾病腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn)：1.嬰兒和兒童期發(fā)病2.進(jìn)行性病程3.多有家族史4.含有共同病理特點(diǎn)：白質(zhì)髓鞘缺如中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第11頁(yè)

多發(fā)性硬化癥(MS)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第12頁(yè)

一、概念

是一個(gè)常見(jiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為特征本身免疫性疾病。

病灶部位及時(shí)間上多發(fā)性。

多數(shù)均以重復(fù)屢次發(fā)作與緩解病程。

含有免疫易感性、年輕人多見(jiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第13頁(yè)二、病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制1、病毒感染及本身免疫反應(yīng)：麻疹病毒、人類(lèi)噬T淋巴細(xì)胞病毒(HTLV-I)分子模擬、細(xì)胞免疫、體液免疫(1,2,3)。2、遺傳原因3、環(huán)境原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第14頁(yè)三、流行病學(xué)MS發(fā)病率與緯度相關(guān)，緯度越高離赤道越遠(yuǎn)，發(fā)病率越高(見(jiàn)地理分布圖)15歲以前與某種外界環(huán)境接觸在MS發(fā)病中可能起主要作用遺傳原因在MS易感方面起主要作用MS與第6對(duì)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)，HLA-DR2表示最強(qiáng)，其次為-DR3、

B7、A3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第15頁(yè)

四、病理

特征：CNS白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊。

部位：腦室周?chē)踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊髓白質(zhì)、腦干和小腦。

急性期:充血、水腫、炎性脫髓鞘、血管周?chē)鶯c浸潤(rùn)。

恢復(fù)期:星狀細(xì)胞增生、膠質(zhì)斑痕形成。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第16頁(yè)

中國(guó)、日本等東方人—視神經(jīng)和脊髓受累較多見(jiàn)，病灶中軟化、壞死較多見(jiàn)。

視神經(jīng)脊髓炎又稱(chēng)Devic病,為多發(fā)性硬化一個(gè)亞型。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第17頁(yè)五、臨床表現(xiàn)

1.普通表現(xiàn)

（1）發(fā)病年紀(jì)及性別：10~50歲；男女比1：1.5~1.9

（2）起病形式及誘因：可急可緩；感冒、發(fā)燒、感染

、外傷、分娩、過(guò)勞及外傷等。

（3）首發(fā)癥狀：脊髓性感覺(jué)障礙、視力障礙、步行困難、肢體無(wú)力、復(fù)視、平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)等；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第18頁(yè)

（4）眼部癥狀：核間性眼肌麻痹(見(jiàn)圖)為多發(fā)性硬化主要體征?！耙粋€(gè)半綜合癥”、核間性眼肌麻痹和眼震(見(jiàn)錄像)高度提醒MS。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第19頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第20頁(yè)（6）其它顱神經(jīng)受損：面神經(jīng)多為中樞性；少數(shù)為周?chē)?，可有耳聾、眩暈等-腦干；構(gòu)音障礙-延髓、小腦。（7）共濟(jì)失調(diào)：半數(shù)患者有，少部分有Charcot三主征。（8）感覺(jué)障礙：半數(shù)以上患者可有痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作或其它發(fā)作性癥狀（構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、三叉神經(jīng)痛）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第21頁(yè)（9）括約肌障礙（10）極少數(shù)人可有癲癇發(fā)作、節(jié)段性感覺(jué)障礙、肌萎縮、腱反射消失等。

精神癥狀：抑郁或欣快、記憶及障礙等；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第22頁(yè)MS與治療相關(guān)病程分類(lèi)1、復(fù)發(fā)緩解（R-R）型2、繼發(fā)進(jìn)展型3、原發(fā)進(jìn)展型4、進(jìn)展復(fù)發(fā)型5、良性型中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第23頁(yè)六、輔助檢驗(yàn)

1.腦脊液：細(xì)胞數(shù)多正常，蛋白輕度增高，IgG指數(shù)增高，寡克隆抗體區(qū)帶

陽(yáng)性。MBP、PLP、MAG、MOG抗體。

2.誘發(fā)電位檢驗(yàn)：VEP、BAEP、SEP等。

3.腦CT

4.磁共振檢驗(yàn)：見(jiàn)圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第24頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第25頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第26頁(yè)七、診療與判別診療

1.臨床診療標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)表明中樞神經(jīng)白質(zhì)同時(shí)存在兩處以上病灶。

（2）有緩解與復(fù)發(fā)，兩次間隔最少1個(gè)月，每次連續(xù)二十四小時(shí)以上；或慢性進(jìn)展起病最少6個(gè)月以上。

（3）起病年紀(jì)10~50歲，20~40歲多見(jiàn)。

（4）排除其它疾病。

具備以上四項(xiàng)可確診。（1）（2）中缺一項(xiàng)者為可能是“多發(fā)性硬化”。僅一個(gè)好發(fā)部位，首次發(fā)病只能診療為“臨床可疑多發(fā)性硬化”。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第27頁(yè)P(yáng)oser(1983)MS診療標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床確診MS(CDMS)

2.試驗(yàn)室檢驗(yàn)支持確診MS(LSDMS)

3.臨床可能MS(CPMS)

4.試驗(yàn)室支持可能MS(LSPMS)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第28頁(yè)多發(fā)硬化診療標(biāo)準(zhǔn)診療發(fā)作次數(shù)臨床病灶數(shù)亞臨床證據(jù)CSFOB/IgG臨床確診（CDMS）2221及1試驗(yàn)室支持確診(LSDMS）21或1+12+11及1+臨床可能（CPMS）211211及1試驗(yàn)室支持可能2+OB/IgG代表電泳寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性或IgG指數(shù)或24h鞘內(nèi)合成率升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第29頁(yè)

判別診療

1.急性播散性腦脊髓炎

2.腦動(dòng)脈炎、腦干炎、脊髓血管畸形

3.頸椎病脊髓型

4.熱帶痙攣性截癱

5.大腦淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第30頁(yè)八、治療

當(dāng)前尚無(wú)一個(gè)特效療法，治療主要目標(biāo)是：

1.急性活動(dòng)期抑制其炎癥性脫髓鞘過(guò)程，

遏止病情進(jìn)展。

2.盡可能預(yù)防能促發(fā)外因，降低復(fù)發(fā)次數(shù)，

延長(zhǎng)緩解間歇期。

3.預(yù)防并發(fā)癥。

4.對(duì)癥及支持療法。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第31頁(yè)（一）復(fù)發(fā)緩解型MS治療：

1、促皮質(zhì)激素和皮質(zhì)類(lèi)固醇：甲強(qiáng)、強(qiáng)

松、地塞米松；2、-干擾素；3、硫唑

嘌呤；4、免疫球蛋白（Ig）。（二）進(jìn)展型MS治療：

1、氨甲蝶呤；2、環(huán)磷酰胺；3、環(huán)孢菌素A；4、血漿置換對(duì)暴發(fā)型有效。（三）對(duì)癥治療及預(yù)防感染防止疲勞：如過(guò)分勞累、擔(dān)心、疫苗接種、妊娠、分娩等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第32頁(yè)預(yù)后分型1、良性型2、復(fù)發(fā)-緩解型3、遲緩進(jìn)展型4、慢性進(jìn)展型中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第33頁(yè)視神經(jīng)脊髓炎（NMO）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第34頁(yè)1、概述：是視神經(jīng)和脊髓同時(shí)受累急性或亞急性脫髓鞘疾病。2、病因及發(fā)病機(jī)制：與遺傳素質(zhì)和種族差異相關(guān)。西方-腦干；東方-視神經(jīng)和脊髓；25%MS突發(fā)球后視神經(jīng)炎；多方研究證實(shí)白種人對(duì)MS易感；非白種人對(duì)NMO易感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第35頁(yè)3、病理：脫髓鞘、硬化斑、壞死，伴血管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)。視神經(jīng)、視交叉、胸頸段易受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第36頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第37頁(yè)臨床表現(xiàn)1.年輕居多，21～41歲。2.特征：急性橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時(shí)或相繼出現(xiàn)ON。70%可在數(shù)日內(nèi)有截癱。3.急性起病可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)單或雙眼失明，眼眶痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第38頁(yè)4.脊髓癥狀可橫貫、不對(duì)稱(chēng)、或呈播散性；特征為快速進(jìn)展雙下肢癱，感覺(jué)脫失平面、括約肌障礙等，1/3病人有Lhermitte征、根痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第39頁(yè)一、輔助檢驗(yàn)1、CSF細(xì)胞數(shù)增加，73%單相、82%復(fù)發(fā)。2、復(fù)發(fā)病人脊髓MRI88%出現(xiàn)縱向融合超出數(shù)個(gè)節(jié)段，釓強(qiáng)化和腫脹常見(jiàn)(見(jiàn)圖)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第40頁(yè)

頸髓脫髓鞘

視神經(jīng)炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第41頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第42頁(yè)二、判別診療1、單純球后神經(jīng)炎2、MS表現(xiàn)為NMO臨床模式。3、亞急性視神經(jīng)病

三、治療大劑量甲強(qiáng)沖擊療法中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第43頁(yè)急性播散性腦脊髓炎(ADEM)1、概述：是一個(gè)廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)急性炎癥性疾病。（感染出疹或疫苗接種）暴發(fā)型：急性出血性白質(zhì)腦炎（AHL）2、病因及發(fā)病機(jī)制：病毒感染，腦組織+FAC可誘發(fā)EAE，認(rèn)為ADEM是急性MS，或其變異型。3、病理：腦和脊髓多數(shù)脫髓鞘病灶，小靜脈周?chē)仔苑磻?yīng)，形成血管袖套。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第44頁(yè)臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀2、腦實(shí)質(zhì)損害（腦炎型）3、腦膜受累（腦膜炎型）4、脊髓炎型中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓殼病第45頁(yè)一、試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.WBC增高；CSF壓力增高或正常，Pr輕度增高，IgG為主，可有OB；2.EEG多有廣泛異