高血壓防治指南齊魯醫(yī)院李大慶課件

中國高血壓病防治標(biāo)準(zhǔn)與指南

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科李大慶高血壓概論高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是目前最常見的心血管病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。是全球范圍內(nèi)的重大公共問題。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速開展和國民生活方式的改變，我國高血壓病發(fā)病率呈升高趨勢。在我國高血壓具有“三高〞、“三低〞的特點(diǎn)發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率低、治療率低、控制率低高血壓概論NCCD

我國高血壓患病率持續(xù)增長〔全國每年新增高血壓1000萬人〕1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血壓患病人數(shù)(%)(年)2002年高血壓患病人數(shù)達(dá)1.6億，預(yù)計(jì)2021年達(dá)2億患病率較1991年增加31%2005中國高血壓指南NCCD

我國高血壓患者的“三率〞水平2005中國高血壓指南1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,2006,2.?中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告?,53～57中美兩國高血壓患者“三率〞比較2002年美國人群1知曉率治療率控制率30.27024.720022002346.1知曉率治療率控制率2002年中國人群259中美兩組數(shù)據(jù)的比照〔美國冠心病死亡率下降，一級預(yù)防奉獻(xiàn)巨大〕標(biāo)化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052021腦血管病冠心病中國慢性病報(bào)告(2006)年年死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007冠心病拐點(diǎn)!40030020001950195519601965197019751980198519901995200020054003002000195019551960196519701975198019851990199520002005

我國城市居民主要疾病死亡率變化

1/10萬人中國高血壓防治指南(2021年基層版)1984-1997年北京心腦血管病發(fā)病情況〔MONICA〕研究出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢出血性心血管事件呈下降趨勢(/10萬)年份趙冬.?中華流行病學(xué)雜志?，2001，22：269-272.王文化.?中華流行病學(xué)雜志?，2001，23：352-355.0204060801001201401608485868788899091929394959697我國面臨的高血壓的負(fù)擔(dān)全國接近2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人● 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊(duì)列說明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位高血壓高血壓的危害：亞臨床靶器官損害血清肌酐輕度升高蛋白尿左室肥厚小動脈玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增生、管壁增厚靶器官缺血出血、血栓、腔隙性腦堵塞高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高腦卒中和冠心病是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥

心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長期潛伏，直至突然發(fā)病。出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中和冠心病事件的發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動脈粥樣硬化為根底的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高Pharmacology&Therapeutics117(2021)354–373高血壓是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓血流動力學(xué)改變(剪切力)氧化應(yīng)激炎癥介質(zhì)動脈粥樣硬化其中最常見的是血脂異?！?gt;50%〕Two25%Three22%≥Four

8%None19%One26%MenTwo24%≥Four12%Three20%None17%One27%WomenKannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10S.80%以上的高血壓患者存在其它危險(xiǎn)因素肥胖糖耐量異常高胰島素血癥低HDL-C高LDL-C高TG左心室肥厚高血壓合并其他危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)AS年齡家族史性別高血壓血脂異常肥胖高血糖吸煙不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能受損炎癥反響LDL氧化沉積動脈粥樣硬化高血壓防治的根本理念對高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低腦卒中及心臟病發(fā)生和死亡。堅(jiān)信高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療要達(dá)標(biāo)；注意導(dǎo)致高血壓的可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。我國高血壓防治的主要任務(wù)主要是努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。高血壓防治作為一項(xiàng)社會工程，需要政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。工作根底：衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理工程〞教材我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層〔社區(qū)和鄉(xiāng)村〕是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人中國高血壓防治指南(2021年基層版)HCC：全國高血壓社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生； 標(biāo)準(zhǔn)化管理高血壓患者方案管理1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,； 2005-2021年階段總結(jié)：3已直接培訓(xùn)20地區(qū)7000名社區(qū)醫(yī)生，二級培訓(xùn)22000名；共管理30萬病人，再擴(kuò)大管理40萬病人；浙江、甘肅，江蘇，河北等管理一年11萬病人血壓控制率從基線22%提高到71%；為基層指南制定提供依據(jù)和參考。中國高血壓防治指南(2021年基層版)NCCDHCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率〔%〕中國高血壓防治指南(2021年基層版)一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評估四、高血壓患者的處理原那么五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療中國高血壓病防治標(biāo)準(zhǔn)與指南高血壓檢出高血壓常見無明顯病癥，稱“無聲殺手〞；建議成人每2年測血壓一次；利用各種時(shí)機(jī)將高血壓檢出來重點(diǎn)人群篩查，收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：BMI≥28Kg/m2WC：男≥90cm，女≥85cm〕；長期膳食高鹽；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〔2兩〕〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史〔一、二級親屬〕。4.目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率血壓的測量診室測量血壓：標(biāo)準(zhǔn)測量方式。方便，常用24小時(shí)動態(tài)血壓：使用國際標(biāo)準(zhǔn)的裝置考慮：診所血壓變化大；與自測血壓相差明顯；低危者；疑有治療抵抗；研究需要自測血壓：使用經(jīng)認(rèn)可的儀器優(yōu)點(diǎn)：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點(diǎn)：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療診室測量血壓通過聽診測量血壓需要正確地查看刻度以及使用有效的儀器?；颊邞?yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘；應(yīng)雙腳著地、上臂置于心臟水平。特殊情況下特別是存在體位性低血壓危險(xiǎn)的患者可取站立位測量血壓。為保證測量準(zhǔn)確，須使用適當(dāng)大小的袖帶〔袖帶內(nèi)的氣囊應(yīng)至少環(huán)臂80%〕。血壓至少應(yīng)測量2次，聽到第2次或更多聲音中的第1音〔第I時(shí)相〕時(shí)的水銀柱高度為收縮壓，而聲音消失前的水銀柱高度為舒張壓〔第V時(shí)相〕。動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測能提供日常活動和睡眠時(shí)血壓的情況。動態(tài)血壓測值常低于診所血壓測值。通常高血壓患者清醒時(shí)血壓≥135/85mmHg，睡眠時(shí)≥120/75mmHg。動態(tài)血壓監(jiān)測值與靶器官損害的相關(guān)性優(yōu)于診所血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測能提供血壓升高占測量總數(shù)的百分比、整體血壓負(fù)荷及睡眠時(shí)血壓降低的程度。大多數(shù)人在夜間血壓下降10%—20%，；如果不存在這種血壓下降現(xiàn)象，那么其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)會增加。自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓，是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息，有利于患者監(jiān)測降壓治療的效果，為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息，增加患者的治療依從性并評估白大衣高血壓。但是如果導(dǎo)致病人焦慮或者病人自行改動治療方案，那么不宜過多鼓勵(lì)采用家庭自測血壓。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的〔ESH、BHS和AAMI〕上臂式全自動或半自動電子血壓計(jì)。家里的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。不同測量方法對應(yīng)不同血壓標(biāo)準(zhǔn)方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓1409024小時(shí)動態(tài)血壓125-13080白天血壓（清醒）130-13585夜間血壓（睡眠）12070家庭自測血壓130-13585GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評估四、高血壓患者的處理原那么五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療中國高血壓病防治標(biāo)準(zhǔn)與指南歐洲血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓〔mmHg〕/ 舒張壓〔mmHg〕 正常血壓 120?129 或80?84正常高值 130?139或85?891級高血壓 140～159 或90～992級高血壓 160～179 或100～1093級高血壓 ≥180 或≥110注：本表摘自2007ESH/ESC指南；美國血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓〔mmHg〕/ 舒張壓〔mmHg〕 正常血壓 ＜120和＜80正常高值 120-139或80-891級高血壓 140～159 或90～992級高血壓 ≥160 或≥100?中國高血壓防治指南?將高血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮期≥l40mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?目前正在用抗高血壓藥,血壓雖然低于140/90mmHg,亦應(yīng)該診斷為高血壓。血壓水平的定義和分級中國血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓〔mmHg〕/ 舒張壓〔mmHg〕 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓〔輕度〕 140～159 和/或 90～992級高血壓〔中度〕 160～179 和/或 100～1093級高血壓〔重度〕 ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005?中國高血壓防治指南?；⑵、假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，那么以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。中國高血壓的危險(xiǎn)分層針對高血壓患者,通過整體心血管病危險(xiǎn)性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨,也是近年來高血壓治療策略最主要的進(jìn)展。因?yàn)椴皇撬械母哐獕夯颊甙l(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同,一旦確診高血壓,要首先進(jìn)行臨床評估,確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)〔1〕詢問病史和簡單體檢： 根本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)〔2〕實(shí)驗(yàn)室檢查 根本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖〔左室肥厚〕 － ＋血肌酐：男≥115umol/L〔≥1.3mg/dL〕;女≥107umol/L〔≥1.2mg/dL〕 － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度〔PWV＞12m/s〕 － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查工程；＋：應(yīng)當(dāng)檢查工程；根本要求：最低要求完成的檢查

簡化危險(xiǎn)分層分層

低危中危高危⑴高血壓1級

RF=0分層項(xiàng)目要點(diǎn)⑴

高血壓2級或

⑵

高血壓1級伴RF1-2個(gè)

⑴

高血壓3級或

⑵

高血壓1級或2級伴RF≥3個(gè)或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患

簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層高血壓分級危險(xiǎn)因素項(xiàng)目（SBP/DBP）

（RF）

靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙

項(xiàng)目2級：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級：

180/·肥胖110

·缺乏體力活動·左室肥厚

·腦血管病

·頸動脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·

周圍血管病

·

視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病2021?中國高血壓防治指南?按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層

〔2021年基層版指南〕其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評估四、高血壓患者的處理原那么五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療中國高血壓病防治標(biāo)準(zhǔn)與指南臨床評估

⑴確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素

，⑵尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的合并癥，⑶判斷高血壓的原因〔明確有無繼發(fā)性高血壓〕。〔一〕病史采集①病史：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用；②個(gè)人史：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加情況；詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、甘草等；③既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的病癥或病史及其治療情況；④家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史⑤社會心理因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人心理、社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度?！捕丑w格檢查①年齡、性別②測血壓，老年人坐立位③測身高體重，腰圍④心率、心律、大動脈搏動、血管雜音仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況。包括正確測量四肢血壓，測量體重指數(shù)〔BMI〕，測量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊，四肢動脈搏動，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。常規(guī)檢查：

1〕血生化〔鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐〕2〕全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容3〕尿液分析〔尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢〕，糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白。4〕心電圖

〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)查找靶器官損害●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動異常●腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈查找亞臨床器官損害

心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者的評估局部以判斷是否存在LVH、心肌“勞損〞、缺血和心律失常推薦超聲心動圖作為LVH一項(xiàng)更敏感的檢查方法；向心性肥厚預(yù)后最差。建議在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。直接2D測量或在2D引導(dǎo)的M超上測量。M超具有極高的時(shí)間分辨力能補(bǔ)充2D對附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。M超測量的缺乏：即使2D引導(dǎo)也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。應(yīng)用M超或2D引導(dǎo)的M超測量，ASE建議采用以下公式〔與尸檢的r＝0.9〕。尋找亞臨床器官損害

腎臟

腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率(由MDRD公式計(jì)算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐)進(jìn)行分級 .Cockroft–Gault公式計(jì)算肌酐去除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐

兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害Hallanetal.,AmJKidneyDis2004;44:84Cocroft&Gault,Nephron1976;16:31eGFR

=

186

×([SCR/88.4]–1.154)×(age)–0.203×(0.742

iffemale)×(1.210

ifAfrican-American)亞臨床腎功能損害血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L〔〕，女性107-124mol/L〔〕微量白蛋白尿：30-300mg/24h，白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g〔2.5mg/mmol〕女性≥31mg/g〔3.5mg/mmol〕慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件數(shù)73108346901858088093824腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(ml/min/1.73m2

)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)查找亞臨床器官損害

血管血管增厚或無病癥性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動脈超聲掃描；頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)或X線有動脈粥樣硬化斑塊脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測大動脈硬度(導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH)，其基準(zhǔn)值為1400cm/sec踝-指數(shù)(ABI)即踝部收縮壓與肱動脈收縮壓比值，正常范圍為1.0～1.4，低提示外周動脈疾病查找亞臨床器官損害

大腦無病癥性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷但上述檢查的有效性及費(fèi)用問題限制了其廣泛應(yīng)用對老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害查找亞臨床器官損害

眼底只有嚴(yán)重的高血壓患者才推薦做眼底檢查。除年輕患者外，大局部患者都會有輕微的視網(wǎng)膜改變。只有嚴(yán)重的高血壓患者才會出現(xiàn)眼底出血、滲出及視乳頭水腫，這些伴隨著心血管危險(xiǎn)的增加正常眼底視神經(jīng)乳頭水腫遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評價(jià)中所起作用尚不明確。高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對高血壓的發(fā)病機(jī)制有一定作用。高血壓是一種多病因的多基因疾病。基因分析對確認(rèn)或排除罕見的單基因遺傳性高血壓有一定價(jià)值〔如Liddle氏綜合征等〕。〔四〕遺傳學(xué)分析排除繼發(fā)性高血壓

〔繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%〕常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病血管疾?。耗I動脈狹窄、大動脈內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重〔達(dá)3級以上〕；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量喪失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變診斷：應(yīng)對所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制繼發(fā)性高血壓：腎血管性高血壓腎血管性高血壓繼發(fā)性高血壓：主動脈縮窄繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥柯氏綜合征中的80%伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征?？煽恐笜?biāo)是測定24小時(shí)尿氫化可的松水平，>110nmol/L〔40ng〕高度提示本病。繼發(fā)性高血壓：柯氏綜合征升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。

繼發(fā)性高血壓：藥物誘發(fā)的高血壓一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評估四、高血壓患者的處理原那么五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療中國高血壓病防治標(biāo)準(zhǔn)與指南歐洲高血壓治療時(shí)機(jī)的選擇血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療美國高血壓治療流程生活方式改變未達(dá)目標(biāo)血壓〔＜140/90mmHg，糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg〕初始藥物治療無強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥高血壓1級〔收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg〕多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用高血壓2級〔收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg〕多需使用兩種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用于強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物必要時(shí)可以使用其它降壓藥(利尿劑,ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB)未到達(dá)目標(biāo)血壓調(diào)整至最正確劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請高血壓專家會診中國初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評估四、高血壓患者的處理原那么五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療中國高血壓病防治標(biāo)準(zhǔn)與指南高血壓非藥物治療

1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動 控制體重戒煙限酒 心理平衡1評價(jià)(Access)

首先針對患者和高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評價(jià),了解其行為改變的狀況、知識和態(tài)度,確定其最主要的危險(xiǎn)因素。(1)飲食情況:鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量,膳食熱量及其來源比例,食物多樣性等；(2)體力活動:運(yùn)動形式和運(yùn)動量；(3)體重控制情況:BMI、腰圍及采取控制體重的方法；(4)吸煙情況:吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度；(5)精神因素:精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。2建議(Advice)根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素水平,提出有針對性的建議,使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。(1)合理膳食:每日每人鈉鹽攝入量不超過6克,減少飽和脂肪的攝入,適量蔬菜水果每日1斤,不提倡飲白酒；如飲酒，那么每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；注意膳食熱量平衡,碳水化合物提供能量比為55-65%,脂肪和油料20—30%,蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量,占15-20%；1小平勺鹽6克1個(gè)咸雞蛋2克1片火腿腸1克二量油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克(2)適量運(yùn)動:根據(jù)患者和高危個(gè)體身體情況,選擇適宜的運(yùn)動形式和運(yùn)動量,循序漸進(jìn)；目標(biāo)：每周3~5次中量運(yùn)動；(3)控制體重:通過合理飲食和體育鍛煉,控制體重增長或降低體重5-10%,最好能控制BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm

；(4)戒煙:提供戒煙方法和技能,幫助患者和高危個(gè)體樹立戒煙的信心；堅(jiān)決戒煙；(5)緩解精神壓力:鼓勵(lì)參加各種活動來進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松心情。2建議(Advice)運(yùn)動指導(dǎo)：目標(biāo)：每周3-5次，每次30分鐘有氧體力活動：運(yùn)動時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供給，如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動過程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動種類：有氧運(yùn)動伸展運(yùn)動增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動運(yùn)動強(qiáng)度：平安最高心率＝170－年齡3患者的認(rèn)同(Agree)

提高患者和高危個(gè)體的參與程度,與其共同制定個(gè)體化的目標(biāo),并提供感興趣的活動形式,提高患者和高危個(gè)體對非藥物干預(yù)的依從性和可行性。(1)了解患者和高危個(gè)體喜歡的活動形式與預(yù)計(jì)目標(biāo)；(2)幫助其制定一個(gè)符合意愿的目標(biāo),而不是由醫(yī)生主觀地設(shè)定目標(biāo)。4支持(Assist)創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個(gè)體提供保健指導(dǎo)。(1)了解患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；(2)了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施；(3)制定書面的行為干預(yù)方案,方便患者對照實(shí)施；(4)為患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo),提供社區(qū)咨詢、指導(dǎo)、效勞和運(yùn)動場所等社區(qū)支持性環(huán)境。5隨訪(Arrange)制定隨訪方案,通過家庭訪視、隨訪、信函通知和門診等方式進(jìn)行隨訪管理和進(jìn)一步的干預(yù)。(1)預(yù)約下次隨訪時(shí)間；(2)了解患者和高危個(gè)體在干預(yù)期間合理膳食、體力活動、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況；(3)了解患者和高危個(gè)體利用社區(qū)資源的情況；(4)隨時(shí)調(diào)整和改進(jìn)個(gè)體干預(yù)方案。一、高血壓的檢出二、高血壓的定義、分級和危險(xiǎn)分層三、高血壓的臨床評估四、高血壓患者的處理原那么五、高血壓患者的非藥物干預(yù)六、高血壓患者的藥物治療中國高血壓病防治標(biāo)準(zhǔn)與指南高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下？〔需要討論確定〕如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者存在的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況高血壓藥物治療的原那么：小劑量開始多數(shù)終身治療、防止頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個(gè)體化治療常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑〔CCB〕，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕，利尿劑〔噻嗪類〕、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家根本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮平安有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原那么，〔二氫吡啶〕鈣拮抗劑〔CCB〕①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件；③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。對于治療雷諾氏綜合征和某些心律失常有其潛在的有利影響；④可單用或與其它4種藥合用；⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平；⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生。常用藥物

通用名 每次劑量 每日次

尼群地平

10～30mg 2 氨氯地平

2.5～10mg 1 拉西地平

4～8mg1 非洛地平緩釋片 2.5～10mg 1 硝苯地平

10～20mg2～3 硝苯地平緩釋片 20mg 1～2 左旋氨氯地平 2.5～5mg1

硫氮卓酮15-30mg3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于〔1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益〕③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫常用藥物利尿劑〔噻嗪類〕降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓根底治療藥。尤對老年高血壓，心衰者有益噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平常用藥物β受體阻滯劑常用藥物 通用名 每次劑量 每日次

β阻滯劑 第一代制劑非選擇性β-受體阻滯劑普奈洛爾〔心得安〕10mg3第二代制劑選擇性β1受體阻斷劑阿替洛爾 12.5～25mg1～2 美托洛爾 25～50mg2 比索2.5～10mg1～2第三代制劑：a/β受體阻斷劑卡維洛爾25～50mg1固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反響常用藥物 通用名 每次劑量 每日次

復(fù)方制劑

纈沙坦/氫氯噻嗪〔復(fù)代文〕1～2片1 氯沙坦/氫氯噻嗪〔海捷亞〕1片1厄貝沙坦/氫氯噻嗪(安博諾〕1片1纈沙坦/氨氯地平(倍博特〕1片1 卡托普利/氫氯噻嗪1-2片1～2 阿米洛利/氫氯噻嗪1片1 貝那普利+氫氯噻嗪1片1

復(fù)方利血平片1～3片2～3〔利血平0.032毫克、雙肼苯噠嗪3.2毫克、雙氫克尿噻3.2毫克。異丙嗪2.0毫克、利眠寧2.0毫克、維生素B1毫克、維生素環(huán)1毫克、泛酸鈣1毫九、氯化鉀30毫克和三矽酸鎂30毫克〕復(fù)方羅布麻片1～3片2～3〔羅布麻、野菊花、漢防己、硫酸胍生、肼苯噠嗪、雙氫克尿噻、異丙嗪、利眠寧、維生素B1、維生素B6、泛酸鈣和三矽酸鎂〕 珍菊降壓片 1～2片2～3〔珍珠層粉、野菊花膏粉、蘆丁、氫氯噻嗪、鹽酸可樂定〕

α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，一類藥物只能針對一種發(fā)病機(jī)理，難以對所有的病人有效。要想使絕大多數(shù)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，需要用兩種以上不同作用機(jī)理的降壓藥物聯(lián)合治療。不同作用機(jī)理的降壓藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用，可明顯增加降壓療效，而不良反響不會明顯增加，甚至有些不良反響還會相互抵消或明顯減輕。例如：二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等副作用。CCB和ACEI/ARB合用，前者引起的踝部水腫可明顯減少。不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合可能延長降壓時(shí)間，使降壓更平穩(wěn)。降壓藥對于靶器官的保護(hù)作用，在聯(lián)合治療時(shí)可能加強(qiáng)聯(lián)合用藥的必要性聯(lián)合用藥的可能解釋從血壓形成的機(jī)制看，血壓=心輸出量×外周阻力。心輸出量取決于心肌收縮力、心率，血容量等因素，而外周阻力主要取決于小動脈直徑。不同作用機(jī)制的藥物合用，可以使降壓療效明顯提高。同時(shí)，沉著量和RAAS這兩個(gè)高血壓形成的機(jī)制來看，利尿劑主要通過減少血容量來降壓，CCB通過擴(kuò)張小血管床引起外周阻力下降同時(shí)，也使血容量相對性減少。此外CCB也有一定的排鈉作用，引起血容量絕對減少。而ACE-I、ARB、β受體阻滯劑那么可抑制RAAS。這兩大類藥物之間聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)期有較好的療效互補(bǔ)。不宜聯(lián)合應(yīng)用的藥物

療效不互補(bǔ)：相同作用機(jī)制的不同種藥物，聯(lián)合后療效增加不明顯，而副作用卻可能明顯增加，如：尼群地平和硝苯地平，卡托普利和苯那普利等。副作用可能會疊加的藥物：如：β受體阻滯劑和NDHP-CCB、保鉀利尿劑和ACEI/ARB等。臨床試驗(yàn)證實(shí)的降壓藥組合1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血壓患者抗AS治療的循證根底歐洲最大規(guī)模的高血壓研究〔N=19257〕丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典、愛爾蘭和英國的719個(gè)中心TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial

盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)ASCOT研究的主要目的降壓局部：比較-阻滯劑(阿替洛爾)利尿劑(芐氟噻嗪鉀)和CCB(氨氯地平)ACEI(培朵普利)對非致死性心肌梗死和致死性冠心病聯(lián)合終點(diǎn)的作用降脂局部：比較在TC6.5mmol/L(250mg/dL)的高血壓患者他汀〔阿托伐他汀〕與撫慰劑相比對非致死性心肌梗死和致死性冠心病聯(lián)合終點(diǎn)的作用ASCOT研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死及致死性冠心病ASCOT-BPLAASCOT-LLAASCOT-2×219,257名高血壓患者氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±

芐氟噻嗪10,305名患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)PROBE設(shè)計(jì)阿托伐他汀10mg安慰劑雙盲阿替洛爾為基礎(chǔ)+安慰劑氨氯地平為基礎(chǔ)+安慰劑氨氯地平為基礎(chǔ)+阿托伐他汀阿替洛爾為基礎(chǔ)+阿托伐他汀ASCOT研究患者入選標(biāo)準(zhǔn)篩選時(shí)基線血壓≥160/100mmHg〔未治療〕≥140/90mmHg〔已經(jīng)接受一個(gè)或多個(gè)藥物治療〕年齡40-79歲沒有心梗病史或臨床冠心病(冠心病的一級預(yù)防〕3個(gè)或3個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素男性年齡

55歲微量白蛋白尿/蛋白尿直系親屬早發(fā)CHD史吸煙LVH特定的心電圖異常2型糖尿病外周血管疾病腦血管事件史ASCOT降壓分支研究(ASCOT-BPLA)與以阿替洛爾為根底的治療組相比，以氨氯地平為根底的治療組主要終點(diǎn)事件(非致死性心肌梗死及致死性冠心病)減少10%(p=0.1052)致死和非致死性腦卒中減少23%(p=0.0003)心血管死亡率減少24%(p=0.0010)平安性方面評價(jià)顯示以氨氯地平為根底的治療組因嚴(yán)重不良事件終止治療的比例顯著低于以阿替洛爾為根底的治療組(2%對3%，P＜0.0001)。ASCOT的臨床意義FromSeverPSACCOMPLISH研究

通過對11506例美國和北歐心血管事件高?；颊?，隨機(jī)服機(jī)兩種復(fù)合制劑降壓治療，一種復(fù)合制劑為苯那普利加氨氯地平，另一種為苯那普利加氫氯噻嗪，研究顯示，前者較后者可更有效延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展。ADVANCE研究中國系列大型高血壓臨床研究我國高血壓臨床研究的證據(jù)2003年歐洲心臟學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會〔ESC/ESH〕所公布的高血壓指南建議：在6類常用降壓藥之間15種聯(lián)合方案中，有9種是值得推薦的聯(lián)合方案，其它6種聯(lián)合方案屬于目前證據(jù)缺乏，或不宜推薦。2007年的指南那么將α1受體阻滯劑從初始治療藥物中去除，同時(shí)認(rèn)為β受體阻滯劑和利尿劑聯(lián)合不宜在代謝綜合癥和糖尿病高危病人中應(yīng)用。因此2007年ESC/ESH指南推薦的聯(lián)合方案只剩下6種。各種降壓聯(lián)合治療方案〔一〕各種降壓聯(lián)合治療方案〔二〕ACE-I/ARB+利尿劑：ACE-I/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿劑可以使血容量減少，兩者療效互補(bǔ)。此外利尿劑可以延長ACE-I/ARB作用時(shí)間，從而使降壓更平穩(wěn)。而利尿劑引起的RAAS激活、血鉀下降、胰島素抵抗和糖耐量異常、血尿酸增高等不良反響，可被ACE-I/ARB減輕或抵消。CCB+β受體阻滯劑：CCB擴(kuò)張小動脈減少血管阻力，同時(shí)也有排鈉減少血容量作用，β受體阻滯劑那么通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用減少心輸出量，兩者合用療效互補(bǔ)。此外CCB可抵消β受體阻滯劑引起的外周血管阻力增加，而β受體阻滯劑那么可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮的副作用。再那么，CCB和β受體阻滯劑都有抗心絞痛作用，所以對合并穩(wěn)定型心絞痛的患者，療效也是增加的。各種降壓聯(lián)合治療方案〔三〕ACE-I/ARB+CCB：ACE-I/ARB和CCB都可使外周血管阻力減少，因而有協(xié)同降壓作用。CCB引起的交感神經(jīng)活性增加及踝部水腫可被ACE-I/ARB抵消。由于CCB有抗心絞痛的作用，ACE-I/ARB有抑制心肌重構(gòu)、減少蛋白尿作用，所以這一聯(lián)合方案適用于心肌梗死后有心絞痛，或者糖尿病腎病有蛋白尿患者。此外，這一聯(lián)合方案對于血糖和脂質(zhì)代謝也無不良影響。ASCOT-BPLA以及最近發(fā)表的ACOMPLISH研究顯示，ACEI/ARB+CCB明顯優(yōu)于利尿劑+β受體阻滯劑或ACEI/ARB+利尿劑。CCB+利尿劑：CCB主要減少外周阻力，同時(shí)也有排鈉作用，與利尿劑的排鈉減少血容量作用可到達(dá)療效互補(bǔ)。但是DHPCCB和利尿劑都可以在一定程度上激活交感神經(jīng)和RAAS，因而不是最好的聯(lián)合方案。NDHPCCB不會引起交感神經(jīng)激活，因而可能更適合與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。有些醫(yī)生希望用利尿劑減輕或消除CCB引起的踝部水腫，可能不能到達(dá)目的。因?yàn)镃CB引起的踝部水腫是由于它擴(kuò)張了毛細(xì)血管前小動脈，而對于毛細(xì)血管后小靜脈影響不大，結(jié)果毛細(xì)血管靜水壓升高，使血管內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙所致。利尿劑不能使水腫減輕或消失，而用ACE-I/ARB類藥物擴(kuò)張毛細(xì)血管后小靜脈可以減輕或完全抵消CCB的這一副作用。各種降壓聯(lián)合治療方案〔四〕β受體阻滯劑+利尿劑β受體阻滯劑通過減少心輸出量降壓，利尿劑可以減少血容量，因而兩者療效有協(xié)同作用。β受體阻滯劑還可以抵消利尿劑引起的RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)興奮作用。這一聯(lián)合方案適用于高血壓合并心衰者。但是這一方案對代謝影響較大，因而合并糖尿病、痛風(fēng)、及高脂血癥者不宜使用。ACE-I/ARB+β受體阻滯劑β受體阻滯劑使血漿腎素活性降低，使血管緊張素I轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素II減少，因而理論上可以降低ACE-I/ARB的降壓療效。但是另一方面，ACE-I/ARB長期使用后，由于缺少負(fù)生物反響，腎小球旁器細(xì)胞〔juxtaglomerularcell〕被激活，腎素分泌因而增加，這種不良作用可被β受體阻滯劑抵消。所以，這兩類藥物聯(lián)合方案應(yīng)用于高血壓目前尚有疑問，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。與高血壓不同，這一聯(lián)合方案用于心衰那么有許多臨床試驗(yàn)證明有效〔COMET，Val-HeFT〕。各種降壓聯(lián)合治療方案〔五〕ACE-I+ARB理論上，ARB可以克服ACE-I使用后引起的醛固酮逃逸現(xiàn)象，因此兩者合用可能有協(xié)同降壓作用。此外兩者降壓以外的器官保護(hù)作用〔如減少微量白蛋白尿和改善心衰患者的血流動力學(xué)等方面〕，也可能加強(qiáng)。已有臨床試驗(yàn)，如：CALM〔CandesartanandLisinoprilMicroalbuminuriaStudy〕、Val-HeFT(ValsartanHeartFailureTrial)、CHARM-added(CandesartaninHeartfailure:AssessmentofReductioninMortalityandmorbidity-Added)等，支持這種聯(lián)合。而最近發(fā)表的ONTARGET研究那么認(rèn)為ACE-I+ARB的療效不優(yōu)于單藥，而低血壓和腎臟方面的不良反響高于單藥，因而傾向于否認(rèn)這種聯(lián)合。目前這一聯(lián)合治療方案只用于腎性高血壓，合并蛋白尿病人?？菇桓猩窠?jīng)藥物+利尿劑如：利血平、可樂定、甲基多巴等抗交感神經(jīng)藥物與利尿劑合用有協(xié)同降壓作用。利平和利尿劑的復(fù)方制劑在國內(nèi)目前還廣泛應(yīng)用。但是目前尚無證據(jù)顯示這一聯(lián)合方案可以降低心血管死亡率。保鉀利尿劑+排鉀利尿劑可抵消血鉀水平的升高或降低，適用于高血壓合并心衰患者，但長期應(yīng)用可影響血脂、血糖、血尿酸水平。噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)缺乏或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合各種降壓聯(lián)合治療方案〔六〕目前推薦6種聯(lián)合方案中有4種涉及到CCB，3種涉及到利尿劑。即：①噻嗪類利尿劑與ACEI，②噻嗪類利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，⑥β-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。尤其是ACEI/ARB+CCB在降壓達(dá)標(biāo)和減少終點(diǎn)事件方面尤為突出。C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg高危患者〔伴心腦血管病或糖尿病〕對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案〔范例〕基層高血壓降壓藥物選用參考方案〔范例1〕

1級高血壓：(低危)

基層高血壓降壓藥物選用參考方案〔范例2〕

2級高血壓：(中危)基層高血壓降壓藥物選用參考方案〔范例3〕

3級高血壓：(高危)高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原那么：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長特殊人群高血壓的處理〔1〕特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎