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文檔簡介

顱腦外傷的麻醉管理顱腦外傷又稱創(chuàng)傷性腦損傷(traumaticbraininjury,TBI),指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷占全身創(chuàng)傷的20%致殘和致死率在創(chuàng)傷中位居首位發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢從急診搶救室、手術(shù)室、神經(jīng)放射介入治療室到神經(jīng)外科ICU,麻醉醫(yī)師參與了其管理的各個環(huán)節(jié)顱腦外傷的分類原發(fā)性:機械撞擊和加速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性或彌漫性損傷例如腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷等。繼發(fā)性:通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進一步損傷。腦缺血和缺氧是其發(fā)生及加重因素。例如:低氧血癥,高碳酸血癥、顱內(nèi)出血或血腫增大及持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀等顱腦外傷的分類腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域腦血流(CBF)下降腦代謝率(CMRO2)下降血腦屏障破壞血管源性腦水腫和缺血細胞毒性腦水腫顱內(nèi)壓(ICP)升高腦組織缺血和缺氧腦疝顱腦外傷的病理生理 ——中樞系統(tǒng)顱腦外傷的病理生理

——循環(huán)系統(tǒng)

繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮顱內(nèi)高壓低血容量閉合性顱腦創(chuàng)傷高血壓心動過緩鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用甘露醇和呋塞米打開硬腦膜其它器官損傷所致大量失血低血壓心動過速心率失常心排血量下降顱腦外傷的病理生理

——呼吸系統(tǒng)低氧血癥異常呼吸模式,如自主過度通氣舌后墜,血液、分泌物阻塞呼吸道惡心嘔吐,返流誤吸支氣管痙攣肺不張急性神經(jīng)源性肺水腫(NPE)文獻報道NPE在顱腦外傷的發(fā)生率為50%在因顱腦外傷死亡的病例中高達80%特別是兒童高達90%顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)前評估1

神經(jīng)系統(tǒng)評估:Glasgow評分系統(tǒng)分級:輕度(GCS13-15)中度(GCS9-12)重度(GCS<=8)顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)前評估2其它器官損傷的評估3全身狀況評估血壓:如SBP<90mmHg,SBP>160mmHg或MAP>110mmHg呼吸氧合:低氧血癥,低或高碳酸血癥等出血:Hb<90g/L,HCT<30%等電解質(zhì):低鈉血癥血糖滲透壓酸堿平衡體溫:T<35.5或T>37.5°C4氣道評估顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理氣道管理和機械通氣氣道評估:注意各種TBI合并情況,如飽胃、頸椎不穩(wěn)定、氣道損傷、頜面部骨折等氣道建立:快速順序誘導(dǎo):所有腦外傷都應(yīng)被視為“飽胃”狀態(tài),約10%合并頸椎損傷。存在嚴重頜面部骨折、軟組織水腫或咽喉部創(chuàng)傷的患者,估計聲門暴露困難時,需要進行氣管切開存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周圍有瘀斑的患者,需注意有無顱底骨折,同時避免經(jīng)鼻氣管插管機械通氣:PaCO2在33.5-37.5mmHg間PaO2>95mmHg顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理監(jiān)測一般監(jiān)測:包括PetCO2、SpO2、ABP、CVP、T、尿量、動脈血氣等神經(jīng)功能監(jiān)測:ICP、腦氧、腦血流、電生理、腦溫度等監(jiān)測顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理控制循環(huán)穩(wěn)定管理目標(biāo):腦灌注壓(CPP)在50-70mmHgSBP>90mmHg.ABP的壓力換能器應(yīng)放置在乳突水平警惕容量復(fù)蘇可能導(dǎo)致的ARDSSBP<90mmHg可能增加術(shù)后死亡率顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理2.液體復(fù)蘇:嚴格避免低滲溶液輸注血腦屏障破壞時,不論輸注晶體液或膠體液,都會從血管滲到腦組織,從而加重腦水腫。對急性腦外傷,以輸注膠體液和血液制品比晶體液更為適宜例如1L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml;1L5%白蛋白提高500ml;1L高分子羥乙基淀粉(HES)提高750ml。而要獲得相同的擴容量,晶體液輸入量是膠體液的3倍傳統(tǒng)觀念中的嚴格限制輸液量,可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持,會加重腦損傷。限制使用含糖溶液顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理血糖控制:圍術(shù)期高血糖的獨立危險因素:嚴重顱腦損傷年齡>65歲術(shù)前存在高血糖硬膜下血腫全身麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)推薦圍術(shù)期血糖控制在6-10mmol/L,且避免血糖的劇烈波動顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理體溫控制:動物實驗提示低溫具有神經(jīng)保護作用,大腦溫度每降低1℃,理論上可降低腦代謝率5%-7%。但臨床試驗發(fā)現(xiàn)低體溫并未能改善患者死亡率顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理麻醉藥物的選擇鹵代吸入麻醉藥:高濃度時具有降低CMRO2、擴張腦血管、增加CBF和ICP,削弱CO2反應(yīng)的作用,建議其使用濃度低于1MAC。靜脈麻醉藥物:丙泊酚不改善TBI的死亡率和6個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)TIVA有利于TBI的術(shù)后快速神經(jīng)功能評價氯胺酮可收縮腦血管,升高ICP,不推薦使用肌肉松弛劑:足量的肌松藥可輔助氣管插管、機械通氣和降低ICP琥珀膽堿可引起肌肉抽搐和ICP升高顱腦外傷的麻醉管理

——術(shù)中管理顱內(nèi)壓的控制過度通氣:PaCO2在28-33.5mmHg避免長時間過度通氣,并同時進行腦氧監(jiān)測高滲液體:甘露醇0.25-1g/kg,注意急性腎損傷和電解質(zhì)紊亂高張鹽水:3%鹽水負荷量250-300ml或者7.5%高張鹽水100-250ml持續(xù)輸注并定期監(jiān)測血鈉。當(dāng)血鈉>155時需停止使用。激素:可增加中重度TBI的死亡率,不推薦使用體位:在確保血流動力學(xué)平穩(wěn)的前提下,平臥位頭部抬高30度腦脊液引

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