高血壓治療新進(jìn)展

關(guān)于高血壓治療新進(jìn)展血壓的定義與分類(ESH/ESC2007)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓120～129和/或80～84正常高值130～139和/或85～891級(jí)高血壓140～159和/或90～992級(jí)高血壓160～179和/或100～1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90第2頁,共65頁，星期六，2024年，5月其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)Sbp140-159或Dbp90-992級(jí)Sbp160-179或Dbp100-1093級(jí)Sbp≥180或Dbp≥110無低危中危高危1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素,或靶器官損害,或糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層第3頁,共65頁，星期六，2024年，5月KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)(百萬)市場經(jīng)濟(jì)體制國家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國家中國亞洲其他地區(qū)及島嶼國家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5第4頁,共65頁，星期六，2024年，5月中國大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比(%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0第5頁,共65頁，星期六，2024年，5月中國美國患病率18.8%36.6%知曉率30%78%治療率25%68%控制率6%30%中國高血壓控制情況中國目前的高血壓患者數(shù)量多達(dá)2億重中之重應(yīng)從治療轉(zhuǎn)移到預(yù)防2014年可能啟動(dòng)中國高血壓指南的修訂

第6頁,共65頁，星期六，2024年，5月NHANESIII：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布ISH(單純收縮期高血壓)SDH(混合型高血壓)IDH(單純舒張期高血壓)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.<4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)第7頁,共65頁，星期六，2024年，5月降壓治療的目的最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)治療第8頁,共65頁，星期六，2024年，5月治療方法改善生活方式藥物治療第9頁,共65頁，星期六，2024年，5月改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入第10頁,共65頁，星期六，2024年，5月生活方式改變與血壓下降水平ModificationApproximateSBPReduction(range)WeightReduction5-10mmHg/10kgAdoptDASHeatingplan8-14mmHgDietarysodiumreduction2-8mmHgPhysicalactivity4-9mmHgModerationofalcoholconsumption2–4mmHg第11頁,共65頁，星期六，2024年，5月六大類降壓藥的作用途徑噻嗪類利尿劑(D)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)α受體阻滯劑(AB)β受體阻滯劑(BB)高血壓排尿利鈉

擴(kuò)張血管RAS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)RAS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)第12頁,共65頁，星期六，2024年，5月五大類降壓藥物噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑血管緊張素受體阻滯劑(ARB)β-阻滯劑

這五類藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療第13頁,共65頁，星期六，2024年，5月降壓目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下。對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊撸ㄈ缬邢嚓P(guān)臨床疾（卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿）），目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。ACC2010/i2年會(huì)ACCORD－BP、INVEST和ASCOT－BPLA研究均提示：強(qiáng)化降壓并不等于優(yōu)化降壓，尤其在糖尿病人群，血壓控制目標(biāo)并非越低越好。血壓變異度作為一項(xiàng)新的指標(biāo)，在未來降壓療效評(píng)價(jià)中將占據(jù)極為重要的地位。血壓變異度是卒中、心衰、心肌梗死等心腦血管事件的強(qiáng)預(yù)測因子；理想的降壓治療藥物應(yīng)在降低患者平均動(dòng)脈壓的同時(shí)降低血壓變異度。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70～79歲控制在135mmHg、≥80歲控制在140mmHg比＜130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低。第14頁,共65頁，星期六，2024年，5月選擇改善血管功能的降壓藥選擇長效降壓藥降低血壓變異度24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓動(dòng)脈彈性增加+選擇長效的、改善血管功能的降壓藥物

是降低血壓變異度的關(guān)鍵第15頁,共65頁，星期六，2024年，5月

利尿劑保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺襻利尿劑：呋塞米評(píng)價(jià)：利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價(jià)格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對(duì)無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑對(duì)心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。

2003《歐洲高血壓指南》推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。

第16頁,共65頁，星期六，2024年，5月

副作用：長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。

小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會(huì)引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補(bǔ)因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。

吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑，但它同時(shí)有鈣拮抗作用，另外還有降低血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性和輕微的排鈉利尿作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用。對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一理想長效降壓藥。第17頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的利尿劑藥名規(guī)格劑量范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng)氫氯噻嗪片25mg12.5-50

3-6起效持續(xù)6-12低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退腎衰時(shí)可能無效吲達(dá)帕胺片2.5mg1.25-5

18-24對(duì)腎衰病人仍有效呋塞米片20mg20-80

1-2口服和0.33-1注射持續(xù)6-8和2

慢性腎衰時(shí)有效螺內(nèi)酯片20mg20-80

1日起效，停藥后可維持2-3日

高鉀血癥、性功能障礙腎衰或與ACEI合用時(shí)血鉀升高第18頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的利尿劑藥名注意事項(xiàng)用藥教育相互作用氫氯噻嗪片與磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制藥等存在交叉過敏

每日用藥1次時(shí)應(yīng)在早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多；用藥時(shí)應(yīng)多食用含鉀食物或鉀鹽，以防止血鉀過低。食物能增加本藥吸收本藥引起的低血鉀可增強(qiáng)洋地黃類藥物、胺碘酮的毒性與阿司匹林合用，可引起或加重痛風(fēng)吲達(dá)帕胺片磺胺藥過敏者不用用藥時(shí)間：早晨用藥

與洋地黃類藥合用可因失鉀而致洋地黃中毒。本藥導(dǎo)致的低鉀血癥為扭轉(zhuǎn)性室速的誘因之一呋塞米片氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用使用本品時(shí)攝入味精可協(xié)同排鉀，導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥與洋地黃類強(qiáng)心苷合用易致心律失常與阿司匹林合用使阿司匹林排泄減少螺內(nèi)酯片合并有慢性心力衰竭的病人選用。腎功能不良時(shí)禁用每日用藥1次時(shí)應(yīng)在早晨用藥，宜進(jìn)食時(shí)或餐后服藥可使地高辛半衰期延長?？蓽p弱抗凝血藥的抗凝血作用第19頁,共65頁，星期六，2024年，5月β受體阻滯劑

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死具有二級(jí)預(yù)防作用（主要出現(xiàn)在普萘洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑治療時(shí)）。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。分類：

1.選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等

2.非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如普萘洛爾等

3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如阿羅洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛等。有內(nèi)在交感活性的品種：對(duì)血脂，心率影響小。第20頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的β受體阻滯劑藥名規(guī)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育富馬酸比索洛爾片5mg5-20101-2周達(dá)穩(wěn)態(tài)無內(nèi)在活性β1與胺碘酮合用可出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩和竇性停搏與地高辛合用可使地高辛的血藥濃度升高。在早晨用水整片送服可與食物同服

鹽酸阿羅洛爾片10mg10-3010無內(nèi)在活性αβ與降血糖藥合用，可增強(qiáng)降血糖作用鹽酸普萘洛爾片10mg5-2003.5-6無內(nèi)在活性β3A4空腹或與食物同服酒石酸/琥珀酸美托洛爾片25mg20-4003-7無內(nèi)在活性β13A4進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用第21頁,共65頁，星期六，2024年，5月

受體阻滯劑降壓比索洛爾10mg=阿替洛爾100mg=美托洛爾100mg=卡維地洛25mg減慢心率阿替洛爾>比索洛爾>美托洛爾>卡維地洛第22頁,共65頁，星期六，2024年，5月分類：Ⅰ類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，長效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）Ⅱ類：硫氮卓酮類：地爾硫卓介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類：苯脘胺類：維拉帕米，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。鈣拮抗劑第23頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的鈣拮抗劑藥名規(guī)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育尼莫地平片20/30mg120-2401-2對(duì)腦動(dòng)脈作用更強(qiáng)

3A4進(jìn)食時(shí)服用降低生物利用度硝苯地平片/緩釋/控釋5mg20mg30mg30-12015min起效1-2h達(dá)峰持續(xù)4-8h控釋6h達(dá)平臺(tái)改變竇房結(jié)/房室結(jié)傳導(dǎo)3A4本藥緩釋劑型或控釋劑型應(yīng)整粒吞服非洛地平緩釋片5/2.5mg2.5-1011-162-5h起效多次給藥持續(xù)24h

輕度利鈉利尿，不影響電解質(zhì)。對(duì)血糖、血脂代謝無影響3A4早晨整粒吞服，高脂高碳水化合物可增加吸收第24頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的鈣拮抗劑藥名規(guī)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育▲苯磺酸氨氯地平片/左旋5mg2.5mg5-1024-96h起效35-50h連續(xù)給藥7-8日后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)3A4相對(duì)其他CCB相互作用少空腹或與食物同服

▲鹽酸地爾硫卓片30mg90-3603.5可治療室上速，igtt可控制房顫的心室率3A4中效抑制劑餐前或臨睡時(shí)服

鹽酸維拉帕米片40mg120-4802.8-7.4與地高辛合用控制慢性房顫/房撲的心室率；預(yù)防陣發(fā)性室上速3A4中效抑制劑本藥緩釋劑必須和食物同時(shí)服用

第25頁,共65頁，星期六，2024年，5月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

1.有較好的降壓作用

2.能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。

3.能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無不良作用。

4.ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。

5.首選ACEI/ARB，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)用，可促使急性腎衰竭；ACEI/ARB可用于輕中度腎損害，但重度時(shí)需慎用。第26頁,共65頁，星期六，2024年，5月第27頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的ACEI藥名規(guī)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育福辛普利鈉片10mg10-4012含膦酸基前藥腎臟清除50%NAIDs/麻黃堿/偽麻黃堿減弱降壓效果與別嘌醇合用可引起超敏反應(yīng)

卡托普利片25mg25-1502含巰基腎臟清除95%宜在餐前1小時(shí)服藥

馬來酸依那普利片10mg10-4011含羧基藥效是卡托普利的10-20倍，作用慢而持久腎臟清除88%餐前、餐中、餐后服用均可

據(jù)說膦酸基有離子捕獲作用，在心肌細(xì)胞濃度高，心臟保護(hù)作用強(qiáng)第28頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的ACEI藥名規(guī)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育▲鹽酸貝那普利片5\10mg10-4011含巰基原藥和代謝產(chǎn)物均有活性腎臟清除85%NAIDs/麻黃堿/偽麻黃堿減弱降壓效果與別嘌醇合用可引起超敏反應(yīng)▲培哚普利片4mg2-8>24h含羧基前藥腎臟清除75%食物可使其轉(zhuǎn)化減少，清晨頓服第29頁,共65頁，星期六，2024年，5月

近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)第30頁,共65頁，星期六，2024年，5月常用的ARB藥名規(guī)格劑量范圍（mg/d）T1/2（h）注意事項(xiàng)相互作用用藥教育●替米沙坦片80mg40-80>20肝臟滅活，隨糞便排出

使地高辛濃度升高可單服或與食物同服●纈沙坦膠囊80mg80-320970%經(jīng)膽汁排泄，膽汁性肝硬化或膽道阻塞AUC增加1倍臟器保護(hù)作用詢證證據(jù)較多基本不被代謝進(jìn)餐時(shí)或空腹服用

●氯沙坦鉀（氫氯噻嗪）片50mg50-1006-914%轉(zhuǎn)化活性物質(zhì)，經(jīng)腎糞便排出3A4不受飲食影響●厄貝沙坦（氫氯噻嗪）片150mg150-30011-15原形及代謝物經(jīng)膽道和腎排泄2C9食物對(duì)服藥無影響第31頁,共65頁，星期六，2024年，5月α受體阻斷劑

常用的有選擇性α1受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非選擇性如酚妥拉明、苯芐胺等。非選擇性α受體阻滯劑常由于對(duì)β受體激活發(fā)生心動(dòng)過速。評(píng)價(jià)：降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗(yàn)尚未證明長期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。第32頁,共65頁，星期六，2024年，5月降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。第33頁,共65頁，星期六，2024年，5月

抗高血壓藥用藥一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，盡可能用最小的維持量以減少副作用，注意首劑低血壓現(xiàn)象?？垢哐獕核幱绕涫铅率荏w阻斷藥及鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）長期給藥不宜驟停，以避免發(fā)生停藥綜合癥而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，因此在病情控制后應(yīng)逐漸減少直至停藥。長期高血壓患者治療對(duì)血壓顯著增高已多年的高血壓患者，不宜使血壓下降過快、過多，而引起腦血管意外、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時(shí)要采用緊急降壓措施(硝普鈉、硝酸甘油、地爾硫卓、拉貝洛爾等）。合理用藥第34頁,共65頁，星期六，2024年，5月降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：A+C+D優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案第35頁,共65頁，星期六，2024年，5月優(yōu)化的聯(lián)合治療方案使降壓治療“化繁為簡”

2010.5.ASH聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書優(yōu)先可接受療效差第36頁,共65頁，星期六，2024年，5月需注意高血壓伴肝腎功能障礙時(shí)，抗高血壓藥物的選用。高血壓伴肝、腎功能障礙時(shí)合理用藥糖尿病性腎病非糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿首選ACEI/ARB，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)應(yīng)禁用，可促使急性腎衰竭；ACEI/ARB可用于輕中度腎損害，但重度時(shí)需慎用。鈣離子拮抗劑及ARB主要由肝臟代謝，所以出現(xiàn)肝功能損害時(shí)需慎用或減量使用。腎功能不全時(shí)，噻嗪類利尿藥會(huì)效果差，需慎用，類似情況最好選用對(duì)腎功能影響小的呋塞米。第37頁,共65頁，星期六，2024年，5月降壓藥物的選擇無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類第38頁,共65頁，星期六，2024年，5月相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療降糖治療：對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療第39頁,共65頁，星期六，2024年，5月提高治療的依從性采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關(guān)注藥物的副作用，必要時(shí)做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)更換藥物劑量或種類就依從性與患者進(jìn)行交流，了解患者存在的問題提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價(jià)格第40頁,共65頁，星期六，2024年，5月總結(jié)：高血壓治療新策略—

“SELECT”優(yōu)化治療平穩(wěn)降壓(SmoothReduction)早期降壓(EarlyReduction)長期降壓(Long-termReduction)有效降壓(EffectiveReduction)聯(lián)合治療(CombinationTherapy)治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素

(TotalRiskReduction)

第41頁,共65頁，星期六，2024年，5月相關(guān)指南第42頁,共65頁，星期六，2024年，5月2013ESH/ESC高血壓管理指南

第43頁,共65頁，星期六，2024年，5月注重詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)（1）Evidence-basedmedicine第44頁,共65頁，星期六，2024年，5月注重診室外血壓（2）HBPMandABMP第45頁,共65頁，星期六，2024年，5月重視無癥狀靶器官損害的干預(yù)（3）Asymptomaticorgandamage第46頁,共65頁，星期六，2024年，5月心腎事件鏈的中間階段靶器官損害：高血壓病程中的戰(zhàn)略關(guān)鍵

第47頁,共65頁，星期六，2024年，5月更新降壓目標(biāo)值（4）Treatmenttargets第48頁,共65頁，星期六，2024年，5月高危/極高?；颊呓祲耗繕?biāo)值<140/90mmHg大多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg<80y的老年患者,SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg(IA),如能耐受也可考慮降至<140mmHg(IIbC)≥80y的老年患者，SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg(IB)糖尿病患者DBP推薦降至<85mmHg(IA)第49頁,共65頁，星期六，2024年，5月個(gè)體化、優(yōu)化聯(lián)合治療在降壓達(dá)標(biāo)中的應(yīng)用（5）Combinationtreatment第50頁,共65頁，星期六，2024年，5月何時(shí)開始藥物治療建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)2級(jí)和3級(jí)高血壓：無論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復(fù)測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP≥160mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者進(jìn)行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357第51頁,共65頁，星期六，2024年，5月降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對(duì)某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)五大類降壓藥物，無論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)Beta阻滯劑鈣拮抗劑

ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357第52頁,共65頁，星期六，2024年，5月反對(duì)以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M(jìn)行分類優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物基于以下的情況在特定條件下的臨床研究中使用對(duì)改善靶器官損害和危險(xiǎn)因素有明顯益處副作用(以及停止用藥的風(fēng)險(xiǎn))JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH指南對(duì)藥物選擇的推薦相當(dāng)寬松，醫(yī)生可自由選擇。藥物治療更新不大，新藥研究待突破。第53頁,共65頁，星期六，2024年，5月在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物

臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物

無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB

臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB

其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357第54頁,共65頁，星期六，2024年，5月2013版指南降壓達(dá)標(biāo)的新方案選擇治療方案BP明顯升高高/極高度CV風(fēng)險(xiǎn)BP中度升高低/中度CV風(fēng)險(xiǎn)單藥治療換成其他藥物將既往用藥加至足量足量單藥治療三種藥物聯(lián)用增加第三類藥物既往聯(lián)合用藥增加至足量兩藥聯(lián)用足量治療兩藥聯(lián)用換成其他聯(lián)合方案JournalofHypertension2013,31:1281–1357第55頁,共65頁，星期六，2024年，5月BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊逤+BC+DA+DC+A可再加其它降壓藥，如可樂定等C+D+AC+DC+B