心因性疼痛鑒別及治療

心因性疼痛鑒別及治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮整理ppt現(xiàn)狀幾乎每個(gè)人都體驗(yàn)過疼痛，大約30％的成年人患有慢性疼痛，我國至少有一億以上的疼痛患者它是臨床各科病人中最常見的主訴,在每3個(gè)門診病人中，就有2個(gè)是伴有各種疼痛病癥或癥狀。疼痛也是臨床上最令人感到困惑的癥狀之一，多數(shù)疼痛患者均經(jīng)過不止一個(gè)專科的診斷或治療

整理ppt一、定義及意義疼痛是一種復(fù)雜、主觀知覺體驗(yàn)。疼痛是與實(shí)際和潛在的組織損傷相聯(lián)系的，或者用類似的損傷進(jìn)行描述的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。具有損傷報(bào)警的意義信息交往的意義

－國際疼痛研究會(huì)（IASP）整理ppt二、特點(diǎn)疼痛的多樣性:刺痛、悶痛、絞痛疼痛的兩種成分:痛知覺、痛反應(yīng)疼痛的個(gè)體主觀性:除了患者本人沒有辦法確定其疼痛的性質(zhì)和程度整理ppt四、疼痛的分類急性疼痛：疼痛期〈3個(gè)月慢性疼痛：疼痛期持續(xù)3個(gè)月或6個(gè)月以上，超過正常的組織愈合時(shí)間（一般為3個(gè)月）的疼痛整理ppt疼痛病因分類侵害刺激性疼痛（組織傷害）神經(jīng)源性疼痛（神經(jīng)痛）交感神經(jīng)源性疼痛（血流障礙）心因性疼痛（心理作用）整理ppt

由心理因素引起的疼痛稱之為心因性疼痛，心因性疼痛多以超過３個(gè)月到６個(gè)月的慢性疼痛為表現(xiàn)形式。整理ppt我國慢性疼痛調(diào)查，僅在一個(gè)月內(nèi)，六個(gè)城市中到醫(yī)院就診的慢性疼痛患者多達(dá)13.6萬人。且只有一部分患者的慢性疼痛可以找到原因，大部分找不到病因。在歐洲和法國調(diào)查表明，癌癥不是引起疼痛的主要原因，它只占慢性疼痛病人中的3％,背部疼痛是最主要的，占44％。整理ppt現(xiàn)代社會(huì)里經(jīng)常感到疼痛不適的人當(dāng)中，約有30％－50％是由于承受過大的精神壓力所致而精神壓力導(dǎo)致的身體疼痛表現(xiàn)是多樣的，主要為頭痛、背痛、頸痛及胃腸疼痛等。焦慮障礙和情緒障礙是慢性背痛或頸痛最常見的病因整理ppt疼痛與心理的關(guān)系

高度個(gè)體化的主觀體驗(yàn)，不能被儀器客觀測量疼痛既是一種生理感覺，又是一種就這一感覺的情感反應(yīng)情緒能明顯影響疼痛的感受僅僅是對“痛”的期待就能夠提高焦慮的程度，從而提高了痛覺的強(qiáng)度，消除焦慮則能緩和疼痛。整理ppt背痛、頸部和肩部痛與過度的焦慮、工作壓力過大有關(guān)頭痛與憤怒、內(nèi)疚、緊張或心理創(chuàng)傷相關(guān)整理ppt慢性疼痛的心理危害持久性與頑固性，易使人煩躁、憂郁、焦慮、失眠、易怒、精神痛苦，人格變化。輕微的影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重的讓人不能忍受可導(dǎo)致自殺。成為照顧對象，生活社會(huì)能力下降，家庭關(guān)系受損，社會(huì)交往退縮。反復(fù)就醫(yī)，醫(yī)療資源浪費(fèi)，心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，藥物成癮醫(yī)患關(guān)系受損，甚至容易受到威脅和攻擊整理ppt影響疼痛的心理社會(huì)因素早年經(jīng)歷—父母與兒童對疼痛的態(tài)度情境的意義—戰(zhàn)爭中的平民與士兵注意和分心—癌癥患者疼痛晨輕夜重暗示或催眠—外科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛問題人格社會(huì)文化因素情緒因素： 情緒 影響疼痛 情緒 引起疼痛（心因性疼痛）整理ppt心因性疼痛的機(jī)制心因性疼痛患者的性格基礎(chǔ)疼痛是一種有益的警告、救助的信號、也可以是表達(dá)不滿的信息、作為回避的理由，此時(shí)疼痛不僅止于身體所受的物理性刺激，也包括了認(rèn)知及行為方面的改變心因性疼痛患者對內(nèi)心沖突產(chǎn)生的不良情緒問題并不愿向他人訴說，所以往往借喻“痛”來表達(dá)他所遭受的不愉快或心靈創(chuàng)傷，以此引起他人的注意、同情、關(guān)心，希望獲得社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或借此轉(zhuǎn)移、回避生活工作中遇到的問題等整理ppt心因性疼痛患者的心理問題往往處在被無意識壓抑的狀態(tài)下，沒有“浮出”

意識層面?？捎尚睦韺W(xué)角度解釋：1、創(chuàng)傷的經(jīng)歷過于痛苦而不愿想起2、心理問題不能得到他人的理解，而生理上的疾病和疼痛則容易被接納同情，因而導(dǎo)致了心理問題的“軀體化”。整理ppt心因性疼痛的臨床表現(xiàn)注意：心因性疼痛并不是“偽裝”出或在詐病，對于患者來說，疼痛的體驗(yàn)是真實(shí)的，確實(shí)是在感受著深刻的疼痛。兩種表現(xiàn)形式：原發(fā)性--單純有心理障礙引起的心因性疼痛繼發(fā)性--器質(zhì)性組織傷害引起，但在其疾病發(fā)展過程中，疼痛隨著出現(xiàn)的心理障礙而加重，疼痛→疼痛行為→慢性疼痛整理ppt原發(fā)性心因性疼痛以慢性疼痛等軀體癥狀為主要表現(xiàn)，癥狀廣泛多樣且多變，可酷似器質(zhì)性疾病引起的疼痛病人常有興趣減退、緊張、焦慮、睡眠障礙等情緒問題反復(fù)多科就診，沒有陽性結(jié)果，相應(yīng)治療或止疼藥物并不能緩解這些疼痛精神藥物和心理治療可使癥狀迅速緩解整理ppt緊張性疼痛常由心理沖突得不到緩解所致，是一種解脫壓力，擺脫窘境的心理轉(zhuǎn)換方式是多數(shù)人時(shí)常經(jīng)歷的頭痛，人口中80%的人都有過一次緊張性頭痛特點(diǎn)就是隨著精神壓力的加大而加重，精神壓力的減輕而消退整理ppt判斷是頭痛反復(fù)發(fā)作，無特定其他的臨床表現(xiàn)，在病史中需有10次典型的緊張性頭痛發(fā)作要具備以下四個(gè)特點(diǎn)中的兩個(gè)：①常位于雙頰、雙枕或雙側(cè)眶部,有時(shí)還伴有頭皮肌肉的壓痛；②屬穩(wěn)定性疼痛或壓迫性疼痛；③疼痛為輕度或中度；④日?；顒?dòng)不加劇頭痛。整理ppt抑郁癥性疼痛這些患者常因軀體疼痛及其他不適癥狀到綜合醫(yī)院診治，因?yàn)樗麄儾恢烙行┨弁从锌赡苁怯梢钟艟窦不家鸬?。患者往往認(rèn)為心境抑郁是疼痛不愈的結(jié)果，而不是原因。疼痛中心就診的慢性疼痛患者，最后確診為抑郁癥者占87％，其中83％的患者經(jīng)用抗抑郁藥治療后疼痛緩解。整理ppt抑郁癥伴發(fā)的各種疼痛中以頭痛最多，占94％，其次是腰背痛占62.5％，四肢或關(guān)節(jié)痛占56％，胃痛占6.3％，胸痛占6.3％。

整理ppt焦慮癥性疼痛焦慮癥疼痛部位不如抑郁癥疼痛的部位固定焦慮能造成患者軀體多部位肌肉緊張收縮，特別是引起頭頸部的肌肉收縮，因此，焦慮是肌緊張性頭痛的常見原因。肌緊張性頭痛通常在情緒應(yīng)激狀態(tài)下開始，常持續(xù)幾天至幾周，呈緊縮或重壓感，臨床上常被誤診為頸椎病焦慮也可引起心前區(qū)疼痛、腹痛或背痛整理ppt其它暗示性疼痛神經(jīng)衰弱的疼痛疑病癥的疼痛癔病的疼痛更年期綜合征的疼痛持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙幻覺妄想性疼痛整理ppt繼發(fā)性心因性疼痛由于對疾病和疼痛的恐懼、失望和不能忍受，患者產(chǎn)生情緒心理方面的問題而出現(xiàn)疼痛或患者原有疼痛但由于同樣的上述原因使原來的疼痛加劇判斷繼發(fā)性心因性疼痛是否有心理因素的參與較為困難，因?yàn)檫@是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展的過程，臨床上不易察覺整理ppt偏頭痛肌筋膜疼痛綜合征纖維性肌痛慢性盆腔疼痛整理ppt心因性疼痛的診斷和鑒別診斷診斷非常棘手，最令人困惑和迷茫，漏診誤診屢見不鮮，不僅是因?yàn)樗膹?fù)雜性和廣泛性，關(guān)鍵也是無法通過有關(guān)生物檢測手段來明確，造成判斷多以主觀性和經(jīng)驗(yàn)性為主患者總認(rèn)為疼痛與組織損傷有關(guān)，情緒是不會(huì)引起疼痛的各?？漆t(yī)生又習(xí)慣于從器質(zhì)性病變中去尋找原因，擔(dān)心會(huì)漏診器質(zhì)性疾病鑒別診斷的重要性整理ppt幫助識別心因性疼痛線索病人堅(jiān)信他的痛來自身體疾病，無休止的尋求身體上的診斷與治療，拒絕心理學(xué)、社會(huì)學(xué)方面的解釋與幫助接受過許多內(nèi)外科治療，沒有真正的效果，卻常導(dǎo)致藥物成癮依賴醫(yī)師，要求醫(yī)師負(fù)起治愈他的責(zé)任，自己卻不肯努力去適應(yīng)疼痛對他造成的影響沉溺于生病角色，終至引起別人對他的厭煩與排斥，導(dǎo)致他與眾人疏離缺乏社交技巧，對許多事情有不切實(shí)際的期望或害怕失敗，而不敢承當(dāng)健康人的角色整理ppt美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM－Ⅳ)

1、主要表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)解剖部位的疼痛，而且疼痛的嚴(yán)重程度足以引起臨床重視。2、疼痛引起明顯的抑郁及社交、工作或其他重要領(lǐng)域的功能減退。3、心理因素在疼痛的發(fā)生、嚴(yán)重程度、惡化或維持中起重要作用。4、功能缺陷癥狀并非故意做作或假裝出來。整理ppt治療藥物治療心理治療物理治療整理ppt慢性疼痛精神科醫(yī)師治療指南處理慢性疼痛的重點(diǎn)不僅僅在于減輕疼痛，而且應(yīng)注意改善功能制定一個(gè)合適的治療方案，盡量識別心理因素及軀體情況在疼痛的發(fā)生和維持中的作用心理因素常常決定慢性疼痛患者對治療方法的反應(yīng)整理ppt意識到疼痛常常與其他精神病性障礙同時(shí)發(fā)生，疼痛可能是這些精神病性障礙的癥狀、原因或兩者同時(shí)存在意識到治療慢性疼痛的療效往往依賴于患者的配合、學(xué)習(xí)及實(shí)際解除疼痛的能力。避免過多應(yīng)用可能加重病情的苯二氮卓類或阿片類鎮(zhèn)痛劑。整理ppt

緩解疼痛可以通過生物化學(xué)方法直接改變痛覺傳入，也可以通過改變動(dòng)機(jī)形成及認(rèn)知過程來達(dá)到控制疼痛的目的方法：①行為和認(rèn)知治療，包括操作條件化，放松訓(xùn)練，生物反饋，認(rèn)知治療如注意力轉(zhuǎn)移、想像、重新定義；②催眠療法及頓悟。整理ppt案例患者女51歲，2004年6月發(fā)病，主訴陣發(fā)性腹痛，開始是在右上腹一點(diǎn)，以后逐漸擴(kuò)大到腹部手掌大小，最后發(fā)展到全腹，疼痛呈燙傷樣或刀割樣，嚴(yán)重時(shí)疼的會(huì)滿地打滾，每次發(fā)作無固定時(shí)間，發(fā)作時(shí)到醫(yī)院檢查，腹部體檢沒有明顯體癥，但血白細(xì)胞偏高，為9000－13000左右，中性為90％左右，用止酸藥及654－2注射等治療都無效，要用曲馬多肌注才能止住腹痛，同時(shí)，因血白細(xì)胞偏高，每次發(fā)作都給予抗生素及止酸藥靜脈點(diǎn)滴治療，需連續(xù)靜滴五天才能完全控制腹痛。但是十天左右后同樣的癥狀又會(huì)再次發(fā)生，需進(jìn)行同樣的治療。整理ppt在此期間患者反復(fù)進(jìn)行各種檢查，先后做過十幾次腹部B超、胃鏡；CT以及MIR，長期在消化內(nèi)科就醫(yī)，一直以腹痛待查診治，曾三次在兩所三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科住院（兩次仁濟(jì)消化內(nèi)科，一次長征消化內(nèi)科）。懷疑過膽囊炎、肝炎以及胃潰瘍等，但先后都給予排除。除此之外，患者還看過婦產(chǎn)科、風(fēng)濕科以及更年期?？崎T診，也曾因急性腹痛發(fā)作看過十余次急診。在就醫(yī)期間還先后三次到外地某肝膽醫(yī)療研究中心求治，但都療效不佳。在治療中因使用抗生素過多而引起過肝臟損害，許多抗生素用到后來發(fā)生過敏，只剩下潔霉素可用，以后每次發(fā)作都用潔霉素、信法丁以及曲馬多三藥聯(lián)用才能有一點(diǎn)效果，自此，患者先后共花去醫(yī)藥費(fèi)4萬余元。也曾考慮過切除膽囊治療，因沒有把握該治療一定能緩解腹痛而放棄。

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在一次就診中醫(yī)生仔細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)，患者除有較嚴(yán)重的消化道癥狀外，還伴有情緒低落