上消化道出血查房記錄

/護理臨床教學查房記錄科室:消化內科日期：2016—１-9主持人:mouｍou主講人:上海中醫(yī)藥大學實習護生**參與人員:上海中醫(yī)藥大學實習護生*＊*.**＊＊患者一般資料：姓名:張某某性別：男年齡：74入院診斷:消化性潰瘍伴出血簡要病史:患者昨日無明顯誘因下出現上腹脹痛,自服達喜2片,未有明顯好轉，今日清晨出現頭暈，四肢無力,大汗淋漓.患者解粘稠狀黑便一次，量多，黑色，無鮮血，便后頭暈、乏力癥狀好轉。中午及下午患者再次出現黑便,量較前減少。遂至我院就診,查糞便隱血陽性。為進一步治療,2０16－01－03門診擬“消化性潰瘍伴出血”收治入院。入院后完善相關檢查，今為患者入院第4天，遵醫(yī)囑予以Ⅱ級護理、溫涼流質飲食、蘭索拉唑（抑酸）、生奧定（止血）、捷蘇、英凡舒、Ｖb6（營養(yǎng)支持）等對癥治療.今晨T：３６。5℃，P:７0次／分,R：18次/分,BP:12４／８０mmHg.患者目前心態(tài)平和,能積極配合治療與護理。標準護理程序記錄單日期護理診斷預期目標護理措施評價效果停止日期2016-１—3排便異常，黑便，與上消化道出血有關?；颊?天內黑便消失。１．評估患者黑便的質量、原因、持續(xù)時間。２.監(jiān)測患者24小時液體出入量，意識狀態(tài)，生命體征，HB計數，血細胞比容等各指標以了解出血是否停止。3．患者需禁食1～３天，向患者以及家屬解釋關于禁食的意義，并做好口腔護理。4.黑便時,保持肛周皮膚清潔,防止感染,保持床單位的清潔、干燥。5.遵醫(yī)囑給予補充液體和止血藥物,并觀察其用藥的效果?；颊咧髟V連續(xù)3天解黃色成形變一次.２016－1-82０１6-1—3體溫過高：與出血壞死組織吸收有關?；颊唧w溫3天內逐漸恢復正常。1。評估體溫異常的原因及程度。２。遵醫(yī)囑給與物理降溫。并密切觀察體溫的變化，每4小時測患者體溫.３.遵醫(yī)囑給予靜脈輸液以補充水分、營養(yǎng)物質。4．及時更換床單、被套及患者病衣病褲，注意保暖,保持清潔干燥。6。必要時遵醫(yī)囑給與藥物降溫.患者體溫下降到37°以下，自覺良好.2０16—1－６2016-1－4睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關.患者３日內睡眠時間可達到6-7小時。１.評估患者睡眠形態(tài)紊亂的原因和程度。2。提供有利于病人入睡的休息環(huán)境,避免大聲喧嘩，保持病室整潔，安靜，關閉門窗，拉上幕簾等,減少刺激。３.做好入院宣教，給患者介紹病室環(huán)境制度及相關醫(yī)護人員,讓患者盡快地進入角色，熟悉環(huán)境和周圍病友,讓病人通過相互交流，減輕心理負擔和壓力，消除陌生感。4.睡前可聽輕音樂,放松心情。5。必要時遵醫(yī)囑用藥,注意療效?；颊咧髟V睡眠質量改善，可達到6小時左右。2016—１—７2０16-1—5營養(yǎng)失調：低于機體需要量與控制飲食有關?；颊唛_放飲食3天內主訴食欲增加.1。評估營養(yǎng)失調的原因及程度。２。指導病人規(guī)律進食，以少食多餐為宜，出血期應禁食,癥狀控制后應根據醫(yī)囑逐漸恢復飲食.3．應選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，禁食生、冷、硬、粗纖維的食物,忌飲咖啡、濃茶等刺激性強的飲料。４。為病人創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，以利于病人的進餐。5．鼓勵患者晨起，睡前，進餐前后刷牙或漱口,保持口腔的清潔舒適，刺激食欲。患者主訴食欲增加。20１６-1－82016—1-9活動無耐力：與貧血引起的組織缺氧有關.患者生活５日內基本能夠自理且活動后無疲勞感，活動耐力增加.1．評估患者活動受限程度。２．告知患者注意臥床休息有利于止血，并采取舒適的臥位以保證休息和睡眠。３.病室保持地面干燥，防止患者下床活動時跌倒等意外事故的發(fā)生.4.根據病情制定合適的活動計劃,以不感到疲勞為宜。如床邊,室內、走廊活動等,一旦出現不適應立即臥床休息，并通知醫(yī)生。2016—1－９知識缺乏：與缺乏上消化道出血相關知識有關?；颊?天內能復述上消化道出血相關知識。1.評估患者知識缺乏的程度及其文化程度。2．向患者及家屬講解本病的誘因，對于患者提出的疑問，有針對性的做出解釋工作。3.指導患者及家屬注意飲食衛(wèi)生、改善不良生活習慣,形成規(guī)律進食，避免刺激性食物。4.向患者家屬發(fā)放健康宣教的資料,讓患者系統了解上消化道出血的相關知識.2016—1—9潛在并發(fā)癥：有再次出血的危險?；颊咴谧≡浩陂g未出現并發(fā)癥.１.密切觀察生命體征、大便的色、質、量,記錄出入量.2。告知病人及家屬上消化道出血的相關知識及誘因,以減少再次出血的危險。３.告知病人及家屬若出現嘔吐、惡心、黑便應立即臥床休息.4。指導病人在嘔吐時頭應偏向一側,以免誤吸，并立即通知醫(yī)生。主持人（帶教老師）提問及答案１。上消化道出血的臨床表現是什么？答：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭、氮質血癥、發(fā)熱2.上消化道出血的主要病因有哪些？答：消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂、急性糜爛性胃炎、胃癌學生提問及回答1．生長抑素的適應癥和不良反應？答:用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍、應激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血；治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥；胰、膽、腸瘺的輔助治療;主要不良反應有:眩暈、耳鳴、臉紅，注射本品的速度超過50μg/分時，則會產生惡心、嘔吐。2.如何判斷出血是否停止？①反復嘔血,顏色由咖啡變?yōu)轷r紅色②黑便次數增多，由稠變稀、由黑變暗紅，伴腸鳴音亢進③周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸血未改善,或改善后又惡化、血壓波動,中心靜脈壓不穩(wěn).④實驗室檢查：紅細胞計數、血紅蛋白濃度、血細胞比容測定下降，網織紅細胞計數升高。⑤在尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)升高或再次升高治療新進展經頸靜脈肝內門－體分流術（TIPＳ）胃鏡下血管套扎術是近年來開展的一項新技術，插入胃鏡后,使用一次性套扎器將曲張的粗大食管靜脈通過胃鏡吸住后，用特制的皮圈連續(xù)進行套扎.幾天后,局部潰瘍形成,被套扎住的靜脈脫落,血管完全栓塞，曲張靜脈變細或程度減輕。這種療法的優(yōu)勢在于，無食管穿孔等并發(fā)癥,無全身不良反應。術后只要一至兩天，患者就能自由活動。靜脈曲張情況緩解后,“皮套”自然脫落，隨著糞便排出體外。這種方法不僅可以治療肝硬化引起的消化道出血，還能起到預防再出血的作用.需要注意的是，手術后約兩周時間內，病人需要嚴格服用流質飲食或半流質飲食，預防發(fā)生出血。查房小結今天，我們對上消化道出血的患者進行了一次護理查房，此次查房的主要目的是為了發(fā)現患者存在的護理問題。在查房過程中，同學們能夠熟練掌握上消化道出血的臨床表現,主要的治療以及相關的護理要點，與患者的溝通以及查房的技巧,也找到了患者的護理問題，采取了一些護理措施。針對患者止血后，

可給少量溫熱流質易消化的飲食,病情穩(wěn)定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了