易栓癥與妊娠

易栓癥與妊娠血栓形成包括致命性或非致命性的深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦血栓形成、暫時性腦缺血、冠狀動脈血栓形成、視網(wǎng)膜血栓形成等。在產(chǎn)科領(lǐng)域，這種血栓前狀態(tài)可能選擇性影響子宮胎盤循環(huán)而導(dǎo)致胎盤的微血栓形成。近年來胎盤血栓形成逐漸引起產(chǎn)科醫(yī)師與病理學(xué)專家的重視。前言易栓癥與不良妊娠結(jié)局大量研究發(fā)現(xiàn)許多不良妊娠結(jié)局與易栓癥有關(guān)，如妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、胎兒生長受限、不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)。

機(jī)理

凝血-纖溶平衡異常，使凝血功能相對增強，引起子宮螺旋動脈、絨毛血管或胎盤小血栓形成，導(dǎo)致胎盤灌注不良，最終引起胚胎或胎兒死亡。妊娠期高凝狀態(tài)的形成

妊娠期凝血因子增加，凝血酶原時間及凝血激酶時間均縮短；與此同時纖維蛋白溶解酶原增加，纖維溶解活性降低

妊娠期靜脈回流障礙，血流淤滯，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管壁發(fā)生改變，易導(dǎo)致血栓形成

孕酮的作用使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，增加了血栓形成的可能性。

以上三方面的因素是血栓栓塞性疾病的好發(fā)因素，在每次妊娠中都不同程度存在。但是正常的孕婦本身有一定的保護(hù)機(jī)制來防止血栓形成。只有在血栓形成的條件與正常的保護(hù)機(jī)制失衡時，血栓才會形成。

易栓癥的發(fā)病因素遺傳性因素

活化蛋白C抵抗與FVL突變。

凝血酶原基因G20210A突變。

纖溶酶激活物抑制物-1基因多態(tài)性。

高同型半胱氨酸血癥。

蛋白C缺乏。

凝血酶缺乏。

研究表明，凝血因子的基因突變和蛋白表達(dá)異常的發(fā)生率，在有不良妊娠結(jié)局的婦女中明顯高于對照組，其導(dǎo)致的高凝狀態(tài)或低纖溶狀態(tài)是妊娠并發(fā)癥的潛在危險因素，與妊娠不良結(jié)局有較強的獨立相關(guān)性，其結(jié)果引起胎盤血栓形成、子宮胎盤血流量減少而引起胎盤功能不良，誘發(fā)妊高征、胎兒生長受限、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫。

易栓癥的發(fā)病因素獲得性因素

抗磷脂綜合征（APLS）。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

骨髓增生性疾病。

惡性腫瘤。

易栓癥的發(fā)病因素抗磷脂綜合征（APLS）。

在產(chǎn)科學(xué)方面，最近一個時期有價值的研究之一就是發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體與胎盤功能不全、先兆子癇和妊娠丟失有關(guān)。有報道抗磷脂抗體陽性的婦女胎兒丟失率達(dá)50%～70%?？沽字C合征是血清中存在抗磷脂抗體（主要包括狼瘡抗凝抗體和抗心磷脂抗體）的同時伴有妊娠丟失、動靜脈血栓、血小板減少等癥狀之一為特征的自身免疫性疾病。病理學(xué)研究表明，抗磷脂綜合征合并妊娠的婦女，其胎盤組織往往有廣泛的胎盤梗死、絨毛老化、子宮胎盤血管纖維素壞死等，且隨著孕齡的增加而增多，最終可導(dǎo)致子宮胎盤血管從部分到完全的阻塞，而血管的受損可導(dǎo)致絨毛梗死、胎盤早剝等，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。

易栓癥的診斷

對有易栓癥臨床表現(xiàn)（血栓形成的癥狀或傾向）的患者必須仔細(xì)詢問病史與家族史，同時應(yīng)進(jìn)行臨床、實驗室、影像以及其他檢查。

實驗診斷

過篩試驗：PT、APTT、凝血酶時間。

功能測定：抗凝血酶、蛋白C水平、APC抵抗試驗（確定因子VLeiden突變）。

免疫檢測：抗磷脂抗體、蛋白S抗原。

分子生物學(xué)檢查：凝血酶原G20210A突變。

易栓癥檢查對象的選擇。

對一般人群無須常規(guī)做易栓癥的檢查。

血液科醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)選擇對象

對有易栓癥家族史或年輕血栓病者，應(yīng)對家庭中青年與兒童（尤其是女性）檢查。

有連續(xù)3次或3次以上流產(chǎn)或其他不良妊娠結(jié)局的婦女應(yīng)做抗磷脂抗體檢查。

抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1臨床標(biāo)準(zhǔn)

（1）血管栓塞：在任何組織或器官中有一次或多次的動脈、靜脈或小血管栓塞。

（2）異常妊娠：一次或多次妊娠不良結(jié)局如不明原因的流產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、重度子癇前期、胎盤早剝。

2實驗室標(biāo)準(zhǔn)

（1）6周內(nèi)連續(xù)2次或2次以上血液中檢測到中或高滴度的抗心磷脂抗體IgG和/或IgM。

（2）6周內(nèi)連續(xù)2次或2次以上血漿中出現(xiàn)狼瘡抗凝物。

易栓癥患者妊娠的處理

對反復(fù)發(fā)生妊娠丟失的婦女應(yīng)行凝血功能監(jiān)測以及抗磷脂綜合征、易栓癥篩查。

對于胎盤血栓形成采取預(yù)防措施對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。孕期需加強監(jiān)測、采取一定的預(yù)防措施，如發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內(nèi)缺氧的征象，孕34周以前的患者可短暫期待治療，采取促進(jìn)胎肺成熟、改善胎盤血供等措施，孕34周以后的患者需積極終止妊娠，胎死宮內(nèi)患者予以引產(chǎn)。

易栓癥患者妊娠的處理

凡有高危因素的孕婦，可采取以下預(yù)防措施：

（1）低分子肝素40mg/d。

（2）口服腸溶阿斯匹林25～50mg，每日1～2次。

（3）有過不良妊娠結(jié)局、抗磷脂抗體陽性的孕婦孕期。

可口服小劑量強地松每日10mg，妊娠維持至37周以后停藥。

易栓癥患者妊娠的處理

低分子肝素對于易栓癥的治療和預(yù)防作用值得進(jìn)行前瞻性臨床試驗。與普通肝素相比，它具有抗栓率高、半衰期長、使用方便、很少發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少的優(yōu)點。低分子肝素治療的常用劑量為40mg/天，有復(fù)合易栓缺陷或超聲發(fā)現(xiàn)胎盤灌注減少時，劑量可加至80mg/天。有血栓史患者的抗凝治療要持續(xù)至分娩后4～6周。Joseph等對14例曾有1～6次流產(chǎn)的妊娠婦女給予低分子肝素治療，12例孕婦成功分娩健康新生兒，只有2例發(fā)生流產(chǎn)。14例均未發(fā)生抗凝治療并發(fā)癥。。

易栓癥患者產(chǎn)后處理有血栓栓塞危險的產(chǎn)褥期婦女可做血栓預(yù)防治療。

對有血栓危險的婦女，產(chǎn)后的