高質(zhì)量發(fā)展視角下公立中醫(yī)院成本管理優(yōu)化探討

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是人民群眾身體健康的重要保障。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提升醫(yī)療服務(wù)水平的重要一環(huán)，2021年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》為醫(yī)院發(fā)展明確了方向，也對(duì)醫(yī)院控費(fèi)降費(fèi)、提質(zhì)增效提出了新的要求。《意見》指出為了建設(shè)健康中國(guó)，公立醫(yī)院要提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平，發(fā)展方式向提質(zhì)增效、精細(xì)化管理靠攏。同時(shí)，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核即“國(guó)考”體系的四個(gè)一級(jí)指標(biāo)就包含著“運(yùn)營(yíng)效率”這一重要維度，具體包含資源效率、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理等相關(guān)指標(biāo)，這些對(duì)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展來說至關(guān)重要，是檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力和水平的重要參照。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度不斷加深、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全覆蓋以及醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)過重，政府醫(yī)保基金面臨巨大壓力，公立醫(yī)院提升運(yùn)營(yíng)效率、“控費(fèi)降本”亟待積極推進(jìn)。遏制醫(yī)療費(fèi)用膨脹，緩解政府醫(yī)保基金壓力，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。成本控費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行越來越重要，公立醫(yī)院若想獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)高質(zhì)量發(fā)展，必須重視成本管理，主動(dòng)尋求方法降低醫(yī)療成本，合理配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。一、成本管理概述成本管理是單位在經(jīng)營(yíng)管理中對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)支出以及業(yè)務(wù)成本的預(yù)測(cè)、規(guī)劃、核算、控制、決策、分析和評(píng)價(jià)的一項(xiàng)綜合性工作，是單位內(nèi)部管理的重要組成部分，成本管理能夠反映單位部門及整體的經(jīng)營(yíng)管理水平。全面系統(tǒng)地開展成本管理工作，保證成本管理各項(xiàng)措施辦法的合理性、科學(xué)性，對(duì)于促進(jìn)實(shí)施單位降本增效、加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算以及改善內(nèi)部管理具有重要意義。成本管理的范圍應(yīng)擴(kuò)展至單位內(nèi)部的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，如材料采購(gòu)、人力配置、設(shè)備利用與維護(hù)管理等等各個(gè)領(lǐng)域。醫(yī)院成本管理主要是指醫(yī)療服務(wù)成本的管理，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理對(duì)當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展愈發(fā)重要，要求醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高工作效率。開展醫(yī)院成本核算是加強(qiáng)成本管理的前提，成本管理不能局限于財(cái)務(wù)人員，還應(yīng)當(dāng)包括各部門的管理人員、工作人員，充分調(diào)動(dòng)單位職工參與成本管理并提高各部門增收節(jié)支的積極性，才能在最大程度上提高單位的成本管理和綜合管理水平，同時(shí)實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。公立醫(yī)院是以公益為目的服務(wù)性事業(yè)單位，其初衷不是以營(yíng)利為目的，是為患者服務(wù)做好表率，為百姓生命健康保駕護(hù)航。近期，醫(yī)院的內(nèi)部、外部環(huán)境發(fā)生較大變化，醫(yī)院面臨醫(yī)保DRG支付改革和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的沖擊，醫(yī)院在保持其公益性基礎(chǔ)上，更要確保實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量與可持續(xù)發(fā)展，那就必須重視成本核算與成本管理。醫(yī)院的成本核算應(yīng)當(dāng)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，以財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)進(jìn)行成本核算，其成本核算過程是將醫(yī)院某一時(shí)段的總耗費(fèi)準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀地分?jǐn)偟礁鱾€(gè)成本單元，進(jìn)而得到醫(yī)院各醫(yī)、藥、護(hù)、技科室的總成本及相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目的單位成本。根據(jù)核算對(duì)象的不同，醫(yī)院成本核算分為6類：①科室成本核算、②診次成本核算、③床日成本核算、④醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算、⑤病種成本核算、⑥D(zhuǎn)RG成本核算；根據(jù)成本性質(zhì)不同分類，醫(yī)院成本可分為7類：①人員經(jīng)費(fèi)、②藥品費(fèi)、③衛(wèi)生材料費(fèi)、④固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、⑤無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、⑥提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、⑦其他費(fèi)用，詳見表1。通過成本核算的有效開展，醫(yī)院可以提升內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，優(yōu)化資源配置，發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、公立醫(yī)院成本控制中的作用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身的高質(zhì)量與可持續(xù)發(fā)展。表1醫(yī)療成本構(gòu)成（按性質(zhì)分）明細(xì)表二、加強(qiáng)成本管理的必要性公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，就要為患者提供優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)、高效便捷的服務(wù)，這些都離不開醫(yī)院人、財(cái)、物等各個(gè)方面管理能力的提升，這種發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力在公立醫(yī)院控制費(fèi)用中起到了決定性和根本性的作用。加之，我國(guó)近幾年開始試點(diǎn)實(shí)施DRG支付，2019年5月，北京、天津、青島等30多個(gè)城市啟動(dòng)DRG支付國(guó)家試點(diǎn)工作，隨著DRG支付的不斷推進(jìn)與落地實(shí)施，醫(yī)療活動(dòng)中的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)由患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，醫(yī)保部門是依據(jù)患者的疾病、治療方式和治療效果對(duì)醫(yī)院予以支付，而不是依據(jù)醫(yī)院實(shí)際付出的醫(yī)療服務(wù)和治療時(shí)間。在DRG付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院進(jìn)入到“全成本時(shí)代”，這倒逼醫(yī)院主動(dòng)尋求方法降低醫(yī)療成本，合理配置醫(yī)療資源，精細(xì)化管理每一個(gè)病種。醫(yī)院“控費(fèi)降本”可以有效提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，減輕群眾的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升人民群眾“滿意度”“幸福感”和“獲得感”，遏制醫(yī)療費(fèi)用膨脹，緩解政府醫(yī)?；饓毫?，從而促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。三、成本管理優(yōu)化措施探索（一）注重成本核算精細(xì)化公立醫(yī)院要改變“重業(yè)務(wù)發(fā)展，輕成本核算”觀念，重視和做好精細(xì)化成本管理工作。細(xì)分成本核算單元，以科室、診次、實(shí)際占床日為單位進(jìn)行成本核算，通過對(duì)費(fèi)用的歸集和計(jì)算能得到成本核算對(duì)象的總成本。從科室成本核算到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，再到DRGs成本核算，逐漸實(shí)現(xiàn)精細(xì)化。配備醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)（HospitalResourcePlanning，HRP），可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息一體化的運(yùn)行管理，其中HRP系統(tǒng)成本管理模塊支持科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本及病種成本的核算，并能生成多種成本報(bào)表供管理者決策的需要，不需要耗費(fèi)大量的人力物力研究開發(fā)。（二）加大醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)和大數(shù)據(jù)支撐力度進(jìn)一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)、診療決策系統(tǒng)、診療流程系統(tǒng)等的業(yè)務(wù)功能，有效整合信息資源，打通信息壁壘，減輕基礎(chǔ)工作耗費(fèi)的人力物力，實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時(shí)共享，及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的計(jì)算與分析，輔佐管理者的經(jīng)營(yíng)決策。實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化整合、無障礙傳輸、內(nèi)置分組器、開放對(duì)于財(cái)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)的接口；財(cái)務(wù)及支付結(jié)算系統(tǒng)開放度與醫(yī)保部門結(jié)算系統(tǒng)的接口。在醫(yī)院信息軟件系統(tǒng)方面，建立功能強(qiáng)大的中央數(shù)據(jù)庫(kù)以及完整并具可擴(kuò)展性的專業(yè)知識(shí)庫(kù)，構(gòu)建提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與決策的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)控制系統(tǒng)；在醫(yī)院硬件系統(tǒng)方面，配備性能強(qiáng)的中央服務(wù)器，搭建高速穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提供堅(jiān)實(shí)的信息化支撐。（三）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員全成本管理觀念由于公立醫(yī)院本身為公益性質(zhì)的事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的，加之政府的扶持，大多數(shù)職工成本管控的意識(shí)不足。醫(yī)保支付方式的改變可能會(huì)導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐C合性大醫(yī)院推諉重病號(hào)，未來中醫(yī)醫(yī)院的患者可能病情更加復(fù)雜，更需增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員全成本意識(shí)。要樹立和強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員全成本管理意識(shí)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，降低輔助用藥、醫(yī)用耗材、防御性醫(yī)技檢查使用量，加大信息電子化系統(tǒng)的投入和應(yīng)用力度，使醫(yī)生能夠第一時(shí)間掌握患者的住院費(fèi)用情況，盡可能在事前、事中、事后各個(gè)節(jié)點(diǎn)做好控耗降費(fèi)工作。建立健全成本管理制度，將醫(yī)療價(jià)值、控費(fèi)情況與績(jī)效掛鉤。（四）完善績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系醫(yī)院完善績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系，出臺(tái)配套的績(jī)效考核方案，制定合理有效的獎(jiǎng)懲方法，引導(dǎo)次均費(fèi)用合理增長(zhǎng)、縮短平均住院日，真正激發(fā)出職工的內(nèi)生力量投入成本管控的過程中。加大處方點(diǎn)評(píng)力度，對(duì)診療行為進(jìn)行規(guī)范化考核，對(duì)次均費(fèi)用增幅波動(dòng)較大的科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，并通過績(jī)效考核予以獎(jiǎng)懲。醫(yī)院可以借助平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法等管理工具進(jìn)行績(jī)效考核指標(biāo)升級(jí)，在業(yè)務(wù)水平指標(biāo)的基礎(chǔ)上加入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、費(fèi)用控制情況、患者評(píng)價(jià)等指標(biāo)，并將上述指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人薪酬、崗位晉升、職稱評(píng)選相掛鉤（楊振宙，2020）。將成本管控效益與職工績(jī)效考核相關(guān)聯(lián)，轉(zhuǎn)變職工自主控費(fèi)管理的意識(shí)，發(fā)揮出成本精細(xì)化管理的成效。（五）構(gòu)建完善的成本管理組織醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全專門的成本管理組織，加強(qiáng)成本管理，節(jié)省不必要的資源浪費(fèi)，提升醫(yī)院整體效益。在醫(yī)院成本管理組織下設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，確保預(yù)算更加精準(zhǔn)，保障全院全員參與預(yù)算工作，控本降費(fèi)，確保醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)。另外，成立各成本核算項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)工作小組，領(lǐng)導(dǎo)小組主要由院長(zhǎng)、各分管領(lǐng)導(dǎo)、各臨床醫(yī)技科室主任、職能部門領(lǐng)導(dǎo)組成，對(duì)成本管理工作制定細(xì)則辦法，協(xié)調(diào)處理醫(yī)院成本管理工作。成本核算辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科作為成本管理控制的主責(zé)機(jī)構(gòu)，根據(jù)國(guó)家政策方針及行政事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)章制度，在成本管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院成本控制管理工作，提高工作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、專業(yè)性。（六）完善中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑加強(qiáng)臨床路徑管理，把規(guī)范診療臨床路徑作為醫(yī)院控費(fèi)工作的重要抓手，可以與醫(yī)療質(zhì)量管理、運(yùn)營(yíng)效率、成本管理相結(jié)合，利用績(jī)效考核手段推進(jìn)臨床路徑管理工作。積極參加中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的修訂，制定從病人入院到出院整個(gè)診療過程的診斷、檢查、治療、護(hù)理、用藥、理療、康復(fù)計(jì)劃，避免同類疾病在不同醫(yī)師之間出現(xiàn)不同治療方案，同種疾病提供同質(zhì)化診療服務(wù)，嚴(yán)格把控醫(yī)療質(zhì)量，控制次均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。規(guī)范疾病中醫(yī)癥型、完善各癥型的醫(yī)治方案，根據(jù)臨床癥狀配合使用中草藥、膏方、自制劑、中醫(yī)非藥物療法等，避免由于醫(yī)生主觀認(rèn)識(shí)偏差導(dǎo)致的隨意性。（七）加強(qiáng)中醫(yī)特色診療技術(shù)應(yīng)用中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，在全民健康中發(fā)揮著重要作用。臨床中醫(yī)特色診療技術(shù)是經(jīng)過臨床長(zhǎng)期驗(yàn)證的、療效可靠的診療技術(shù)，能夠顯著地緩解患者病痛問題，具有“簡(jiǎn)、便、易、廉”的特點(diǎn)，形式多樣，操作方便，推廣性強(qiáng)。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療通常采用非手術(shù)保守治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)好、費(fèi)用低。傳統(tǒng)中醫(yī)治療在中醫(yī)藥、中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治等特色療法方面能顯著緩解臨床癥狀，較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)而言，可以避免患者開刀手術(shù)的痛苦，解決老年人因年紀(jì)大不適合手術(shù)或者患者不愿意開刀治療的情況。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)不斷挖掘和繼承中醫(yī)藥精華，創(chuàng)新中醫(yī)適宜技術(shù)，不斷完善中醫(yī)特色診療技術(shù)目錄，優(yōu)化治療手段和多場(chǎng)景應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)并在臨床科室廣泛推廣