原州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案

第第頁原州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案原州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不絕提高。二、目標：逐漸推動全面的質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量逐漸提高，并最后達到國家二級甲等醫(yī)院標準。三、調(diào)整和完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理組織(一)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(人員構(gòu)成見附表一)(二)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員由院長、業(yè)務(wù)院長、職能部門負責人及臨床醫(yī)技科室負責人及學(xué)科帶頭人構(gòu)成，組織對全院醫(yī)療質(zhì)量進行管理和監(jiān)控。四、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核長效機制(一)院長醫(yī)療質(zhì)量查房：一次/季;(二)業(yè)務(wù)院長一次/2月：訂立檢查內(nèi)容，對醫(yī)療質(zhì)量進行有針對性的重點檢查;(三)醫(yī)教科單獨或搭配業(yè)務(wù)院上進行每月一次質(zhì)量督導(dǎo);(四)醫(yī)教科組織臨床科室主任一級交叉質(zhì)控：一次/2月;(五)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季召開一次質(zhì)量總結(jié)分析會，評價醫(yī)療質(zhì)量、調(diào)查分析醫(yī)療缺陷原因以及訂立整改措施。五、強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育(一)科室業(yè)務(wù)學(xué)習：每月一次;(二)全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每半年一次;(三)恢復(fù)和規(guī)范年輕住院醫(yī)師院內(nèi)輪轉(zhuǎn)制度，加強對年輕醫(yī)師的培育。六、重點督導(dǎo)落實核心醫(yī)療管理制度(一)首診負責制度(二)三級醫(yī)師負責制度(三)危重病人搶救制度(四)病歷書寫制度(五)術(shù)前討論制度(六)交接班制度(七)會診制度(八)疑難危重病例討論制度(九)死亡病例討論制度(十)查對制度(十一)手術(shù)分級管理制度(十二)分級護理制度(十三)臨床用血審核制度(十四)手術(shù)安全核查制度(十五)醫(yī)患溝通制度等七、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制、嚴格依照《醫(yī)院管理制度匯編》落實醫(yī)療管理獎懲規(guī)定(一)現(xiàn)場反饋和處理;(二)每月通報;(三)每月一次科主任醫(yī)療例會;(四)每季度一次醫(yī)師大會;(五)每月獎懲兌現(xiàn);(六)責罰依照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。八、訂立醫(yī)療質(zhì)量考評標準，嚴格進行考評(考評標準見附表二)。原州區(qū)人民醫(yī)院二○**年一月篇2:住院醫(yī)療質(zhì)量考核標準住院醫(yī)療質(zhì)量考核標準考核內(nèi)容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，依照診療規(guī)范收治病人科室未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責任自負，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例3、認真檢查治療疾病，處理適時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書寫合格率95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率90%扣5分，發(fā)覺一份丙級病歷扣3分，病歷上交不適時扣5分5、急診急救出診適時、記錄完善。不能適時出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例6、各項指標治愈好轉(zhuǎn)率85%，轉(zhuǎn)診率2%，急救搶救成功率75%，入出院診斷符合率80%，手術(shù)前后診斷符合率85%，無菌手術(shù)切口感染率1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報率100%。以上一項未達到扣5分。7、熟悉常用操作常規(guī)和過程，定期培訓(xùn)，學(xué)習各種急診救助學(xué)問。查學(xué)習情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。8、科室原始工作記錄、登記精準詳實、全面。出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計表、輸血記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習記錄、月工作布置表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會診記錄等;每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分，記錄不齊全扣1分/項9、其他內(nèi)容臨時或指令性任務(wù)未定時保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時間：200*年*月*日篇3:功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標準功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標準考核內(nèi)容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、門診病人檢查未檢查完不下班，否則發(fā)覺一次扣5分3、查對制度檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分;查對不嚴、錯檢病人扣10分4、報告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)定時出報告單，報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清晰扣2分/張;內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例;無特征性征象不下確定性疾病診斷，否則扣10分/例、次;非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報告扣5分/例次5、疑難病例會診討論及質(zhì)量掌控科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分;每季度一次質(zhì)量分析，無扣5分;疑難檢查項目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分6、檢查認真、診斷精準率高超聲診斷精準率90%、心電圖診斷精準率95%，X光甲片率30%7、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發(fā)覺一次扣5分8、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未定時保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時間：*年*月*日篇4:藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標準藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標準考核內(nèi)容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、窗口服務(wù)質(zhì)量1、嚴格審方，精準劃(核)價2、精準明確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐性講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫精準率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分3、藥品質(zhì)量1、庫房要做好通風排氣，做好干濕溫度記錄;未做記錄扣5分，記錄不全扣2分2、無蟲咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品，發(fā)覺一例扣20分4、藥品購進驗收1、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴重影響臨床工作，扣5分2、嚴把質(zhì)量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分5、特別藥品管理嚴格執(zhí)行“五專”要求，未做到“五?！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。6、藥品效期預(yù)警對3個月內(nèi)到期的藥品把握上報，不能適時追蹤扣3分7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時或指令性任務(wù)未定時保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時間：*年*月*日篇5:麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準考核內(nèi)容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護;4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次3、24小時待班未做到24小時待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時做一次扣10元4、擇期中大手術(shù)前訪視病人未訪視病人一次扣3分5、麻醉同意書術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例6、嚴把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無手術(shù)審批(一般急診除外)扣5分/例，任何手術(shù)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參與、主刀扣10分/例7、各項記錄麻醉記錄、麻醉護理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例8、查對制度術(shù)前未核實病人扣5分/例，錯接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認真清點器械扣5分/臺9、手術(shù)紀律麻醉中，麻醉師堅守崗位，認真察看病人，不接電話，發(fā)覺一次違反扣2分，病人顯現(xiàn)情況找不到人扣5分，顯現(xiàn)接電話扣2分/人次10、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)覺一次扣5分，并承當相應(yīng)責任。11、醫(yī)療器械管理無專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)覺一次扣2分/次12、嚴格無菌操作科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗