醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度

第十一章：醫(yī)療保險(xiǎn)制度§11.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)定義與特點(diǎn)（一）定義：（二）本身特點(diǎn)：1、普通性：面向全體公民2、包括面廣，含有復(fù)雜性：3、短期經(jīng)常性保險(xiǎn)：山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第1頁二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)生與發(fā)展（一）產(chǎn)生：醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲

1883年德國《疾病和社會(huì)保險(xiǎn)法》1、收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)人，必須參加疾病基金會(huì)。2、基金由雇主與雇員共同繳納保費(fèi)而強(qiáng)制籌集。3、醫(yī)療保險(xiǎn)組織依據(jù)自治標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)作，他們?nèi)允怯晒椭?，雇工和國家代表共同管理法律上?dú)立機(jī)構(gòu)。山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第2頁（二）發(fā)展

1、英國醫(yī)療保險(xiǎn)模式：全民衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealthService）又稱貝弗里奇模式。2、美國醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險(xiǎn)體制。3、二戰(zhàn)后，在亞非拉發(fā)展1978WHO在阿拉木圖會(huì)議上提出“人人享受衛(wèi)生保健”山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第3頁三、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)：以支定收，收支平衡，略有結(jié)余（二）籌資起源：社會(huì)共同責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)：1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；3、政府資助：山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第4頁（三）籌資方式：

1、固定保險(xiǎn)費(fèi)金額2、與工資掛鉤——工薪稅3、與收入掛鉤4、按區(qū)域繳納山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第5頁四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目：（一）給付標(biāo)準(zhǔn)：（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付。1、治療性服務(wù)2、輔助性服3、基本藥品山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第6頁（三）發(fā)展趨勢：

a、醫(yī)療給付項(xiàng)目：由單純治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包含預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)）。b、發(fā)展中國家：以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為關(guān)鍵項(xiàng)目。c、對(duì)藥品范圍加強(qiáng)限制。山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第7頁五、支付方式（一）支付地位與作用：1、三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人→社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)→醫(yī)院2、是醫(yī)療費(fèi)用控制閥門（二）支付方式：1、預(yù)付制2、后付制山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第8頁幾個(gè)付費(fèi)方式比較：1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：會(huì)造成過分醫(yī)療，國對(duì)介入管理。2、按人頭付費(fèi)（人數(shù)×定額）造成服務(wù)人數(shù)上升；服務(wù)成本下降→預(yù)防上升，質(zhì)量下降。3、總額預(yù)付制（年度預(yù)算）造成質(zhì)量下降山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第9頁4、定額付費(fèi)：會(huì)造成過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。5、按病種分類付費(fèi)：疾病→分組→每組分級(jí)→沒級(jí)定價(jià)?；蛟斐蛇^渡醫(yī)療，診療升級(jí)。6、工資制：直接提供醫(yī)療服務(wù)→服務(wù)下降，主動(dòng)性下降。7、“RBSVS”支付制：以資源投入為基礎(chǔ)相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，能夠降低費(fèi)用。山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第10頁六、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式（一）定額支付：（二）扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線，起保線）（三）共付保險(xiǎn)：（百分比共擔(dān)，當(dāng)自付百分比到達(dá)25%時(shí)，總費(fèi)用顯著降低。）（四）限額保險(xiǎn)：（最高支付限額，封頂線）★“三段通道式”山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第11頁七：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革趨勢（一）從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制（二）集服務(wù)提供和籌資于一體“有管理保健”興起1、健康維護(hù)組織（HMOS）四種形式2、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPOS）（三）儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)制度（老齡化）1、代表國家：新加坡、智利2、優(yōu)點(diǎn)：山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第12頁§11.2我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職員基本醫(yī)療需求1、低水平：基本醫(yī)療保障。2、廣覆蓋：全部城鎮(zhèn)用人單位及其職員二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新籌資機(jī)制。山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第13頁三、統(tǒng)帳結(jié)合：1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)注預(yù)最高限額之間有統(tǒng)籌賬戶支付。2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。四、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理。五、加緊醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第14頁六、特殊人員醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。1、待遇不變，原渠道處理：特殊人2、適當(dāng)照料3、補(bǔ)助政策4、補(bǔ)充醫(yī)保，特定行業(yè)企業(yè)5、代繳：國企下崗職員山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第15頁◆主要問題：一、層次單一，多層次醫(yī)療保障體系還未確立。二、醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制不健全。三、配套醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后。1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理醫(yī)療行為造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。2、藥政管理混亂。山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第16頁§11.3我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度興起與發(fā)展（一）合作醫(yī)療萌芽：是20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）。（二）建立：（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展）（三）發(fā)展：（四）大發(fā)展：（五）解體：山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第17頁二、農(nóng)村合作醫(yī)療重建與改革（一）重建：1994：“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制改革”試點(diǎn)：開封市，林州市。1997：《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，掀起了合作醫(yī)療高潮。合作醫(yī)療作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。1998：城市居民自費(fèi)醫(yī)療比重為44.13%；農(nóng)村自費(fèi)率為87.44%。山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第18頁（二）改革：大病統(tǒng)籌制度1、福利型合作醫(yī)療：保小不保大。2、風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療利用風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，保大不保小。3、福利—風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療：需要經(jīng)濟(jì)條件好。4、合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)：山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管理系醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述及保險(xiǎn)制度第19頁政府資助項(xiàng)目a、為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)b、為一些沒有勞動(dòng)能力人（老人、窮人）c、基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助d、專題稅劃入基金e、稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共管