顱內(nèi)壓增高病人的護理課件

項目九

顱腦疾病病人的護理任務(wù)一顱內(nèi)壓增高病人的護理教學(xué)目標1.知識目標：能說出顱內(nèi)壓增高的概念；復(fù)述顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)、護理診斷和處理原則；理解顱內(nèi)壓增高的病因病理與輔助檢查。2.能力目標：能對顱內(nèi)壓增高病人制定整體護理計劃；能對顱內(nèi)壓增高病人進行健康宣教。3.素養(yǎng)目標：養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、高度的責(zé)任感，增強為顱內(nèi)高壓病人的服務(wù)意識；養(yǎng)成臨床思辨，以準確識別顱內(nèi)壓增高病人的并發(fā)癥，降低腦疝風(fēng)險。情景導(dǎo)入王女士，45歲，因頭痛加劇收治入院。半月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴視物模糊，呈進行性加重。5日前出現(xiàn)右枕部疼痛，呈持續(xù)性，時輕時重，仍視物模糊，隨即入院治療。體格檢查：T:36.3℃，P:88次/分，R:21次/分，BP:115/75mmHg;瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力正常，雙側(cè)腱反射(++)。輔助檢查：眼科光學(xué)相關(guān)斷層掃描顯示雙眼視神經(jīng)盤、盤周視網(wǎng)膜水腫，腰椎穿刺顯示壓力為450mmH2O。被診斷為“顱內(nèi)壓增高”。1.該病人的評估內(nèi)容應(yīng)重點關(guān)注什么？2該病人最主要的護理診斷/問題是什么？3.目前該病人首要的護理措施有哪些？概述INTRODUCTION顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。一般以腦脊液靜水壓代表顱內(nèi)壓，可通過腰椎穿剌或直接穿刺腦室測定。成人正常顱內(nèi)壓為70～200mmH20(0.7～2.0kPa),兒童正常顱內(nèi)壓為50～100mmH20(0.5～1.0kPa)。

顱內(nèi)壓增高是由顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小，超過顱腔所代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O,出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫3個主要表現(xiàn)的綜合征。知識窗KNOWLEDGEWINDOW顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測分為2類：①植入法：經(jīng)顱骨鉆孔或開顱，將壓力傳感器直接植入顱內(nèi)；②導(dǎo)管法：將導(dǎo)管置入腦室、腦池或蛛網(wǎng)膜下隙，傳感器在顱外。不同位置測壓按照其精確性和可行性依次排序為腦室內(nèi)測壓>腦實質(zhì)內(nèi)測壓>硬腦膜下測壓>硬腦膜外測壓。

無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測主要方法有：①閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP):顱內(nèi)壓升高時，神經(jīng)電信號傳導(dǎo)阻滯，F(xiàn)VEP波峰潛伏期延長，延長時間與顱內(nèi)壓成正比；②經(jīng)顱多普勒超聲檢查，即通過監(jiān)測腦底大動脈血流量速度間接反映顱內(nèi)壓；③眼內(nèi)壓測定法，當顱內(nèi)壓力影響到海綿竇的靜脈回流的時候，房水的回流會受到影響，進而影響到眼內(nèi)壓，因此提示眼內(nèi)壓可反映顱內(nèi)壓；④其他如基于電信號分析的顱內(nèi)壓無創(chuàng)監(jiān)測、視網(wǎng)膜靜脈壓檢測法、鼓膜檢測法等。CONTENT目錄

護理評估

護理診斷

護理目標

護理措施

護理評價護理評估一

健康史顱內(nèi)壓增高認為與下列因素有關(guān)：1.顱腔內(nèi)容物的體積増加（1）腦體積增大：如腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等導(dǎo)致的腦水腫。（2）腦脊液增多：如腦脊液分泌過多或腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致腦積水。（3）腦血流量增加：如顱內(nèi)靜脈回流受阻、過度灌注等。2.顱腔體積縮小包括（1）顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦膿腫；（2）先天性畸形：如狹顱癥。護理評估二身體狀況1.顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”。三者出現(xiàn)的時間并不一致，常以其中一項為首發(fā)癥狀。2.意識障礙及生命體征變化3.復(fù)視、陣發(fā)性黑蒙、頭暈等頭痛護理評估二身體狀況4.腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高嚴重的并發(fā)癥，指當顱腔某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從壓力高的地方向壓力低的地方移位，壓迫腦干、血管、神經(jīng)等產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。根據(jù)腦疝發(fā)生部位和腦組織移位的不同，常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。護理評估三心理-社會狀況了解病人對疾病的認知程度；了解病人是否因頭痛、嘔吐等不適導(dǎo)致煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)。護理評估四輔助檢查1.影像學(xué)檢查(1)CT和MRI

(2)數(shù)字減影血管造影（DSA）(3)X線檢查2.腰椎穿剌3.顱內(nèi)壓監(jiān)測4.眼科檢查護理評估五治療要點1.非手術(shù)治療(1)脫水治療(2)激素治療

(3)過度換氣(4)冬眠低溫療法(5)對癥治療2.手術(shù)治療護理診斷1.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高、腦痛有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、窒息等。護理目標1.病人自述頭痛減輕，舒適感增強。2.病人腦組織灌注恢復(fù)正常，沒有造成腦組織的進一步損害。3.病人體液恢復(fù)平衡。4.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時應(yīng)對。護理措施

一一般護理1.休息2.給氧3.飲食與補液4.避免意外損傷5.維持正常體溫和防治感染護理措施

二病情觀察1.意識狀態(tài)2.瞳孔改變3.生命體征改變4.肌力活動5.腦疝護理措施

三治療配合1高熱須給予有效降溫措施，監(jiān)測體溫變化。2頭痛禁用嗎啡、哌替啶因可抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的動作：咳嗽、彎腰等。3躁動忌強制約束，刺激病人進行對抗活動。4嘔吐防止發(fā)生誤吸，觀察記錄嘔吐物性狀、量。護理措施

四預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高1、臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。2、保持呼吸道通暢3、避免劇烈咳嗽和用力排便4、控制癲癇發(fā)作護理措施

五心理護理鼓勵病人和家屬說出其心理感受，幫助接受疾病帶來的改變。介紹疾病有關(guān)的知識和治療方法，消除疑慮和誤解，指導(dǎo)學(xué)習(xí)康復(fù)知識和技能。護理措施

六腦疝的急救

1.快速靜脈輸注20%甘露醇250ml，記錄病人出入量。

2.保持呼吸道通暢并吸氧。

3.密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征和肢體活動情況。

4.做好急診術(shù)前準備。護理措施

七健康宣教1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)顱內(nèi)壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、用力排便、提重物等，防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝。2.康復(fù)訓(xùn)練對有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者，要調(diào)動他們心理和軀體的潛在代