醫(yī)保工作醫(yī)保工作管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

醫(yī)保工作醫(yī)保工作管理要求一．依據(jù)國(guó)家城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱醫(yī)保)相關(guān)要求和我院市醫(yī)保中心協(xié)議,結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作實(shí)際,制訂本醫(yī)保工作管理要求。二．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)保意識(shí),掌握醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)及相關(guān)政策,掌握醫(yī)保認(rèn)真向參保人員宣傳醫(yī)保基礎(chǔ)知藥品目錄和醫(yī)保診療項(xiàng)目及設(shè)施目錄范圍;正確引導(dǎo)參保人員就醫(yī)。三.IC卡管理:掛號(hào)處掛號(hào),門急診醫(yī)師就診、收費(fèi)處收費(fèi)、住院處辦理入院手續(xù)、住院主管醫(yī)生和住院收費(fèi)處收費(fèi)必需認(rèn)真查對(duì)IC卡,發(fā)覺冒用IC卡行為,應(yīng)扣壓IC卡,同時(shí)停止操作,并立即通知醫(yī)保科。四．出入院管理:嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),門診能診治病人不得收住入院;不應(yīng)出院病人不得趕病人提前出院。參保人員拒絕出院,應(yīng)立即通知住院收費(fèi)和停止記帳,并立即通知院醫(yī)保科,不得拒收符合住院條件參保人員。五．綜合管理:不定時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策要求;配合檢驗(yàn)并提供相關(guān)資料;服務(wù)態(tài)度好,整年無醫(yī)療事故。六．門診診療管理:門診處方堅(jiān)持"急三慢七,最長(zhǎng)不超出2-4周量"標(biāo)準(zhǔn);嚴(yán)禁分解門診處方;次均門診費(fèi)用不得超出要求金額。七.住院診療管理:嚴(yán)格按基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求實(shí)施;嚴(yán)格按醫(yī)保用藥要求、用藥范圍,合理用藥、合理診療,合理收費(fèi):整年目錄外藥品及檢驗(yàn)項(xiàng)目不得超出醫(yī)保病人總藥品費(fèi)及檢驗(yàn)費(fèi)用10%百分比。八．特殊病種管理,嚴(yán)格按基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種相關(guān)要求實(shí)施,醫(yī)生為特殊病種病人出具診療證實(shí)書應(yīng)正確、真實(shí),申請(qǐng)單必需填寫規(guī)范,內(nèi)容包含病史、體征、申請(qǐng)理由,已做何種輔助檢驗(yàn)和診療情況應(yīng)填寫清楚。九．科室應(yīng)在要求時(shí)間內(nèi)將住院病歷整理好送病案室,必需確保病歷資料確保藥品和診療項(xiàng)目標(biāo)規(guī)格、用量。完整(包含檢驗(yàn)匯報(bào)單).應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)囑,次數(shù)、費(fèi)用等電腦錄入正確性.十．醫(yī)務(wù)人員碰到醫(yī)保方面問題應(yīng)立即和院醫(yī)保科聯(lián)絡(luò):當(dāng)和參保人員發(fā)生醫(yī)療糾紛或其它突發(fā)事件時(shí),當(dāng)事科室應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào).十一.醫(yī)保中心要求具體管理指標(biāo)以同年度管理指標(biāo)為準(zhǔn).院醫(yī)?？茟?yīng)立即將具體文件精神傳達(dá)成各個(gè)科室,各科室負(fù)責(zé)傳達(dá)成每個(gè)醫(yī)務(wù)人員。十二.違反以上要求者,科室及當(dāng)事人應(yīng)負(fù)對(duì)應(yīng)責(zé)任.其中,醫(yī)保目錄外項(xiàng)目未取得患者同意所發(fā)生患者拒付費(fèi)用,由經(jīng)管診療組醫(yī)師負(fù)擔(dān)。十三.本管理要求自公布之日起實(shí)施。由院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)解釋。上級(jí)部門如有新要求出臺(tái),醫(yī)?？茖⑦m時(shí)給予公布,并制訂對(duì)應(yīng)方法。職員就診管理措施一．為深入完善我院職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度,切實(shí)做好醫(yī)院職員醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作,保障職員合理醫(yī)療需求,依據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱醫(yī)保)文件精神,結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際,制訂本管理措施二．我院全部正式職員(含退休人員)從10月1日起全部參與泉州市城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)。其中離休,5,12退休干部、非離休二級(jí)保健人員享受政府特殊醫(yī)療保健待遇,一般職員參與福建省城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn).我院職員除了享受上級(jí)相關(guān)文件要求醫(yī)保待遇外,三．醫(yī)院對(duì)參保職員實(shí)施補(bǔ)助參考公務(wù)員實(shí)施。四．本院職員就診須知(一)本院職員要自覺學(xué)習(xí)和遵守醫(yī)保制度,加強(qiáng)法律意識(shí),防范多種騙保行為,不得冒名頂替使用就診卡。若發(fā)覺本院職員有意提供就診卡給她人使用,將追究當(dāng)事人責(zé)任。(二)門診每次處方急性病通常不超出3日常見量,慢性病不超出7日常見量。特殊情況通常不應(yīng)超出2周常見量,不得私自超劑量用藥,非離休二級(jí)保健對(duì)象.離休干部每次處方金額不超出450元;5.12退休干部每次處方金額一般病不超出80元,特殊病種不超出200元.(三)參保職員就診使用醫(yī)保目錄:非離休二級(jí)保健對(duì)象、離休干部使用醫(yī)保目錄及公費(fèi)醫(yī)療目錄:5.12退休干部使用醫(yī)保目錄,目錄外藥品及診療項(xiàng)目按自費(fèi)處理。(四)參保職員、非離休二級(jí)保健對(duì)象、離休干部和5.12退休干部,到外地就醫(yī),須填寫《泉州市城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)表》,根據(jù)泉州市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理措施實(shí)施.(五)本管理措施,由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)解釋。門診特殊病種管理措施一.依據(jù)泉州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局文件(泉?jiǎng)卺t(yī)[]210乙類依據(jù)號(hào))要求,門診特殊病種分為甲、乙兩類。其中甲類省政府統(tǒng)一制訂。實(shí)際情況由本市自行制訂。(一)甲類1．惡性腫瘤化學(xué)診療和放射診療;2．重癥尿毒癥透析；3．結(jié)核病規(guī)范診療；4．器官移植抗排異反應(yīng)診療；5．精神分裂癥診療;6．危重病搶救;(二)乙類7．高血壓?、蚱凇ⅱ笃?8．糖尿?、裥汀ⅱ蛐?9．再生障礙性貧血;10.慢性心功效衰竭(Ⅱ、Ⅲ級(jí));11.系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡。二、門診特殊病種審批措施(一)門診特殊病種和診療項(xiàng)目標(biāo)診療及確定,由二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)并由醫(yī)院出具診療證實(shí)機(jī)構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)醫(yī)師做出,書,最終經(jīng)當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。(二)凡申請(qǐng)門診特殊病種和診療項(xiàng)目標(biāo)參保職員(其中危重病搶救須在事后三日內(nèi)須攜帶以下材料交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批:1.(門診特殊病種、家庭病床審批表》一式兩份:2、醫(yī)院診療證實(shí)書;3.輔助檢驗(yàn)及化驗(yàn)匯報(bào)單等資料,具體按各病種要求實(shí)施;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1張:(三)同意后發(fā)給《泉州市特殊病種診療證》作為就醫(yī)、結(jié)算憑證。(四)自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批確定之日起,使用期定為六個(gè)月或十二個(gè)月時(shí)間,逾期自動(dòng)失效,如病情需要,必需按要求重新辦理審批手續(xù)。三,門診特殊病種人費(fèi)用結(jié)算(一)參保職員門診特殊病種只能在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(具體要求見附件),所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用整年合并計(jì)算(一個(gè)人兩個(gè)以上特殊病種也合并計(jì)算),視為一次住院,個(gè)人分擔(dān)百分比、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及結(jié)算措施,均和住院費(fèi)用相關(guān)要求相同。其中經(jīng)醫(yī)院同意持專用處方單到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用,由個(gè)人現(xiàn)金支付,再憑原處方及發(fā)票到醫(yī)院錄入結(jié)算。醫(yī)院按發(fā)票金額兌付現(xiàn)金、醫(yī)院直接列支成本。(二)經(jīng)同意享受門診特殊病種待遇參保職員,進(jìn)行非門診特殊病種及診療項(xiàng)目門診診療,其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。四．就醫(yī)管理(一)門診特殊病種指定醫(yī)院、臨床診治范圍等,按各病種管理辦實(shí)施。(二)參保人員憑《泉州市特殊病種診療證》及IC卡在指定醫(yī)院就醫(yī),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)診治情況及開具藥方。(三)享受特殊病種待遇參保人員同時(shí)診治一般病種應(yīng)按一般門診處理。五,相關(guān)門診特殊病種實(shí)施要求(一)嚴(yán)格根據(jù)"醫(yī)保"門診特殊病種診治范圍診治★惡性腫瘤病門診化療和放療管理措施1、惡性腫瘤病門診化療臨床診治范圍:(1)腫瘤化療；(2)化療期間必需支持療法及相關(guān)診療;(3)化療后局部或全身反應(yīng)對(duì)癥處理;(4)化療中必需檢驗(yàn)。2、惡性腫瘤門診放療臨床診療范圍:(1)腫瘤放療;(2)放療期間必需支持療法及相關(guān)診療;(3)放療中必需檢驗(yàn)。3、惡性腫瘤病門診放療放射源種類和照射方法:(1)放射源種類:放射性同位素;X線診療機(jī)和各類加速器;(2)照射方法:外照射;近距離照射;內(nèi)用同位素診療?！锝Y(jié)核病門診規(guī)范診療管理措施1,門診結(jié)核病診治范圍項(xiàng)目:(1)抗結(jié)核病藥品診療;(2)必需痰細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、肺功效、心電圖、血常規(guī)、肝功效及相關(guān)生化檢驗(yàn);(3)常規(guī)保肝診療;(4)抗結(jié)核藥品引發(fā)不良反應(yīng)對(duì)癥診療,如胃腸道反應(yīng)等?！锲鞴僖浦部古懦夥磻?yīng)門診診療管理暫行措施(包含腎臟、心臟瓣膜、角膜血管和骨髓五種移植術(shù))1．器官移植抗排斥反應(yīng)門診診療范圍:(1)抗排斥藥品診療:如免疫抑制劑、抗凝劑診療等；(2)藥品診療期間檢驗(yàn):肝、腎功效,血、尿常規(guī).B型超聲波、ECT、X線、組織活檢及藥品濃度檢測(cè)；(3)器官移植后并發(fā)癥診療:如感染、高血壓、肝功效損害、外科并發(fā)癥、再障等診療?！锔哐獕翰￠T診診療管理措施1．高血壓病診療范圍:降壓藥品診療用藥范圍,利尿劑;a受體R1滯劑:B受體阻滯劑,鈣離子通道阻礙滯劑；血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑,降血脂藥相關(guān)中藥等。2．對(duì)高血壓病并發(fā)癥:如心肌肥厚、心率失常,腎功效減退和伴發(fā)高脂癥及中風(fēng)恢復(fù)期診療。3.高血壓病門診檢驗(yàn)范圍:血常規(guī)、尿常規(guī):血脂;血糖:腎功效,血肌，電解質(zhì):血尿酸;眼底檢驗(yàn)和心電圖。(必需時(shí)可做二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè):B超/X線、胸片)★糖尿?、裥汀?型門診診療管理措施1．糖尿?、裥?、2型門診診療用藥范圍:可使用口服降糖藥(磺酰脲類、雙胍類,a糖苷酶抑制劑):胰島素及相關(guān)中藥等。2．對(duì)糖尿病并發(fā)癥:如眼、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損害診療3．糖尿病門診診療項(xiàng)目:血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、基礎(chǔ)血漿胰島素.(必需時(shí)做心電圖:胸部Ⅹ線:血脂:腎功效;尿蛋白排量:視力檢驗(yàn)、眼底鏡檢驗(yàn))★再生障礙性貧血門診診療管理措施1．再生障礙性貧血門診診療用藥范圍:雄性激素、中樞神經(jīng)興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素及相關(guān)中藥。嚴(yán)格掌握輸血指征和免疫抑制劑環(huán)孢素使用。2．對(duì)再生障礙性貧血并發(fā)癥:如并發(fā)感染、出血、藥源性肝腎功效損害時(shí)診治。3．再生障礙性貧血在門診診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢査項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);網(wǎng)織紅細(xì)胞；(2)肝功效、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體；(3)肝脾B超、心電圖、X線胸片；(4)骨髓象檢驗(yàn)、骨髓活組織檢驗(yàn)；★慢性心功效衰竭門診診療管理措施1．慢性心功效衰竭門診診療診療項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血脂；(2)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、B超；(3)必需時(shí)做血?dú)夥治?、?dòng)態(tài)心電圖；2.門診診療用藥：強(qiáng)心藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥(硝酸酯類肼屈嗪類、血管選擇性鈣阻滯劑,a受體阻滯劑血擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,B受體阻滯劑,血管擔(dān)心素11受體拮抗劑)、抗心律失常藥及相關(guān)中藥.3．對(duì)侵性心功效衰竭并發(fā)癥診療:如并發(fā)感染、心律失常,水電解質(zhì)紊亂等.★系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診診療管理措施1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診診療項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、血沉；(2)腎功效、心電圖、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗體試驗(yàn)(ANA);(6)抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗體；(8)狼瘡細(xì)胞檢驗(yàn);(9)皮膚活檢;2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診藥品診療;非甾體抗炎藥、抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及藥品引發(fā)不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng))對(duì)癥診療和相關(guān)中藥。3．多臟器功效損害多種診療★重癥尿毒癥門診透析診療管理措施1．急性重癥尿毒癥透析指征:臨床診療急性腎功效衰竭,出現(xiàn)少尿、無尿超出24-48小時(shí),不管有沒有尿毒癥狀,只要含有下列條件之一者既可進(jìn)行透析診療。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒天天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；(3)血清鉀>6mmol/L或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)者；(4)代謝性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒癥癥狀:如惡心、嘔吐、精神不振或煩躁等;(6)有液體潴留或早期充血性心衰表現(xiàn)；在下列情況下可進(jìn)行緊急透析:二氧化碳結(jié)協(xié)力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol鉀>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水腫。2,慢性重癥尿毒癥透析指征:含有下列(1)(2)(3)中兩項(xiàng)以上,其中(1)項(xiàng)中需有三項(xiàng)以上：臨床癥狀:a.少尿或夜尿多.b.失眠、頭痛、神志恍惚、嗜睡等精神癥狀。C.惡心、嘔吐；d.腎性貧血;e.重癥高血壓;f.水潴留(浮腫、心包積水等）(2)化驗(yàn)室檢驗(yàn):血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活動(dòng)能力:日常工作有困難。3．重癥尿毒癥門診透析診療納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍確實(shí)定程序：凡重癥尿毒癥患者需進(jìn)行透析診療診療應(yīng)由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師(含副主任醫(yī)師)作出,醫(yī)院出具診療證實(shí)書,并經(jīng)省基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。4．重癥尿毒癥門診透析納入基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍臨床診治項(xiàng)目：血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、單純超濾、序貫透析、血液濾過、血液灌注、血液透析濾過(包含系列連續(xù)性腎臟替換診療);重癥尿毒癥并發(fā)癥診療:如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。該并發(fā)癥診療須由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師(含副主任醫(yī)師)做出;進(jìn)行透析所必需化驗(yàn):如肝、腎功效、血、尿常規(guī)及電解質(zhì)等檢驗(yàn)。二．嚴(yán)格實(shí)施用藥要求(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最長(zhǎng)不超出2-4周量。)三．特殊病種診療癥必需書寫規(guī)范、清楚、正確、完整,使用特殊病種專用處方,其它收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)在申請(qǐng)醫(yī)師署名注明"特殊病種"字樣。四．享受特殊病種等遇參保人員同時(shí)診治一般病種應(yīng)使用一般門診處方。五．違反要求,到時(shí)醫(yī)保中心扣款、考評(píng)扣,造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失,按醫(yī)院要求實(shí)施。醫(yī)保就醫(yī)指南就診程序一、掛號(hào):1.參保人就醫(yī)時(shí)憑IC卡在基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)專用窗口刷卡掛號(hào),同時(shí)繳納掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)和病歷工本費(fèi),領(lǐng)取掛號(hào)單后前往對(duì)應(yīng)科室就診。2.診病人先就醫(yī),再由家眷或個(gè)人持IC卡補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。3.家眷代行動(dòng)不便慢性病病人開藥,應(yīng)先出示參保病人IC卡,并有醫(yī)院近期就診病歷為依據(jù),方可掛號(hào)開藥。二、劃價(jià)收費(fèi):參保人員持醫(yī)生開出檢驗(yàn)單或處方直接到醫(yī)保專用結(jié)算窗口憑本人IC卡劃價(jià)結(jié)算,門診大廳設(shè)置電子觸摸屏、滾動(dòng)電子顯示器能夠查詢收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三、結(jié)算:(一)門診醫(yī)療費(fèi)用(除特殊病種費(fèi)用外):假如個(gè)人帳戶上有資金,則直接刷卡記帳;假如個(gè)人帳戶上資金不足時(shí),其差額部分用現(xiàn)金支付,結(jié)算后,收費(fèi)處開給收據(jù)。(二)住院醫(yī)療費(fèi)用:凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)參保人員,持醫(yī)生開出住院許可證及本人IC卡直接到住院部辦理住院手續(xù),填寫《基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)住院記錄表》,便可住院,費(fèi)用分為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和由統(tǒng)籌基金支付部分1.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由參保人員直接和醫(yī)院結(jié)算,假如個(gè)人帳戶上有資金,則直接刷卡記帳,假如個(gè)人帳卡上資金不足時(shí)，其差額部分用現(xiàn)金支付.,結(jié)算后,收費(fèi)處開給收據(jù)。2．屬于統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。統(tǒng)籌基金籌基金支付部份等于進(jìn)