臨床CKD腎病綜合征患者血脂異常特征、降脂藥選用及使用劑量

臨床CKD腎病綜合征患者血脂異常特征、降脂藥選用及使用劑量腎病患者常合并脂代謝異常，尤其是腎病綜合征患者，常會出現血清膽固醇和甘油三酯明顯升高。對于新確診的成人CKD患者(包括長期透析治療和腎移植的患者)，需要對血脂進行檢測評估，主要包括總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯等。CKD患者血脂異常特征CKD患者在各期均普遍存在脂蛋白（Lp）異常，尤其是甘油三酯水平的升高。與此同時，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）通常正?；蚪档?，而具有心臟保護作用的HDL2-C水平常顯著下降。甘油三酯異常高甘油三酯血癥是CKD患者中最常見的血脂異常表現，大約40%~50%的患者的空腹甘油三酯水平超過200mg/dL。這種情況通常不會發(fā)展至嚴重程度，血漿水平很少超過500mg/dL。膽固醇水平異常大約20%~30%的CKD患者血清總膽固醇水平超過240mg/dL。在CKD人群中，血漿膽固醇濃度存在顯著差異，腎病綜合征或維持性腹膜透析患者的濃度可能極高，而維持性血液透析患者中的濃度可能正?；蚱?。低密度脂蛋白（LDL-C）特征在10%~45%的CKD患者中，LDL-C水平超過130mg/dL。LDL-C水平的升高與動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險增加有關。高密度脂蛋白（HDL-C）特征長期透析患者中HDL微粒的功能屬性可能發(fā)生改變，導致膽固醇流出能力降低，膽固醇從外周細胞逆轉運減弱，這可能增加心血管疾病的風險。脂蛋白(a)[Lp(a)]異常血漿Lp(a)濃度隨腎小球濾過率（GFR）的降低而增加，在腎病綜合征及腹膜透析患者中濃度尤其高，這可能與心血管疾病風險的增加有關。CKD患者降脂藥選用?所有CKD患者在接受降脂藥物治療前，都應接受全面評估，治療方案應根據患者個體情況確定。?目前，國內外的臨床指南普遍推薦，對于CKD患者，首選中等強度的他汀類藥物治療。如果患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平未能達到目標值，可考慮聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑和前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶K9（PCSK9）抑制劑，以進一步降低血脂水平和心血管疾病（CVD）的風險。?對于50歲及以上的CKD患者，特別是輕至中度CKD患者，中等強度的他汀類藥物被證實能顯著降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風險。?在CKD3~5期，估算腎小球濾過率（eGFR）低于60mL/（min·1.73㎡）的患者中，由于他汀類藥物可能增加肌病的發(fā)生風險，推薦聯(lián)合使用他汀和依折麥布進行治療。?需要注意的是，貝特類藥物可能會導致肌酐水平升高，在中重度CKD患者中，與他汀類藥物聯(lián)合使用時，可能會增加肌病的風險。不推薦CKD患者同時使用貝特類藥物和他汀類藥物。?此外，對于僅用依折麥布進行降脂治療的做法，目前也不被推薦。?對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物的效果并不明顯。根據患者腎功能調整降脂藥使用劑量他汀類藥物慢性腎臟病患者的他汀藥物選擇更加困難。重度腎功能損害（CrCl<30mL/min）患者首選阿托伐他汀，因為無需調整劑量。重度腎病患者使用其他幾種他汀需要調整劑量。除阿托伐他汀和氟伐他汀以外，普伐他汀可能比其余幾種更安全。與安慰劑相比，使用普伐他汀中位治療58.9個月可顯著改善結局，且不增加副作用。貝特類藥物貝特類藥物可將甘油三酯降低25%～50%，其次，服用貝特類藥物4～8周后，需檢測肝功能、肌酸激酶，目前不建議CKD3b～5期或透析患者使用貝特類藥物。臨床常用的貝特類藥物：非諾貝特、苯扎貝特、吉非羅齊。（1）非諾貝特非諾貝特治療后血清肌酐值升高，停藥后可恢復至基線水平，對于嚴重腎功能不全以及透析患者禁用，腎功能受損、老年人以及糖尿病患者建議定期檢測腎功能。（2）苯扎貝特腎病綜合征、嚴重腎功能衰竭患者（血清肌酐>530μmol/L；肌酐清除率<15mL/min）和透析患者禁用；老年人需要根據肝腎功能進行劑量調整，適當減少用藥劑量。（3）吉非羅齊腎功能不全患者服用吉非羅齊可能導致橫紋肌溶解和嚴重高鉀血癥，腎病綜合征引起血清蛋白減少的患者由于發(fā)生肌病的危險性增加通常禁用。因此，嚴重腎功能損害禁用，腎功能損害（基礎血漿肌酐水平大于2mg/dL）考慮替代療法或較低劑量的吉非羅齊，300至900mg/d可用于中度晚期慢性腎功能衰竭患者的長期治療。膽固醇吸收抑制劑該類藥物以膽固醇轉運蛋白NPC1L1為作用靶點。通過作用與小腸絨毛刷狀緣上膽固醇攝取與吸收的關鍵轉運蛋白NPC1L1，抑制膽固醇的胞內轉運，減少小腸中食物和膽汁中膽固醇的吸收，阻礙膽固醇經小腸向肝臟轉運途徑，降低肝臟膽固醇貯量，加速膽固醇的清除。主要藥物有依折麥布、海博麥布。（1）依折麥布輕至重度腎功能不全者，均無須調整劑量。（2）海博麥布肝腎雙通道排泄類藥物，其隨尿液排出的比例為16.39%。但是該藥物在腎功能患者中臨床研究較少。PCSK9抑制