危重癥、昏迷患者疼痛評(píng)估

急危重癥、昏迷患者疼痛評(píng)估疼痛為患者常見(jiàn)的臨床癥狀，對(duì)其舒適體驗(yàn)和疾病康復(fù)有重要影響，作為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓之后的第五生命體征，日益受到重視，疼痛評(píng)估是護(hù)士的基本職責(zé)，是疼痛治療的基礎(chǔ)，也是保證疼痛管理質(zhì)量的前提。因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)缺乏循證的疼痛評(píng)估護(hù)理實(shí)踐指南，對(duì)護(hù)士而言，為患者選擇合適的適應(yīng)其偏好、認(rèn)知功能、教育水平、感官受損情況的疼痛評(píng)估工具，具有較大的挑戰(zhàn)。本文從疼痛的定義、疼痛對(duì)身體的影響以及疼痛評(píng)估的意義開(kāi)篇，詳細(xì)介紹了目前ICU患者常用的疼痛評(píng)估工具，分析各工具的適用情況和特點(diǎn)，如何具體運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中，以期為ICU患者的疼痛評(píng)估提供可信工具，為其診療起到一定的輔助作用，促進(jìn)疾病的治愈。學(xué)習(xí)目標(biāo)01.了解疼痛的定義02.熟悉疼痛對(duì)身體的影響03.了解疼痛評(píng)估的意義04.掌握常用的疼痛評(píng)估工具05.評(píng)估時(shí)機(jī)01.了解疼痛的定義疼痛（pain）:一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，包括感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)。疼痛作為患者經(jīng)常提出的一項(xiàng)訴求，被列為“人類第五大生命體征”疼痛的定義1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列入繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征2000年世界衛(wèi)生組織確定慢性疼痛是一種疾病2004年國(guó)際疼痛研究會(huì)確定每年10月11日為世界鎮(zhèn)痛日2007年中國(guó)成立“疼痛科”關(guān)注疼痛術(shù)語(yǔ)癌性疼痛（cancerpain)：由惡性腫瘤疾病或治療引起的疼痛基礎(chǔ)疼痛（backgroundpain)：在前一周中疼痛持續(xù)時(shí)間每天≥12h，或不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥就會(huì)出現(xiàn)的疼痛爆發(fā)痛（breakthroughpain)：在基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)或有觸發(fā)因素引起的短暫劇烈疼痛劑量滴定（dosetitration)：調(diào)整阿片類藥物劑量以達(dá)到充分緩解疼痛且藥物不良反應(yīng)可接受的過(guò)程疼痛控制穩(wěn)定（well-controlledpain）：疼痛得到有效緩解，連續(xù)3天基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度≤3分縮略語(yǔ)①NRS:數(shù)字評(píng)分量表(numericalratingscaie)②VRS:口述分級(jí)法(verbalratingscale)③FPS-R:改良面部表情疼痛評(píng)估工具(facespainscale-revised)④BP1簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(briefpaininventory)⑤PCA患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalge-sia)02.熟悉疼痛對(duì)身體的影響疼痛對(duì)身體的影響生理反應(yīng)心率加快、呼吸加快、血壓升高、血氧飽和度下降、BIS代謝反應(yīng)兒茶酚胺、胰高血糖素和皮質(zhì)類固醇分泌增加、延緩傷口愈合、影響食欲、活動(dòng)障礙、影響睡眠、易激惹行為反應(yīng)嬰幼兒、成人三、了解疼痛評(píng)估的意義提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)普及醫(yī)生和護(hù)士的鎮(zhèn)痛知識(shí)，提高鎮(zhèn)痛水平

向患者及家屬宣教“無(wú)需忍痛”的觀念現(xiàn)在用了，以后會(huì)不會(huì)不管用了嗎啡...成癮？副反應(yīng)？怎么辦根治原發(fā)病要緊，再疼都可以忍受疼痛治療現(xiàn)狀:◆忍痛不說(shuō)、拒絕用藥、延遲服藥◆自行減量、自行停藥、拒絕加量◆要求針劑的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致疼痛控制不良規(guī)范化的疼痛治療，最關(guān)鍵的一步：準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估每次接診患者時(shí)均應(yīng)進(jìn)行疼痛篩查疼痛評(píng)估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則”

遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確規(guī)范，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)

應(yīng)對(duì)患者和主要照顧者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)教育，患者出院后定期隨訪ABCD基本要求

疼痛原因及類型疼痛發(fā)作情況心理和精神狀態(tài)既往史家庭社會(huì)支持

主動(dòng)詢問(wèn)常規(guī)評(píng)估疼痛病情、列入護(hù)理常規(guī)做好記錄鑒別爆發(fā)痛的原因（病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等）

常規(guī)評(píng)估

疼痛程度性質(zhì)變化止痛治療不良反應(yīng)爆發(fā)性疼痛的發(fā)作情況疼痛減輕或加重因素

全面評(píng)估

動(dòng)態(tài)評(píng)估盡可能從患者處獲得疼痛的自述報(bào)告四、如何靈活應(yīng)用疼痛評(píng)估工具

可交流患者：聽(tīng)主訴?加重(Provocative)或緩解(Palliative)因素?性質(zhì)(Quality):如燒灼痛、剌痛、鈍痛、跳痛?部位(Region):如疼痛地圖?嚴(yán)重度(Severity):疼痛量表?時(shí)間(Timing):疼痛發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間頻率1．通過(guò)觀察其疼痛相關(guān)的行為

2．運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)

3．生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率、BIS等）4．檢測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來(lái)評(píng)估

不可交流患者

1.1.1評(píng)估工具包括疼痛程度評(píng)估工具和全面評(píng)估工具。1.1.2疼痛程度評(píng)估工具：自評(píng)工具a)NRS可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者。將疼痛程度用0~10共11個(gè)數(shù)字表示,0表示無(wú)疼痛,10表示最劇烈的疼痛;數(shù)字越大,疼痛程度越重(圖1)。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。b)VRS可用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者。根據(jù)患者對(duì)疼痛程度的表達(dá),將疼痛程度分為4級(jí)(圖1)。無(wú)痛;輕度疼痛:有疼痛但可忍受,不影響睡眠;中度疼痛:疼痛明顯,不能忍受,要求使用鎮(zhèn)痛藥物,影響睡眠;重度疼痛:疼痛劇烈,不能忍受,須用鎮(zhèn)痛藥物,嚴(yán)重影響睡眠。c)FPS-R可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。由患者選擇最能表達(dá)其疼痛程度的面部表情(圖1)。

1.1.1評(píng)估工具包括疼痛程度評(píng)估工具和全面評(píng)估工具。1.1.2疼痛程度評(píng)估工具：他評(píng)工具（BPS和CPOT疼痛行為評(píng)估工具）

不能表達(dá)，具有軀體運(yùn)動(dòng)功能，行為可以觀察的患者，BPS和CPOT兩個(gè)量表對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性，兩者沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異BPS疼痛行為評(píng)估工具（Behaviorpainscale)項(xiàng)目1分2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)活動(dòng)部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從(插管）完全耐受嗆咳、大部分時(shí)間能耐受對(duì)抗呼吸機(jī)不能控制通氣可發(fā)聲（非插管）無(wú)疼痛相關(guān)發(fā)聲呻吟＜3次/分且每次持續(xù)時(shí)間＜3s呻吟〉3次/分或每次持續(xù)時(shí)間>3s咆哮或使用“哦”、“哎呦”等言語(yǔ)抱怨，或摒住呼吸總分：3—12分

3分：無(wú)痛

12分：最痛分值越高疼痛越重CPOT重癥疼痛觀察工具(Critical-carePainObservation）指標(biāo)描述分值面部表情無(wú)明顯面部肌肉緊張放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮緊張1皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮、眼睛緊閉痛苦2肢體運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)（并不意味沒(méi)有疼痛）無(wú)運(yùn)動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎移動(dòng)、觸碰痛處、通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注防護(hù)1拔管、試圖坐起、揮臂、不聽(tīng)指令、反抗、試圖爬行坐立不安2肌張力（上肢的被動(dòng)屈曲和伸展）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無(wú)抵抗放松0被動(dòng)不運(yùn)動(dòng)有抵抗緊張、僵直1被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈抵抗，無(wú)法完成非常緊張、僵直2插管病人的依從性通氣正常、無(wú)警報(bào)可耐受機(jī)械通氣0警報(bào)自發(fā)終止咳嗽，但可耐受機(jī)械通氣1異常：通氣中斷、頻繁警報(bào)抗拒、掙脫機(jī)械通氣2或拔管病人的發(fā)聲情況交談?wù)?、語(yǔ)調(diào)正常、或不發(fā)聲發(fā)生正常或不發(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2合計(jì)分值：0-8分

目標(biāo)值在：0-3分

五、評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估時(shí)機(jī)入院8h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估,24h內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估疼痛控制穩(wěn)定者,應(yīng)每日至少進(jìn)行1次常規(guī)評(píng)估,每2周進(jìn)行1次全面評(píng)估疼痛控制不穩(wěn)定者,如出現(xiàn)爆發(fā)痛、疼痛加重,或劑量滴定過(guò)程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估;如出現(xiàn)新發(fā)疼痛、疼痛性質(zhì)或鎮(zhèn)痛方案改變時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后,應(yīng)依據(jù)給藥途徑及藥物達(dá)峰時(shí)間評(píng)估疼痛程度依據(jù)疼痛評(píng)估情況,宜對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科管理的個(gè)體化干預(yù)應(yīng)遵醫(yī)囑給藥,指導(dǎo)患者用藥(見(jiàn)附表),并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)(見(jiàn)附表)可聯(lián)合應(yīng)用按摩、正念減壓療法、放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法、轉(zhuǎn)移注意力等輔助措施應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果應(yīng)指導(dǎo)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛、預(yù)防不良反應(yīng)的方法、阿片類藥物取藥和貯存的方法,不應(yīng)自行調(diào)整藥量

護(hù)理使用方法注意事項(xiàng)

口服給藥a.宜飯后服用,指導(dǎo)患者不應(yīng)空腹用藥b.不宜同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥?kù)o脈給藥?kù)o脈注射給藥時(shí)應(yīng)緩慢注射

經(jīng)皮膚給藥a.應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物,并輕輕摩擦,不宜長(zhǎng)期大面積使用b.藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚,避開(kāi)破損皮膚或傷口

經(jīng)直腸給藥a.宜睡前給藥b.用藥前應(yīng)指導(dǎo)患者排便,取側(cè)臥位,膝部彎曲,放松肛門c.栓劑應(yīng)緩慢推進(jìn),栓劑尾端距肛門口約2～5cm為宜d栓劑塞入肛門后應(yīng)囑患者保持側(cè)臥位15min,用藥后1～2h內(nèi)不宜排便常用鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項(xiàng)非甾體類抗炎藥物C.1阿片類藥物使用方法注意事項(xiàng)

口服給藥a.緩釋阿片類藥物應(yīng)整片(粒)服用,禁掰開(kāi)、碾碎或咀嚼b.即釋嗎啡,口服給藥60min后評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果

皮下注射a.注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)瘢痕、硬結(jié)、水腫部位,計(jì)劃性更換注射部位b.消瘦患者可捏起皮膚,減少進(jìn)針角度c.皮下注射用藥30min后應(yīng)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果

靜脈給藥a.應(yīng)依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng),遵醫(yī)囑控制給藥速度b.應(yīng)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化,有無(wú)思睡、嗜睡、呼吸淺慢、瞳孔縮小等過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)c.靜脈給藥15min后應(yīng)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果

經(jīng)皮膚給藥a.宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用,避開(kāi)放射治療部位b.應(yīng)在用藥前去除毛發(fā),用清水清洗皮膚,禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品c.貼劑與皮膚應(yīng)貼合緊密,更換貼劑時(shí)應(yīng)改變部位d.貼劑不應(yīng)剪切使用,粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓e.芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72h更換一次,發(fā)熱患者不宜使用或遵醫(yī)囑縮短貼劑更換時(shí)間

PCA泵給藥a.應(yīng)保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài),妥善固定,管路連接緊密且通暢b.應(yīng)每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲液、硬結(jié)等表現(xiàn)c.應(yīng)指導(dǎo)患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時(shí)間d.應(yīng)觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)常用鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項(xiàng)阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理

癥狀預(yù)防及處理

胃腸道毒性a.監(jiān)測(cè)高危人群:年齡>60歲、既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長(zhǎng)期使用大劑量非甾體類抗炎藥、每日口服保護(hù)心臟劑量阿司匹林者,應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b.指導(dǎo)患者不宜空腹服用c.用藥期間應(yīng)觀察有無(wú)消化道出血及胃腸道不適癥狀,如便血、惡心、脹氣、疼痛

肝腎毒性監(jiān)測(cè)高危人群:年齡>60歲、高血壓、糖尿病、體液失衡、應(yīng)用加重肝腎毒性的化療方案者,應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b.用藥期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功能

心臟毒性a.監(jiān)測(cè)高危人群:年齡>60歲、高血壓、心血管疾病史者,應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b.用藥期間應(yīng)觀察有無(wú)血壓升高、心悸等癥狀c.應(yīng)用環(huán)氧化酶-2抑制劑者,應(yīng)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)等,如出現(xiàn)心悸、胸悶等,應(yīng)告知醫(yī)生

血液學(xué)毒性a.監(jiān)測(cè)高危人群:長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙者,應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b.用藥期間注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能等

神經(jīng)系統(tǒng)毒性a.指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員b.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,應(yīng)臥床休息,預(yù)防跌倒、墜床等非甾體類抗炎藥物阿片類藥物癥狀預(yù)防及處理

便秘a.應(yīng)每日評(píng)估排便情況,及早發(fā)現(xiàn)便秘征象b.應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性給予緩瀉藥物c.宜指導(dǎo)患者攝入充足的水分及膳食纖維并適當(dāng)運(yùn)動(dòng),規(guī)律排便,可建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便d.宜選擇腹部順時(shí)針環(huán)狀按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預(yù)防便秘e.持續(xù)便秘者,應(yīng)排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響f.應(yīng)依據(jù)便秘嚴(yán)重程度,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理

惡心嘔吐a.應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律排便,初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者宜遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物b.應(yīng)評(píng)估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理c.應(yīng)觀察有無(wú)惡心嘔吐引起的水及電解質(zhì)紊亂,遵醫(yī)囑及時(shí)糾正并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定d.應(yīng)做好口腔清潔,嘔吐后可根據(jù)患者的喜好應(yīng)用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水等維持口腔的舒適感e.癥狀持續(xù)1w以上,應(yīng)再次評(píng)估,排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等其他因素導(dǎo)致的惡心嘔吐,遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物或改變用藥途徑

T/CNAs01一2019

等維持口腔的舒適感e.癥狀持續(xù)1w以上,應(yīng)再次評(píng)估,排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等其他因素導(dǎo)致的惡心嘔吐,遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物或改變用藥途徑阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理鎮(zhèn)靜a.應(yīng)監(jiān)測(cè)高危人群:初次用藥、藥物劑量大幅