卒中病人的營養(yǎng)評估

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院營養(yǎng)部洪東旭腦卒中病人的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持腦卒中與營養(yǎng)改善/維持各臟器功能保持腸道健康，防止菌群移位耐受康復(fù)訓(xùn)練吞咽功能障礙造成的進(jìn)食困難——攝入不足長期臥床腸蠕動減弱——腸道毒素存留影響腸道營養(yǎng)素吸收長期臥床易骨質(zhì)疏松——對鈣和維生素D需求的增加腦卒中與營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良——影響康復(fù)病人的二級、三級康復(fù)訓(xùn)練4腦卒中病人的營養(yǎng)評估

對腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)評價是進(jìn)行飲食營養(yǎng)治療前的第一步驟，同時也是觀察飲食治療效果的方法。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)評價方法，能迅速發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)不良，并提供飲食營養(yǎng)治療原則。評價患者營養(yǎng)狀況和代謝的指標(biāo)包括三大部分：人體測量；實(shí)驗(yàn)室檢查；飲食與代謝（凈蛋白利用，氮平衡，基礎(chǔ)熱能消耗）。5一、機(jī)體組成及測定人體組成包括三部分，即體脂（BF）、細(xì)胞外群（ECM）和體細(xì)胞群（BCM）構(gòu)成，ECM和BCM合稱為瘦肉質(zhì)總體（LBM）。以上三者組成人體的體重（BW）。

BCM是人體內(nèi)含鉀豐富、能利用氧和做功的全部活細(xì)胞，占總體重40%，分布在肌肉、內(nèi)臟和周圍組織。而健康人骨骼肌群占BCM的60%，內(nèi)臟占20%，包括紅細(xì)胞在內(nèi)的其余成分占20%。測定方法是總體鉀測定。鉀是細(xì)胞內(nèi)最多的陽離子。腦卒中病人的營養(yǎng)評估6一、機(jī)體組成及測定細(xì)胞外群（ECM）為細(xì)胞外無脂群，由液體及固體組成。液體部分包括血漿、組織間液及跨細(xì)胞水（細(xì)胞向特定間隙分泌水分，如胃腸、腦脊髓和關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的液體）。固體部分包括膠原組織、彈性蛋白、真皮、肌腱、筋膜和骨骼，其中骨骼所占重量最大。細(xì)胞外群主要功能是支架作用和運(yùn)輸。鈉是細(xì)胞外的主要陽離子。腦卒中病人的營養(yǎng)評估7腦卒中病人的營養(yǎng)評估二、動態(tài)營養(yǎng)狀況評價最簡單廣泛應(yīng)用的動態(tài)營養(yǎng)評價方法是平衡法。計算平衡公式為B=I-(U+F+O)——B平衡，I為攝入量，U為尿中排出量，F(xiàn)為糞中排出量，O為其他途徑排出量（皮膚、月經(jīng)、唾液等）。氮平衡是反映蛋白質(zhì)代謝的最常用指標(biāo)。通常情況用下列公式：氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量（g)÷6.25-(尿中尿素氮+3.5)

在創(chuàng)傷和某些嚴(yán)重疾病時,尿中尿素氮和非尿素氮排出量會發(fā)生明顯變化,應(yīng)用以下公式氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量（g)÷6.25-(尿總氮+1.5)如患者患有消化吸收功能紊亂,應(yīng)該測定糞便中氮量,用下列公式:氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量（g)÷6.25-(糞氮+尿總氮)8腦卒中病人的營養(yǎng)評估三、營養(yǎng)不良診斷及預(yù)后性評價1、營養(yǎng)不良診斷通常將營養(yǎng)不良分為三類，1）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）：也稱為單純性營養(yǎng)不良者，分為中度和重度（分類標(biāo)準(zhǔn)以血清白蛋白，運(yùn)鐵蛋白，淋巴細(xì)胞總數(shù)和皮膚變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)為依據(jù)）2）熱能-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：因熱能和蛋白質(zhì)攝入不足而逐漸消耗肌肉組織和皮下脂肪，也分為中度和重度（分類標(biāo)準(zhǔn)以與標(biāo)準(zhǔn)體重占比，肌酐/身高指數(shù)，皮膚變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)為依據(jù)）3）混合性營養(yǎng)不良：此型多為營養(yǎng)不良發(fā)展到晚期，其特點(diǎn)是內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)貯備耗竭，多種器官功能受損，感染等并發(fā)癥發(fā)生率很高9住院患者營養(yǎng)評價三、營養(yǎng)不良診斷及預(yù)后性評價2、預(yù)后性營養(yǎng)評價1）營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)（PNI）用血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度、血清運(yùn)鐵蛋白和皮膚過敏試驗(yàn)等四項(xiàng)指標(biāo)計算。2）營養(yǎng)評價指數(shù)（NAI）用三頭肌皮褶厚度，上臂圍，上臂肌圍，血清白蛋白，前白蛋白，視黃醇結(jié)合蛋白，皮內(nèi)過敏試驗(yàn)等項(xiàng)指標(biāo)計算。3）住院患者預(yù)后指數(shù)（HPI）住院患者預(yù)后指數(shù)為具有72%預(yù)測價值的特別式函數(shù)方程，用血清白蛋白，延遲變態(tài)反應(yīng)皮膚試驗(yàn)，有無敗血癥，診斷有無癌癥做為計算指標(biāo)。10住院患者營養(yǎng)評價三、營養(yǎng)不良診斷及預(yù)后性評價3、血清氨基酸比值：血清氨基酸比值=（甘氨酸+絲氨酸+谷氨酰胺+?；撬幔?（異亮氨酸+亮氨酸+纈氨酸+蛋氨酸）。正常值為2-3，升高時，提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。4、血清氨基酸譜：動態(tài)測定血清氨基酸譜變化，對營養(yǎng)不良患者預(yù)后判定有一定意義。如精氨酸下降與機(jī)體分解代謝嚴(yán)重程度成正比。11

四、綜合評價——簡易營養(yǎng)評價方法項(xiàng)目及單位輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重（通常體重）下降10%～20%下降20%～40%下降超過40%中上臂肌圍（正常值）80%～90%60%～80%＜60%肱三頭肌皮褶厚度80%～90%60%～80%＜60%白蛋白（g/L）30～35

21～30＜21運(yùn)鐵蛋白（g/L）1.50～1.751.00～1.50＜1.00肌酐／身高指數(shù)60%～80%＜60%總淋巴細(xì)胞計數(shù)＞1200800＞1200＜800（×109／Ｌ）皮膚遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)硬節(jié)＜5mm無反應(yīng)無反應(yīng)

12

五、握力的評判

一定程度表明肌蛋白的情況

營養(yǎng)的基本概念七大營養(yǎng)素營養(yǎng)素的作用與食物分布熱量（能量）三大產(chǎn)熱（能）營養(yǎng)素計算方法標(biāo)準(zhǔn)體重

正常人飲食標(biāo)準(zhǔn)

中國居民膳食指南和膳食寶塔

1997版與2007版

《中國居民膳食指南》比較1、食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；(粗體為2007）

1、食物多樣，谷類為主；2、多吃蔬菜、水果和薯類；2、多吃蔬菜，水果和薯類；3、每天吃奶類，大豆或其制品；

3、常吃奶類、豆類或其制品；

1997版與2007版《中國居民膳食指南》比較4、常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉；4、經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食；6、吃清淡少鹽的膳食；6、食不過量，天天運(yùn)動，保持健康體重；5、食量、體力活動要平衡，保持適宜體重；1997版與2007版《中國居民膳食指南》比較7、三餐分配要合理，零食要適當(dāng)；8、每天足量飲水，合理選擇飲料；

9、如飲酒應(yīng)限量；

7、如飲酒應(yīng)限量；10、吃新鮮衛(wèi)生的食物。8、吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。

第二節(jié)營養(yǎng)咨詢

腦卒中病人的營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療的目的：全身營養(yǎng)治療，保護(hù)腦功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和功能的恢復(fù)。原則：個性化?。?！根據(jù)患者的病情輕重，有無并發(fā)癥，能否正常飲食，消化吸收功能、體重、血脂、血糖，電解質(zhì)等因素，提出因人而異的飲食營養(yǎng)治療方案。

腦卒中病人的營養(yǎng)治療

一、重癥病人的飲食營養(yǎng)治療在起病的2－3天之內(nèi)如有嘔吐、消化道出血應(yīng)禁食，從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。三天后開始鼻飼，并注意過渡適應(yīng)性。對昏迷時間較長，又有并發(fā)癥者，應(yīng)供給高熱量、高脂肪的混合奶，保證蛋白質(zhì)90－110g/d，脂肪100g，碳水化合物為300g，總熱量達(dá)到2500kcal。

腦卒中病人的營養(yǎng)治療

二、普通病人的飲食營養(yǎng)治療熱能按30－40kcal/d供給，蛋白按1.5－2.0g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白比例占50%，脂肪不超過總熱能的30%（超重者脂肪應(yīng)占總熱能的20%以下），膽固醇應(yīng)低于每天300mg。盡量少吃含飽和脂肪酸高的肥肉、動物油脂和動物內(nèi)臟。碳水化物以谷類為主，總熱能不低于55%（粗細(xì)搭配，多樣化）。限制食鹽攝入（6g/d以內(nèi)），為保證維生素，每天新鮮蔬菜400g以上。定時定量，少量多餐（每天四餐，晚餐清淡）腦卒中病人的營養(yǎng)治療

三、腦卒中病人的食療方選

1、健腦粥：粳米100g，核桃仁25g，百合10g，黑芝麻20g，加水適量煮粥。可促進(jìn)人體代謝，改善血液循環(huán)，降低血清膽固醇。

2、海帶豆腐菠菜湯：海帶100g，菠菜50g，洗凈切碎，加豆腐250g，以少量食鹽和醋調(diào)味成湯?？纱龠M(jìn)腦血管疾病患者的康復(fù)。腦卒中病人常見問題的營養(yǎng)對應(yīng)肌力問題：肌力訓(xùn)練的根本是肌纖維細(xì)胞的增粗和增加長度，平衡膳食是基礎(chǔ)。在營養(yǎng)平衡的基礎(chǔ)上，注重優(yōu)質(zhì)蛋白、熱量、礦物質(zhì)和維生素的充足和強(qiáng)化。腦卒中病人常見問題的營養(yǎng)對應(yīng)低蛋白：臨床比較常見，是病人已出現(xiàn)較嚴(yán)重營養(yǎng)不良的信號。熱量充足，營養(yǎng)平衡，優(yōu)質(zhì)蛋白強(qiáng)化補(bǔ)充（腸外，腸內(nèi)蛋白補(bǔ)充）。腦卒中病人常見問題的營養(yǎng)對應(yīng)電解質(zhì)紊亂：

低鈣，低鉀，低鈉等等也提示病人的營養(yǎng)狀態(tài)必然影響康復(fù)計劃。

進(jìn)行針對性的補(bǔ)充！腦卒中病人常見問題的營養(yǎng)對應(yīng)耐力：有氧訓(xùn)練是增強(qiáng)耐力的最有效方法。保證熱量和營養(yǎng)平衡基礎(chǔ)上，充足的微量元素和維生素供給尤為重要。另外優(yōu)質(zhì)蛋白的比例不低于總蛋白量的60%。還可考慮補(bǔ)血食物攝入。腦卒中病人常見問題的營養(yǎng)對應(yīng)骨質(zhì)疏松：增加鈣和鎂的補(bǔ)充，每天日照時間不低于0.5h，如果達(dá)不到，可補(bǔ)充維生素D。