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病歷查詢授權(quán)書(shū)法律效力合同編號(hào):__________甲方(授權(quán)方):__________地址:__________聯(lián)系電話:__________乙方(被授權(quán)方):__________地址:__________聯(lián)系電話:__________鑒于甲方為病歷檔案的所有權(quán)人,乙方為病歷檔案的查詢方,為確保甲方的病歷檔案得到妥善查詢和使用,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,特此簽訂本授權(quán)書(shū),具體協(xié)議如下:一、授權(quán)范圍1.1甲方在此明確授權(quán)乙方,在符合本授權(quán)書(shū)約定的條件下,查詢、復(fù)制、使用甲方的病歷檔案。1.2乙方僅能在本授權(quán)書(shū)約定的目的范圍內(nèi)查詢、復(fù)制、使用甲方的病歷檔案,并應(yīng)確保甲方的病歷檔案的安全、保密。二、授權(quán)條件2.1乙方應(yīng)向甲方提供合法、有效的查詢理由,包括但不限于醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、法律訴訟等。2.2乙方在查詢、復(fù)制、使用甲方的病歷檔案時(shí),應(yīng)向甲方出示本授權(quán)書(shū),并遵守相關(guān)法律法規(guī)。三、授權(quán)期限3.1本授權(quán)書(shū)的有效期為自簽字之日起至__________止。3.2若乙方需延長(zhǎng)本授權(quán)書(shū)的有效期,應(yīng)在本授權(quán)書(shū)到期前__________內(nèi)向甲方提出書(shū)面申請(qǐng),并經(jīng)甲方同意。四、保密義務(wù)4.1乙方應(yīng)對(duì)在查詢、復(fù)制、使用甲方的病歷檔案過(guò)程中獲取的甲方個(gè)人信息、病歷信息等予以保密,不得向任何第三方泄露。4.2乙方違反保密義務(wù)的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本授權(quán)書(shū)約定的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.2乙方在查詢、復(fù)制、使用甲方的病歷檔案過(guò)程中,若造成甲方損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決6.1本授權(quán)書(shū)簽訂后,如發(fā)生糾紛,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本授權(quán)書(shū)一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本授權(quán)書(shū)自簽字蓋章之日起生效。甲方(授權(quán)方):__________乙方(被授權(quán)方):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.病歷檔案2.授權(quán)書(shū)申請(qǐng)表格3.乙方有效身份證明文件4.授權(quán)書(shū)有效期內(nèi)相關(guān)法律訴訟文件5.授權(quán)書(shū)有效期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠文件6.雙方簽字蓋章的授權(quán)書(shū)正本二、違約行為及認(rèn)定:1.乙方未經(jīng)甲方同意,超出授權(quán)范圍查詢、復(fù)制、使用甲方的病歷檔案。2.乙方未能遵守保密義務(wù),向第三方泄露甲方的個(gè)人信息、病歷信息。3.乙方在查詢、復(fù)制、使用甲方的病歷檔案過(guò)程中,造成甲方損失。4.甲方未按約定提供合法、有效的查詢理由。5.甲方未在約定的期限內(nèi)答復(fù)乙方的授權(quán)延長(zhǎng)申請(qǐng)。三、法律名詞及解釋:1.病歷檔案:指甲方的醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)療信息資料。2.授權(quán)方:指病歷檔案的所有權(quán)人,有權(quán)對(duì)病歷檔案進(jìn)行授權(quán)的一方。3.被授權(quán)方:指依據(jù)授權(quán)書(shū)有權(quán)查詢、復(fù)制、使用病歷檔案的一方。4.保密義務(wù):指乙方在查詢、復(fù)制、使用病歷檔案過(guò)程中對(duì)甲方個(gè)人信息、病歷信息的保密義務(wù)。5.違約行為:指合同雙方違反合同約定行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法:1.乙方在查詢病歷檔案時(shí),遇到甲方未提供相關(guān)病歷檔案的情況。解決辦法:乙方應(yīng)與甲方溝通,要求甲方提供相關(guān)病歷檔案。2.乙方在查詢病歷檔案時(shí),遇到病歷檔案不完整或不符合查詢需求的情況。解決辦法:乙方應(yīng)與甲方溝通,要求甲方補(bǔ)充或重新整理病歷檔案。3.乙方在使用病歷檔案時(shí),超出授權(quán)范圍的情況。解決辦法:乙方應(yīng)立即停止超出授權(quán)范圍的行為,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.乙方在保密義務(wù)方面出現(xiàn)問(wèn)題,向第三方泄露甲方的個(gè)人信息、病歷信息。解決辦法:乙方應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施
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