缺血性腦血管病的介入治療-1

缺血性腦血管病的介入治療

1整理課件缺血性腦血管病的介入治療包括：

⑴局部動脈內(nèi)溶栓；

⑵經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）；

⑶頸部和顱內(nèi)的支架成形術(shù)；

⑷血栓的機械破碎和抽吸。2整理課件

㈠動脈溶栓

3整理課件動脈溶栓只有一條最簡單的原則：

“TimeisBrain”

參與溶栓小組的所有成員在任何時間都必須牢記這一原則。4整理課件動脈溶栓時需要考慮的四個因素：

⑴臨床發(fā)病時間；

⑵是否有出血；

⑶豆紋動脈是否受累及；

⑷腦實質(zhì)缺血的范圍。

5整理課件

對于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血栓，我們首先要考慮的是豆紋動脈是否受累，如果豆紋動脈未被累及，我們有更多的溶栓時間，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)為12h，如果頸內(nèi)動脈受累，溶栓時間窗則僅有6h?；讋用}血栓溶栓時間窗可適當(dāng)延長。

6整理課件7整理課件豆紋動脈之所以重要，是因為它們是終末動脈而且對缺血非常敏感，Theron等經(jīng)動物試驗已證實梗死溶栓后，患側(cè)豆紋動脈明顯較健側(cè)擴張，易于發(fā)生出血。

8整理課件

在DSA上做腦實質(zhì)顯象（parenchymography），可發(fā)現(xiàn)梗塞后缺血的腦組織，溶栓前后可做比較。缺血組織的消失與溶栓的臨床效果一致。9整理課件

溶栓藥物選擇

動脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好。 鏈激酶 16~80min

尿激酶 14min

愛通立 5~6min。10整理課件病例1大腦中動脈閉塞（02.6.19男，57歲，右肢乏力2小時）溶栓前溶栓后11整理課件病例2左側(cè)M1段穿支豆紋動脈閉塞(02.6.17男，60歲，突發(fā)右肢麻木3小時）溶栓前DWI溶栓前DSA12整理課件病例2左側(cè)M1段穿支豆紋動脈閉塞(溶栓后DSA）13整理課件病例６大腦M2、４、５閉塞（0３.9.15.男，６０歲)溶栓前r-tPA10mg14整理課件病例６大腦M2、４、５閉塞（0３.9.15.男，６０歲)r-tPA25mg15整理課件病例8左大腦中動脈閉塞（0３.10.男，60歲)16整理課件病例8

溶栓后17整理課件

并發(fā)癥：

⑴腦出血

⑵系統(tǒng)性出血18整理課件小結(jié)動脈溶栓程序：

⑴急診CT；

⑵沒有出血，血管造影；

⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延長至12h；

⑷腦實質(zhì)顯象正常，不做溶栓（有爭議）。

19整理課件

㈡血栓抽吸和機械破碎

1、用大口徑的導(dǎo)管強力抽吸

2、對溶栓抵抗的栓子可機械破碎20整理課件㈢顱內(nèi)動脈的球囊成形術(shù)

和支架成形術(shù)21整理課件頸動脈狹窄定義頸總動脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動脈(ICA)

近段動脈硬化斑塊形成斑塊潰瘍、血栓形成、或遠端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因PaulHLKao22整理課件

頸總動脈分叉處是頸動脈狹窄最好發(fā)部位頸總動脈起始段頸內(nèi)動脈虹吸部大腦中動脈

好發(fā)部位頸動脈狹窄23整理課件概念

動脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動脈狹窄大動脈炎纖維肌性發(fā)育不良其它：外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤等病因頸動脈狹窄24整理課件

（一）有癥狀性頸動脈狹窄

腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀

TIA（局部的神經(jīng)功能一過性喪失）：一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無局灶性病變(＜24h)

缺血性腦卒中：一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語等

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄25整理課件

（二）無癥狀性頸動脈狹窄體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失頸部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄26整理課件

臨床診斷頸動脈狹窄

年齡>60歲男性、有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音通過輔助檢查的結(jié)果綜合分析27整理課件1、多普勒超聲2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、數(shù)字減影血管造影（DSA）

診斷方法頸動脈狹窄28整理課件優(yōu)點：

1.無創(chuàng)傷

2.花費少

3.靈敏度高:對早期腦梗塞的病人有一定的幫助

4.是卒中時選擇治療方案的重要依據(jù)MRA頸動脈狹窄29整理課件（二）CT和MRI

CT最大的優(yōu)勢是排除腦出血

CTA優(yōu)點:1.簡單、快捷、有效、無創(chuàng)2.成像速度快3.損傷和輻射小4.花費低、痛苦小5.對鈣化斑塊敏感CT及CTA頸動脈狹窄30整理課件

不可缺少的檢查手段能準(zhǔn)確檢出血管狹窄的部位、程度及范圍費用高，具有一定的危險性

目前是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”

DSA頸動脈狹窄31整理課件DSA32整理課件33整理課件34整理課件35整理課件Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery36整理課件Theproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究結(jié)果NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-124337整理課件CEA手術(shù)示意圖38整理課件Carotidangioplastyandstenting(CAS)39整理課件PTAS(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting)

血管內(nèi)支架成形術(shù)40整理課件支架成形術(shù)的優(yōu)點：

⑴不需全麻和頸部切口，避免了全麻的不適和顱神經(jīng)及皮神經(jīng)的損傷；

⑵縮短平均住院日。

41整理課件血管（支架）成形術(shù)的目的：

⑴避免管腔的閉塞；

⑵增加顱內(nèi)的血液供應(yīng)（intracranialrevascularization）；

⑶防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。

42整理課件

適應(yīng)癥1.頸動脈狹窄＞70%或＞50%伴有臨床癥狀2.動脈粥樣硬化斑塊為非常嚴(yán)重潰瘍性斑塊3.CT或MRI顯示無嚴(yán)重的梗死灶4.無嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病5.無嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙

介入治療頸動脈狹窄43整理課件禁忌證1.高度鈣化的斑塊2.嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙3.嚴(yán)重出血傾向4.有嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病5.狹窄程度小于50%，無臨床癥狀

介入治療頸動脈狹窄44整理課件1.常規(guī)材料動脈鞘、超滑導(dǎo)絲、Y接頭、三通、連接管、造影劑等2.特殊材料頸動脈支架、腦保護傘、擴張球囊、壓力泵、微導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)引導(dǎo)管

材料準(zhǔn)備頸動脈狹窄45整理課件支架46整理課件支架種類自膨脹式支架(SelfExpandableStent)EasyWallstent(Schneider/BS)SmartStent(Cordis)球囊擴張式支架(BalloonInflationStent)Express(BostonScitific)BX(Cordis/J&J)S670,S7(MedtronicAVE)47整理課件球囊擴張式支架48整理課件自膨脹支架49整理課件預(yù)防操作過程中的腦栓塞支架遠端球囊保護支架遠端過濾裝置帶膜支架局部灌注尿激酶,鏈激酶,rTPA等50整理課件狹窄遠端球囊保護51整理課件支架遠端過濾裝置52整理課件EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)53整理課件EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)54整理課件pretxafterstentpost-angioplasty

55整理課件lateralviewAPviewfollow3m56整理課件F72,R-TIA,70%,5.2cminlength57整理課件M54,TIA,82mminlengthPre1ststent2ndstentExpress3.5X28BX3.5X2358整理課件M54,TIA,82mmlongWallstent6×24Pre-TxPost-Tx59整理課件Beforetxfollowup6m60整理課件leftICA70%BX4.5×23stent61整理課件leftICA70%BX4.5×23stent62整理課件R-ICA60%TIA63整理課件M73,TIA

80%

BX/

Cordis

stent64整理課件Basilar65%BX3.5×13stent65整理課件L-MCA85%BXstent2.5×1366整理課件M63,L-ICAC267整理課件頸動脈狹窄支架治療的適應(yīng)癥較長的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病嚴(yán)重狹窄合并對側(cè)閉塞嚴(yán)重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或為了能夠?qū)毙怨Ｋ肋M行溶栓治療癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者：嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療放療后狹窄、CEA后再狹窄或拒絕CEA

夾層性狹窄、纖維肌發(fā)育不良（FMD）癥狀性

50%,無癥狀性

70%68整理課件

嚴(yán)重扭曲、鈣化和主動脈弓的嚴(yán)重粥樣硬化不穩(wěn)定栓子不能耐受抗血小板藥物治療嚴(yán)重腎功能障礙,無法耐受造影劑

ICA嚴(yán)重狹窄,前后交通或側(cè)支(如ECA)代償供血,無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關(guān)動脈造影禁忌者頸動脈狹窄支架治療的禁忌癥69整理課件相對禁忌證無癥狀性狹窄癥狀性狹窄合并顱內(nèi)血管畸形合并亞急性腦梗塞70整理課件術(shù)前準(zhǔn)備既往史（有無合并癥，頸部放療史）神經(jīng)內(nèi)科評估血管影像學(xué)檢查腦CT或MRI掃描，觀察顱內(nèi)有無梗死灶重要臟器功能評估（尤其腎功能）71整理課件病變評估DSA正側(cè)位成像測量相關(guān)參數(shù)正常頸內(nèi)動脈

(ICA)直徑

(RD)最小徑

(MLD)病變長度遠端頸總動脈(CCA)直徑遠端CCA、ICA頸動脈扭曲情況NASCET標(biāo)準(zhǔn)：狹窄度＝(1-MLD/RD)×100％72整理課件術(shù)前藥物治療術(shù)前3～5d術(shù)前1d

阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d

波立維75mg/d300mg/d控制血壓臨時起搏器73整理課件術(shù)中用藥硝酸甘油/尼莫通：防止血管痙攣術(shù)中肝素4000-6000

IU，抗凝球擴時血壓下降多為一過性，若出現(xiàn)癥狀性血壓下降