社區(qū)獲得性肺炎重癥病例討論

社區(qū)獲得性肺炎重癥病例討論呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科XX2023年X月X日呼吸科XX床住院號(hào)：XX入院與XX年X月X日姓名：XX性別：男年齡：XX歲職業(yè)：自由職業(yè)者討論病例主訴：咳嗽、氣促、發(fā)熱1+周現(xiàn)病史院前1+周，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，氣促，活動(dòng)后明顯，發(fā)熱，最高體溫39.4℃，伴畏寒、寒顫，余無流涕、打噴嚏、頭暈、胸痛、胸悶、心前區(qū)壓榨感、嘔吐、腹痛、腹瀉等其他特殊不適。院外完善新冠核酸檢查陽性，患者為求診治就診于雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，予以哌拉西林抗感染、阿茲夫定片抗病毒、激素抗炎、退熱治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查胸部CT提示雙肺散在感染灶較前明顯增多，密度增高，考慮病毒性肺炎?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，急診以"新型冠狀病毒感染"收入院。既往史+個(gè)人史+家族史既往史：無特殊；過敏史：無食物、藥物等過敏史；個(gè)人史：否認(rèn)有毒、有害、粉塵環(huán)境工作史。吸煙史30+年，5支/天左右，偶飲酒，否認(rèn)其他不良嗜好；家族史：無特殊。體格檢查T37.9℃P86次/分R15次/分BP111/76mmHgSPO2：97%

一般情況：發(fā)育良好,體型中等，神志清楚，輪椅推入病房，慢性病容，查體合作。全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝掌，無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，眼瞼正常，雙側(cè)球結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜正常，無潰瘍，咽喉部稍充血，懸雍垂居中。頸部抵抗感無，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無明顯充盈、怒張，甲狀腺未捫及腫大。頸軟，氣管居中。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙增寬，語顫減弱，肺部叩診呈過清音，呼吸音粗，雙肺聞及明顯干濕啰音，胸膜摩擦音無。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心臟無震顫，叩診心界稍擴(kuò)大，心率86次/分，心律齊，心音減弱，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛，肝臟觸診未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音呈陰性，未觸及包塊，脾未觸及腫大，聽診腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，無關(guān)節(jié)紅腫，雙下肢無水腫。肛門及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射陰性。2023-5-6新冠核酸檢查陽性。2023-5-12胸部CT提示雙肺散在感染灶較前明顯增多，密度增高，考慮病毒性肺炎。輔助檢查（入院前）1.社區(qū)獲得性肺炎，重癥2.新型冠狀病毒感染初步診斷診療計(jì)劃治療方面：1、經(jīng)驗(yàn)性抗感染：頭孢西丁+左氧氟沙星；

2、激素抗炎：地塞米松；

3、止咳祛痰、擴(kuò)張支氣管；4、中成藥“痰熱清”清熱解毒；5、鼻導(dǎo)管氧療、俯臥位通氣等。輔助檢查（入院后）心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖。血?dú)夥治觯篜H7.48PaCO233mmHgPaO282mmHgHCO3-24.6mmoL/LBE1.5mmoL/LK+3.1mmol/LFiO2%29%；2023-05-12血常規(guī)（加hs-CRP):白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.17(10^9/L)，中性粒細(xì)胞百分率

91.00(%)↑，淋巴細(xì)胞百分率6.90(%)↓，單核細(xì)胞百分率1.90(%)↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.82(10^12/L)，血紅蛋白濃度144.00(g/l)，紅細(xì)胞壓積43.90(%)，血小板計(jì)數(shù)197.00(10^9/L)；超敏C反應(yīng)蛋白106.41(mg/L)↑；2023-05-12降鈣素原<0.05(ng/ml)；2023-05-12凝血全套:部分活化凝血活酶時(shí)間24.70(秒)↓，纖維蛋白原5.18(g/l)↑，D-二聚體1.45(mg/LFEU)↑；2023-05-12血清肌鈣蛋白T測(cè)定:高敏肌鈣蛋白T5.29(pg/ml)；2023-05-12急診腎功+電解質(zhì)四項(xiàng)+心肌酶譜:鈉135.00(mmol/L)↓，肌酸激酶315.00(U/L)↑，α-羥丁酸脫氫酶200.00(U/L)↑，乳酸脫氫酶

292.00(U/L)↑，尿酸177.00(umol/L)↓；2023-05-12B型鈉尿肽前體+各種白介素測(cè)定:白介素647.07(pg/ml)↑，N端利鈉肽前體138.00(pg/ml)；2023-05-13尿液分析:尿蛋白+-↑，維生素Ｃ3+↑；2023-05-13紅細(xì)胞沉降率（血沉）:59(mm/h)↑；2023-05-13門診肝功+門診血脂:總蛋白64.00(g/L)↓，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶88.90(IU/L)↑，高密度脂蛋白膽固醇0.83(mmol/L)↓，載脂蛋白A10.83(g/L)↓；2023-05-13輸血前檢查:乙肝表面抗體(化學(xué)發(fā)光)205.21(mIU/ml)↑；2023-05-13新型冠狀病毒:新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性(+)↑；2023-05-13甲/乙型流感核酸檢測(cè):陰性（-）；2023-05-15痰培養(yǎng)及鑒定:痰培養(yǎng)及鑒定上呼吸道正常菌群混合生長；2023-05-15細(xì)胞免疫功能分析:抑制/細(xì)胞毒T細(xì)胞（CD3+CD8+）52.91(%)↑，輔助/誘導(dǎo)T細(xì)胞（CD3+CD4+）22.38(%)↓，輔助/抑制T細(xì)胞比值0.42↓；呼吸道九聯(lián)檢、大便常規(guī)未見異常。輔助檢查（入院后）2023-05-19[胸部,平掃],1、雙肺間質(zhì)紋理增多、紊亂，肺氣腫可能；雙肺散在小斑片狀、條索樣、磨玻璃樣密度增高影，考慮感染可能大，其它待排，請(qǐng)結(jié)合臨床。2、縱隔多發(fā)增大淋巴結(jié)影。3、主動(dòng)脈壁鈣化。4、雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸腔少量積液待排。5、掃及胸椎退行性變。住院期間生命體征記錄1.社區(qū)獲得性肺炎，重癥2.新型冠狀病毒感染中型3.I型呼吸衰竭呼吸性堿中毒修正診斷:患者于5月21日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)一般情況可，咳嗽、氣促不適好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱。胸部CT提示肺部病灶明顯吸收。

病情轉(zhuǎn)歸：討論討論要點(diǎn)：是否社區(qū)獲得性肺炎？是否重癥？是否新冠病毒感染？是否中型？新冠病毒感染如何分型？新冠病毒感染如何治療？新冠病毒感染出院標(biāo)準(zhǔn)？社區(qū)獲得性肺炎1.社區(qū)發(fā)病2.肺炎臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3.胸部影像學(xué)檢查CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.呼吸頻率≥30次/分

氧合指數(shù)≤250mmHg多肺葉浸潤意識(shí)障礙和(或)定向障礙血氮素氮≥7.14mmol/L收縮壓<90mmHg需要積極液體復(fù)蘇需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)或A滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)B滿足≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)考慮收住ICU治療(IIA)

SalihW,etal.EurRespirJ.2014,43(3):842-51.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016,39(4):1-27.16“新型冠狀病毒感染”診療

請(qǐng)關(guān)注《新型冠狀病毒感染診療方案（第十版）》解讀課后題：1.下列那些評(píng)分系統(tǒng)不適用于社區(qū)獲得性肺炎（)A.CURB65評(píng)分；B.PSI評(píng)分；C.SGRQ評(píng)分；D.SMART-COP評(píng)分2.下列關(guān)于新型冠狀病毒感染說法錯(cuò)誤的是（）A.為RNA病毒SARS-COV-2感染所致；B.抗原檢測(cè)陽性不作為診斷依據(jù)；C.乙類乙管的傳染??；D.分輕型、中型、重型、危重型3.新冠病毒感染出院標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤的是（）A.核酸檢查陰性；B.生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24小時(shí)；C.肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯