加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的探討

《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》（中發(fā)〔2018〕34號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見》）曾提出：“要在3-5年內(nèi)基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效管理一體化”的總體規(guī)劃。從目前醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)施現(xiàn)狀來看，實(shí)施的深度和廣度相對(duì)不足，實(shí)施效果甚微，公立醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理體系建設(shè)仍面臨諸多挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院的主要經(jīng)營管理理念和模式逐漸從粗獷型轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化，且各項(xiàng)資源資金的配置利用也由傳統(tǒng)地圍繞“物”逐漸轉(zhuǎn)變成圍繞“硬件”建設(shè)，形成了以“人”和“內(nèi)涵”為核心的經(jīng)營服務(wù)發(fā)展局面，滿足了社會(huì)公眾的就醫(yī)需求，實(shí)現(xiàn)了自身的醫(yī)療戰(zhàn)略目標(biāo)，同時(shí)還顯著提升了自身的醫(yī)療水平以及服務(wù)效率，從而有效促進(jìn)了我國醫(yī)療體系的革新發(fā)展。因預(yù)算績(jī)效管理是公立醫(yī)院維持穩(wěn)定運(yùn)營和發(fā)展的重要舉措之一，所以為了保證公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)揮自身的醫(yī)療價(jià)值以及服務(wù)效用，領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視公立醫(yī)院的管理體系建設(shè)與革新，積極加大公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理力度，構(gòu)建出健全完善的管理體系，并在此基礎(chǔ)上明確公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)以及社會(huì)定位，從而顯著促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。一、公立醫(yī)院全面開展預(yù)算績(jī)效管理存在的問題（一）未建立健全預(yù)算績(jī)效管理體系在公立醫(yī)院的預(yù)算申報(bào)初期，醫(yī)院內(nèi)部各預(yù)算部門初期申報(bào)階段，通常會(huì)通過更改名稱以及項(xiàng)目拆解等手段完成預(yù)算經(jīng)費(fèi)的申報(bào)工作。待預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)成功獲得審批后，相關(guān)部門人員還會(huì)撇清責(zé)任，忽視預(yù)算管理，對(duì)預(yù)算經(jīng)費(fèi)的使用情況不給予高度重視，情節(jié)嚴(yán)重時(shí)，部分科室還會(huì)在年底進(jìn)行突發(fā)性使用，從而對(duì)公立醫(yī)院的資金管控造成眾多困難，增加工作難度，還在極大程度上影響了公立醫(yī)院預(yù)算管理執(zhí)行的均衡性[1]。（二）運(yùn)行監(jiān)督以及績(jī)效評(píng)價(jià)未充分發(fā)揮作用現(xiàn)階段，公立醫(yī)院開展針對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)活動(dòng)的運(yùn)行監(jiān)督工作，普遍在業(yè)務(wù)活動(dòng)中期予以實(shí)現(xiàn)，針對(duì)業(yè)務(wù)落實(shí)結(jié)果的績(jī)效評(píng)價(jià)工作，也通常都是將負(fù)責(zé)預(yù)算業(yè)務(wù)部門的自我評(píng)估視為主要目標(biāo)，如此便導(dǎo)致預(yù)算業(yè)務(wù)的運(yùn)行監(jiān)督以及績(jī)效評(píng)價(jià)工作均缺少較強(qiáng)的全面性、時(shí)效性、客觀性以及準(zhǔn)確性，無法公平公正地體現(xiàn)出監(jiān)督以及評(píng)價(jià)工作的管理價(jià)值，進(jìn)而出現(xiàn)即便開展了預(yù)算管理工作，也不能有效且完整地探查并公示業(yè)務(wù)活動(dòng)運(yùn)行全過程存在的全部漏洞偏差問題，嚴(yán)重降低了公立醫(yī)院開展預(yù)算績(jī)效管理工作的效果。不僅如此，部分公立醫(yī)院還存在只通過財(cái)務(wù)部門提供的預(yù)算執(zhí)行率來體現(xiàn)各類業(yè)務(wù)活動(dòng)實(shí)際落實(shí)情況的現(xiàn)象，不僅無法精準(zhǔn)確定預(yù)算業(yè)務(wù)涉及的全部經(jīng)費(fèi)收支是否和業(yè)務(wù)的實(shí)際落實(shí)情況相契合，還會(huì)導(dǎo)致運(yùn)行監(jiān)督以及績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果過高、而實(shí)際預(yù)算業(yè)務(wù)落實(shí)效果較低的問題。此外，在落實(shí)預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)工作過程中，若僅把預(yù)算執(zhí)行率視為考核核心，便會(huì)導(dǎo)致績(jī)效考核工作猶如擺設(shè)，不具備任何價(jià)值，所以其得到的考核結(jié)果也就不具備相應(yīng)的參考以及評(píng)價(jià)作用，從而就難以全面、準(zhǔn)確、客觀、合理地體現(xiàn)出公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理工作的實(shí)際開展結(jié)果與急需完善之處[2]。二、公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理的有效策略（一）建立健全預(yù)算績(jī)效管理制度與組織機(jī)構(gòu)為有效保證和提升公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理工作的效率與質(zhì)量，需要全面貫徹落實(shí)我國有關(guān)政策文件，正確樹立預(yù)算績(jī)效管理精神，從而顯著提高公立醫(yī)院的資源與資源支配使用效率，維系公立醫(yī)院的日常經(jīng)營與發(fā)展。具體來講，公立醫(yī)院應(yīng)該積極建立健全預(yù)算績(jī)效管理體系，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況針對(duì)性制定相關(guān)制度，該制度體系應(yīng)包含醫(yī)院全部科室擁有的資金支配權(quán)限，以及可支配范圍外的項(xiàng)目預(yù)算資金數(shù)額，其中涵蓋財(cái)政專項(xiàng)資金。科學(xué)納入公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理資金項(xiàng)目的類別主要可分為醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)以及管理業(yè)務(wù)活動(dòng)。其中，管理型的預(yù)算資金業(yè)務(wù)主要可分為目標(biāo)管控、運(yùn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)管控、績(jī)效結(jié)果管控這四個(gè)方面[3]。同時(shí)，預(yù)算績(jī)效管理委員會(huì)需根據(jù)職能責(zé)任進(jìn)行科學(xué)劃分，從而一同助力公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理工作。預(yù)算管理委員會(huì)屬于公立醫(yī)院負(fù)責(zé)預(yù)算管理的最高領(lǐng)導(dǎo)組織，其主要職責(zé)是科學(xué)推進(jìn)落實(shí)預(yù)算項(xiàng)目準(zhǔn)備階段的績(jī)效評(píng)估以及目標(biāo)管理等工作，并在此基礎(chǔ)上完成醫(yī)院內(nèi)部多個(gè)相關(guān)部門提供的績(jī)效評(píng)估報(bào)告以及目標(biāo)報(bào)表的審批工作。預(yù)算管理委員會(huì)可于審核年度初期各個(gè)部門崗位預(yù)算以及調(diào)整預(yù)算過程中，同時(shí)完成預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的審批回復(fù)。公立醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門在制作本部門的預(yù)算業(yè)務(wù)績(jī)效評(píng)估報(bào)告和目標(biāo)報(bào)表時(shí)，需要保證評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性以及真實(shí)性，并將最終的結(jié)果以及報(bào)表匯報(bào)至預(yù)算管理辦公室，有助于其全面掌握醫(yī)院內(nèi)部的預(yù)算績(jī)效情況[4]。（二）優(yōu)化預(yù)算績(jī)效監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系公立醫(yī)院在優(yōu)化預(yù)算績(jī)效監(jiān)控及評(píng)價(jià)體系時(shí)，可通過掌握預(yù)算資金的實(shí)際支配與流動(dòng)情況、資金利用結(jié)果等信息，并在此基礎(chǔ)上綜合績(jī)效目標(biāo)、預(yù)算監(jiān)督與績(jī)效評(píng)價(jià)監(jiān)督制度，全面探討得出科學(xué)有效的預(yù)算績(jī)效管理結(jié)論，找到公立醫(yī)院資金管理方面存在的不足之處，制定具有針對(duì)性的解決方案，完善預(yù)算資金使用方式，強(qiáng)化預(yù)算支出的規(guī)范性管理，從而有效保證公立醫(yī)院業(yè)務(wù)資源以及各類經(jīng)費(fèi)的預(yù)算績(jī)效管理質(zhì)量。公立醫(yī)院創(chuàng)建預(yù)算績(jī)效監(jiān)控以及評(píng)價(jià)體系過程中，一旦預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的制定和實(shí)際情況存在嚴(yán)重偏差或績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不具備客觀性與準(zhǔn)確性，便會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理造成負(fù)面影響，因此，公立醫(yī)院的相關(guān)人員務(wù)必積極強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效管理監(jiān)控以及評(píng)價(jià)體系的建設(shè)，以此保證預(yù)算績(jī)效管理目標(biāo)的真正實(shí)現(xiàn)[5]。公立醫(yī)院在優(yōu)化預(yù)算績(jī)效監(jiān)控以及評(píng)價(jià)體系時(shí)，可以分別從以下幾點(diǎn)入手。針對(duì)預(yù)算績(jī)效監(jiān)控體系的優(yōu)化：第一，公立醫(yī)院預(yù)算管理辦公室以及資金控制辦公室，均需根據(jù)醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理標(biāo)準(zhǔn)以及有關(guān)制度要求予以全面優(yōu)化，尤其是對(duì)各類業(yè)務(wù)的實(shí)際落實(shí)情況、資金使用以及流動(dòng)情況等工作內(nèi)容的監(jiān)控制度，務(wù)必保證其健全完善。第二，公立醫(yī)院的績(jī)效管理部門，應(yīng)該全過程監(jiān)控全部預(yù)算業(yè)務(wù)的績(jī)效目標(biāo)執(zhí)行情況?？?jī)效管理部門需根據(jù)醫(yī)院整體績(jī)效目標(biāo)，積極加大對(duì)預(yù)算落實(shí)情況、預(yù)算執(zhí)行管理、實(shí)地考核、績(jī)效數(shù)據(jù)信息獲取等工作的監(jiān)控力度，同時(shí)對(duì)預(yù)算部門以及相關(guān)資源消耗的實(shí)際情況予以合理管控，并在此基礎(chǔ)上利用對(duì)各項(xiàng)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)隱患的辨別，有效促進(jìn)預(yù)算部門以及資金控制辦公室能夠第一時(shí)間落實(shí)相關(guān)監(jiān)控工作，保證績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)[6]。針對(duì)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系的優(yōu)化：第一，公立醫(yī)院各個(gè)部門以及資金控制辦公室開展的針對(duì)自身的績(jī)效評(píng)價(jià)，制定出公平公正、科學(xué)合理、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的自查自評(píng)制度，并對(duì)其予以嚴(yán)格落實(shí)。第二，公立醫(yī)院的績(jī)效管理部門，需要針對(duì)預(yù)算開展實(shí)況以及績(jī)效目標(biāo)的落實(shí)進(jìn)度制定全過程評(píng)價(jià)機(jī)制，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)其的全方位評(píng)價(jià)。第三，邀請(qǐng)具備專業(yè)性和獨(dú)立性的第三方合作機(jī)構(gòu)，將自身的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果提供給其予以全面科學(xué)的再次核驗(yàn)。（三）預(yù)算編制階段的預(yù)算績(jī)效管理在開展公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理工作時(shí)，必須精準(zhǔn)掌握應(yīng)該納入預(yù)算績(jī)效管理范圍的資金類別以及額度，從而高效助力公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估報(bào)告及預(yù)算績(jī)效目標(biāo)表的順利編制[7]?？?jī)效評(píng)估報(bào)告編制內(nèi)容主要包含三個(gè)層面：第一，業(yè)務(wù)概述層面，該層面還可以被劃分成業(yè)務(wù)名稱、業(yè)務(wù)部門、運(yùn)行資金額度申請(qǐng)、業(yè)務(wù)介紹、立項(xiàng)依據(jù)、業(yè)務(wù)績(jī)效目標(biāo)以及績(jī)效指標(biāo)。第二，業(yè)務(wù)計(jì)劃可行性，該層面還可以被劃分成業(yè)務(wù)執(zhí)行方案、業(yè)務(wù)落實(shí)必備要素評(píng)估、業(yè)務(wù)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。第三，資金使用合理性，是指業(yè)務(wù)資金流動(dòng)預(yù)算，其職責(zé)是全面且詳細(xì)地介紹業(yè)務(wù)活動(dòng)流動(dòng)資金的主要獲取途徑以及方法，從而展示出資金流動(dòng)的主要去向。此外，為有效保證和提升公立醫(yī)院預(yù)算編制的合理性、規(guī)范性、精確性，以及真正實(shí)現(xiàn)預(yù)算資金的支配流動(dòng)目標(biāo)，其主要預(yù)算編制原則為：針對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)活動(dòng)的流動(dòng)資金數(shù)額高于標(biāo)準(zhǔn)額度，都應(yīng)該全面且詳細(xì)地反映業(yè)務(wù)情況，依照目標(biāo)落實(shí)相關(guān)工作，并在此基礎(chǔ)上對(duì)目標(biāo)予以量化和細(xì)化，制定詳細(xì)的落實(shí)計(jì)劃，清楚掌握所需預(yù)算額度，堅(jiān)持遵循“目標(biāo)—指標(biāo)—工作程序—預(yù)算”流程，以此有效實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算編制的規(guī)范性、科學(xué)性和合理性。以科教科研業(yè)務(wù)的資金使用為例。公立醫(yī)院應(yīng)該最先針對(duì)該業(yè)務(wù)的開展目標(biāo)制定全面且具體的績(jī)效指標(biāo)，精準(zhǔn)研究和發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在科研實(shí)際工作情況中尚未完善的問題，并在此基礎(chǔ)上明確執(zhí)行計(jì)劃，以此有效實(shí)現(xiàn)預(yù)設(shè)目標(biāo)以及績(jī)效指標(biāo)。（四）預(yù)算績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控管理預(yù)算管理辦公室屬于預(yù)算績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控工作的重要載體，主要職責(zé)是對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部全部科室的預(yù)算執(zhí)行予以實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)于特定時(shí)間對(duì)預(yù)算績(jī)效監(jiān)控獲取到的數(shù)據(jù)信息予以審核、分析、整合以及匯報(bào)[9]。預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)該依照實(shí)際情況篩選出核心業(yè)務(wù)活動(dòng)開展重點(diǎn)監(jiān)控工作，利用數(shù)據(jù)信息分析、實(shí)地核查等手段進(jìn)行全面監(jiān)控，一旦監(jiān)測(cè)到漏洞問題便及時(shí)提出，并第一時(shí)間制定相應(yīng)的措施予以改進(jìn)優(yōu)化，從而有效保證預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的真正實(shí)現(xiàn)。另外，公立醫(yī)院還應(yīng)該定期舉行預(yù)算績(jī)效管理委員會(huì)會(huì)議，將醫(yī)院全部部門科室的實(shí)際預(yù)算執(zhí)行情況以及績(jī)效指標(biāo)完成情況作為會(huì)議討論核心，綜合分析相關(guān)工作成果進(jìn)行匯報(bào)并在此基礎(chǔ)上予以優(yōu)化，同時(shí)對(duì)預(yù)算資金制度進(jìn)行科學(xué)合理的調(diào)整。公立醫(yī)院內(nèi)部的全部部門科室還應(yīng)該根據(jù)“誰支出誰自評(píng)”的標(biāo)準(zhǔn)積極開展真實(shí)有效的自我評(píng)價(jià)工作，準(zhǔn)確填寫業(yè)務(wù)活動(dòng)的資金使用以及預(yù)算績(jī)效目標(biāo)完成報(bào)表。業(yè)務(wù)部門還應(yīng)該具備自省意識(shí)，針對(duì)自評(píng)中體現(xiàn)的問題，比如績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)效果不佳、預(yù)算管理落實(shí)力度薄弱等予以整改，從而有效保證公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理工作的完成情況，詳細(xì)的報(bào)表見表1所示[10]。表1業(yè)務(wù)支出績(jī)效評(píng)價(jià)表結(jié)語綜上所述，預(yù)算績(jī)效管理是公立醫(yī)