頑固性高血壓原因與處理

關(guān)于頑固性高血壓原因與處理定義指盡管應(yīng)用了≥3種的降壓藥物，患者血壓仍不能達(dá)標(biāo)，其中一種為利尿劑，而且所有藥物的劑量均已達(dá)到最佳≥3種降壓藥物的規(guī)定并無理論依據(jù)，其目的是識別有可逆原因的高危患者控制不佳的高血壓包括了藥物依從性不佳和治療方案不合理的患者和真正的頑固性高血壓第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)要點頑固性高血壓患者血壓未得到良好控制的原因多為收縮壓持續(xù)升高頑固性高血壓的危險因素包括老年、基線時血壓水平較高、肥胖、鹽攝入量過高、慢性腎病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。慢性腎病是對治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測因子目前有關(guān)頑固性高血壓的遺傳學(xué)評估方法及研究資料都非常有限第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月患病率不清楚，臨床試驗：20~30%降壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗（ALLHAT）入選了33000例患者研究結(jié)束后，27%的患者應(yīng)用了≥3種降壓藥物。有49%的患者用1或2種降壓藥物能控制血壓，換一個角度看，約一半患者需要≥3種降壓藥物才能控制血壓第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月預(yù)后和容易控制的高血壓相比，沒有被特別評估可能更差血壓長期控制不佳常伴有心血管危險因素，DM、CKD、LVH和睡眠呼吸暫停第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月病人特點第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月病人特點頑固性高血壓的主要問題是收縮壓控制不滿意在Framingham研究人群中，舒張壓控制在90mmHg之內(nèi)的患者能達(dá)到90%，而收縮壓小于140mmHg的患者僅有49%ALLHAT研究也發(fā)現(xiàn)有類似的問題，有92%的患者舒張壓能控制在90mmHg內(nèi)，僅有67%患者的收縮壓<140mmHg第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月病人特點在Framingham研究中預(yù)測血壓難以控制的因素最重要的是年齡，年齡越大，收縮壓越不容易控制，75歲以上的老年人能滿意控制血壓的患者僅占1/4左右，其次是左室肥厚（LVH）和肥胖（體重指數(shù)≥30kg/m2）舒張壓控制不滿意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能滿意控制舒張壓第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月病人特點在ALLHAT研究中老齡、基線收縮壓高、LVH和肥胖是需要≥2種降壓治療的預(yù)測因素降壓效果不佳的最強(qiáng)預(yù)測因素是以肌酐水平>133μmol/L（1.5mg/dl）為定義的慢性腎臟疾?。–KD），其他預(yù)測因素還包括糖尿病等第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月假性抵抗血壓測量問題血壓測量不準(zhǔn)確有可能導(dǎo)致醫(yī)生認(rèn)為治療效果不滿意最常見的錯誤是測量血壓前患者沒有休息其次是血壓袖帶太小有研究顯示這兩個問題在臨床中相當(dāng)常見

第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月假性抵抗藥物依從性差回顧性研究顯示，40%的首診高血壓患者在一年內(nèi)將中斷藥物治療在5～10年內(nèi)，堅持服藥的患者不足40%停服藥物者多為在基層醫(yī)院就診的高血壓患者，在專科門診就診的患者停藥率較低如果是因為藥物依從性差導(dǎo)致的高血壓控制不滿意，不能把他們歸結(jié)為頑固性高血壓而尋找有無繼發(fā)性高血壓的問題第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月假性抵抗白大衣效應(yīng)（white-coateffect）頑固性高血壓患者中白大衣效應(yīng)常見，有研究發(fā)現(xiàn)20%～30%的患者存在白大衣效應(yīng)存在白大衣效應(yīng)的頑固性高血壓患者的靶器官損害程度輕于持續(xù)性高血壓患者第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月生活方式因素肥胖和嚴(yán)重高血壓相關(guān)肥胖高血壓患者的血壓較高，需要應(yīng)用多種藥物降壓，肥胖是頑固性高血壓患者的常見特征肥胖與高血壓之間的關(guān)系比較復(fù)雜，目前尚未闡明其機(jī)制排鈉受損交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮激活第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月生活方式因素高鈉鹽攝入可升高血壓，而且還可減弱大多數(shù)降壓藥物的療效，對于鹽敏感型高血壓患者的影響更大，如老年人、黑人和CKD患者頑固性高血壓患者中高鹽攝入者是常見的有一項研究分析24小時的尿鈉排泄發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓患者的日攝鹽量在10g以上第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月生活方式因素飲酒大量飲酒者不但易患高血壓，而且易發(fā)生頑固性高血壓一項研究通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，重度飲酒者戒酒后，血壓下降7.2/6.6mmHg，高血壓的患病率從42%下降至12%第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月藥物因素有幾類藥物可增加血壓，導(dǎo)致高血壓的控制不滿意薈萃分析表明，非甾體抗炎藥（NSAID）可使平均動脈壓升高約5.0mmHg，其他研究也發(fā)現(xiàn)NSAID使利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑的降壓效果減弱第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月藥物因素NSAID僅有輕度的升壓作用，但易感人群服用NSAID后可發(fā)生體液潴留、血壓升高和/或急性腎臟疾病，原因可能是抑制了腎臟前列腺素的生成，特別是前列腺素E2和前列腺素I2，隨之導(dǎo)致水鈉潴留。老年人、糖尿病和CKD患者是易感人群選擇性COX-2抑制劑也有類似的作用第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月藥物因素糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素可導(dǎo)致水鈉潴留，使血壓明顯升高含有麻黃和甘草的中藥以及慢性腎病患者應(yīng)用的紅細(xì)胞生成素也有升壓作用第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因

相當(dāng)一部分頑固性高血壓患者為繼發(fā)性高血壓，但發(fā)生率不詳常見的原因：睡眠呼吸暫停、腎臟實質(zhì)病變、原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）和腎動脈狹窄少見原因：嗜鉻細(xì)胞瘤、庫興綜合征、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、主動脈縮窄和顱內(nèi)腫瘤第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因睡眠呼吸暫停綜合征常見一項研究評價了41例頑固性高血壓患者，發(fā)現(xiàn)有83％為睡眠呼吸暫停綜合征，男性多于女性橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停越嚴(yán)重，高血壓就越難以控制原因可能是呼吸暫停導(dǎo)致缺氧或上呼吸道阻力增加，使交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮，心輸出量、外周阻力增加和體液潴留共同導(dǎo)致了血壓升高第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因原發(fā)性醛固酮增多癥遠(yuǎn)比想象中的常見一項對600例高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，原醛的患病率為6.1％，重度高血壓的患者中(>180／110mmHg)，原醛的患病率高達(dá)13％很多研究發(fā)現(xiàn)很多確診的原醛患者并無低鉀血癥，提示出現(xiàn)高血壓較早，而發(fā)生血鉀異常較晚原醛在頑固性高血壓患者中所占的比例約20％左右研究表明原發(fā)性醛固酮增多癥較高的患病率可能與肥胖的發(fā)生率增加有關(guān)第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓患者中嗜鉻細(xì)胞瘤的患病率為0.1～0.6％，在頑固性高血壓患者中患病率不詳臨床表現(xiàn)多樣，95％的患者有高血壓表現(xiàn)，其中50％為持續(xù)性的高血壓主要臨床特點是血壓波動大，同時伴有頭痛、心悸、大汗，癥狀的嚴(yán)重程度與腫瘤釋放的去甲腎上腺素水平有關(guān)第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因嗜鉻細(xì)胞瘤盡管目前的診斷技術(shù)大有提高，但從癥狀發(fā)作到最后確診一般需要3年時間一項尸檢研究發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤的漏診率很高，在所有嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致死亡的患者中，75％為漏診病例測定血漿游離兒茶酚胺（甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素水平診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性99％，特異性89％，是最好的篩查手段第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因庫興綜合征70％～90％的庫興綜合征患者有高血壓表現(xiàn)，一項研究發(fā)現(xiàn)其中有17％為頑固性高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重，總體心血管危險較高，因為患者還可能存在糖尿病、代謝綜合征、睡眠呼吸暫停和高脂血癥等危險因素導(dǎo)致高血壓的機(jī)制涉及鹽皮質(zhì)激素受體的激活，因此，常用降壓藥物的效果不佳，外科切除分泌鹽皮質(zhì)激素的腫瘤有效降低血壓。治療庫興綜合征的最有效的藥物是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，即螺內(nèi)酯和依普利酮第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因腎實質(zhì)病變CKD是血壓難以控制的重要因素在一項橫斷面研究中，大部分CKD患者(肌酐≥1.6mg／d1)盡管接受了平均3種降壓藥物治療，能將血壓控制在130／80mmHg以下的患者僅有15％ALLHAT研究中，肌酐水平在1.5mg／dl以上的CKD患者是血壓控制不滿意的強(qiáng)有力的預(yù)測因素第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因腎動脈狹窄接受導(dǎo)管檢查的高血壓患者中，有20％以上存在單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄(狹窄程度≥70％)，但這種程度的管腔狹窄對高血壓的影響不詳頑固性高血壓患者中腎動脈狹窄更為常見，尤其是老年患者有一項研究發(fā)現(xiàn)在≥50歲到高血壓中心就診的患者中，有12.7％為繼發(fā)性高血壓，最常見的繼發(fā)性高血壓是腎動脈狹窄，占35％第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因腎動脈狹窄90％以上的腎動脈狹窄為動脈粥樣硬化所致，老年人、吸煙者、并存其他部位的動脈粥樣硬化性疾病(特別是外周動脈疾病)、不明原因的腎功能不全等因素提示患者可能存在腎動脈狹窄超聲、核磁共振血管顯像(MRA)和CT血管顯像等無創(chuàng)檢查可用于篩查腎動脈狹窄第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)原因

糖尿病經(jīng)常和高血壓并存ALLHAT研究中，糖尿病是血壓控制不佳的預(yù)測因素臨床試驗發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的高血壓患者需要2.8～4.2種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增殖和鈉潴留，使血壓惡化第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月評估依從性評估正確測量血壓體檢動態(tài)血壓監(jiān)測生化檢查無創(chuàng)影像學(xué)檢查第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月診斷治療建議1.確認(rèn)治療抵抗

患者診室血壓>140/90mmHg(糖尿病或慢性腎病者>130/80mmHg)，已按最佳劑量服用≥3種降壓藥物(包括一種利尿劑)；或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平，但需服≥4種降壓藥物第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月診斷治療建議2.排除假性抵抗患者是否依從治療方案?獲取家中、工作時或動態(tài)血壓值以排除白大衣效應(yīng)3.確認(rèn)并逆轉(zhuǎn)相關(guān)的生活方式因素肥胖；欠缺運動；過量攝入酒精；高鹽、低纖維飲食第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月診斷治療建議4.停用干擾藥物或?qū)⑵錅p至最小劑量非類固醇類抗炎藥(NSAID)擬交感神經(jīng)藥物(節(jié)食丸、解充血藥、可卡因)中樞神經(jīng)興奮藥物(哌甲酯、右旋安非他命、苯丙胺、去氧麻黃堿、莫達(dá)非尼)口服避孕藥環(huán)孢素A促紅細(xì)胞生成素糖皮質(zhì)激素甘草麻黃第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月診斷治療建議5.篩查繼發(fā)性高血壓原因阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、白天睡眠過多)原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比升高)慢性腎臟疾病(肌酐清除率<30ml/min)腎動脈狹窄(青年女性、已知動脈粥樣硬化性疾病、腎功能惡化嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛)庫欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積)主動脈縮窄(肱動脈與股動脈搏動差異、收縮期雜音)第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月診斷治療建議6.藥物治療最大化利尿劑治療，包括加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物慢性腎病和(或)接受強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑(如米諾地爾)的患者可使用襻利尿劑

第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月診斷治療建議

7.轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師已知患有或可疑患有繼發(fā)性高血壓的患者經(jīng)6個月治療血壓仍未控制的患者

第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月治療要點非藥物性建議包括減輕體重限鹽減少酒精攝入增加體育鍛煉高纖維低脂飲食等

第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月治療要點繼發(fā)性高血壓的治療雖然相關(guān)臨床研究的結(jié)果并不統(tǒng)一，但持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)有可能改善阻塞性睡眠呼吸暫停患者的血壓控制情況，尤其在重度睡眠呼吸暫停和已接受降壓治療的患者中尤為突出血管成形術(shù)在絕大多數(shù)情況下可改善腎動脈纖維肌性狹窄導(dǎo)致的高血壓，但治療后再狹窄的發(fā)生率為20%第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月治療要點藥物治療多藥聯(lián)合