護(hù)理文書書寫規(guī)范要求

護(hù)理文書書寫規(guī)范要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾;書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范;根據(jù)兩個通知要求,護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、患者護(hù)理記錄;體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況,內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號或病案號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、1、患者入院時應(yīng)在體溫單上記錄入院時間及生命征和體重、身高;要求如下：1、患者入院時應(yīng)在體溫單上記錄入院時間及生命征和體重、身高這點(diǎn)現(xiàn)在新的護(hù)理系統(tǒng)不需要記錄,只要在入院評估單上填寫好,系統(tǒng)自動更新在體溫單上;2、入院前三天要測兩次體溫：06:00和14:00;3、高熱、術(shù)前一天要測四次體溫,發(fā)熱病人體溫要測至正常三天后方可一日一次,發(fā)熱體溫界限為T≥℃包括小兒;4、術(shù)后3天二級的患者每天都應(yīng)測四次體溫,危重及一級的患者一天六次;5、有監(jiān)測血壓BID的都應(yīng)記錄在體溫單的血壓欄內(nèi);6、有引流管的患者都要記錄引流液的量,都記在前一天;引流管的種類應(yīng)規(guī)范書寫;7、皮試結(jié)果也要記錄,藥物劑量可不記,如遇到皮試同種藥物兩種劑量時要記錄劑量;8、術(shù)后當(dāng)天及轉(zhuǎn)入應(yīng)在床頭事件里選擇錄入;術(shù)前送手術(shù)時及接手術(shù)時的生命體征要錄入體溫單內(nèi);9、每日大便應(yīng)是記錄昨天14:00到今天14:00之間;洗腸的話應(yīng)記錄為1/E；如果一天有兩次洗腸在14:00以前應(yīng)記錄為2/2E;如果是晚上洗腸應(yīng)記錄在第二天內(nèi);10、出院時體溫單上要填寫床頭事件出院并錄入體溫、脈搏、呼吸;長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號或病案號、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼;其中,由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間;護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸入病歷;要求如下：1、長期醫(yī)囑單核對無誤后應(yīng)當(dāng)簽名,如果醫(yī)囑很長需要中間用頓號代替的話需書寫到位;2、簽字時應(yīng)跟隨醫(yī)生,醫(yī)生簽多少也需跟著簽多少,不能因麻煩用頓號代替;3、核對醫(yī)囑時有疑問都應(yīng)跟醫(yī)生再次確認(rèn),不能盲目執(zhí)行;臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號或病案號、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼;其中,由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名;要求如下：1、臨時醫(yī)囑的有效時間在24小時內(nèi);2、臨時醫(yī)囑如需停止時需用紅筆注明DC,要用紅筆簽名,如護(hù)士未在執(zhí)行欄內(nèi)簽名,那也不必再簽紅色簽名,不然兩項都得簽名,醫(yī)生為分子,護(hù)士為分母;3、有新增醫(yī)囑單時要及時把頁眉的各項內(nèi)容及頁碼填寫完整;夜查有查這項,注意手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等;手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成,由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名;臨床護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄;內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等;記錄時間應(yīng)具體到分鐘;護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具體動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn);應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫;語言精練、概括、避免重復(fù)書寫;一入院評估單入院要填寫入院評估單,要求每項都評估到位,每項都要真實(shí)記錄,如果是因疼痛入院的患者要具體記錄疼痛的程度、部位;二自理能力評估表入院或轉(zhuǎn)入要填寫自理能力表,術(shù)后一級病人都要再評一次自理,改為二級護(hù)理后自理能力要再評估,出院當(dāng)天自理能力也要評估;三防墜床、防意外表入院或轉(zhuǎn)入要填寫防墜床、防意外表,若有符合其中一項,要告知患者各種注意事項,若符合其中兩項,要床頭掛牌并告知,后面措施要認(rèn)真勾選,符合三項或以上者,告知、掛牌并每周再評價;護(hù)理系統(tǒng)也會自動提醒哪些病人需要再評價的;四壓瘡風(fēng)險因素評估表1、患者入院或轉(zhuǎn)入需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估,評估分值≤18分時,需在護(hù)理記錄單上記錄評估分值和采取的護(hù)理措施,同時在健康教育中勾選預(yù)防壓瘡選項;之后每周評估一次,分?jǐn)?shù)有高于18分以上,可不再評估,若分?jǐn)?shù)低于12分,則要天天評估,同時記錄護(hù)理記錄單;2、發(fā)生壓瘡后,須在護(hù)理記錄單上記錄“壓瘡部位、分期、面積、有無告知患者或家屬及采取的護(hù)理措施;五護(hù)理記錄單1、入院患者若是一級護(hù)理需在護(hù)理記錄單上記錄入院時間、入院診斷、入院方式及按醫(yī)囑予以如何處理;2、病情不穩(wěn)定、病重、病危、特級、術(shù)后一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)的患者每班都要觀察病情變化,包括引流量;心電監(jiān)護(hù)的記錄中,心率如有出現(xiàn)變化要有體現(xiàn),比如：竇緩、竇速等,心電監(jiān)護(hù)欄要打鉤;3、除以上外病情有變化要記錄,沒變化可不記,手術(shù)患者每班觀察切口情況及術(shù)后第二天肛門排氣情況至排氣;尿管拔除后首次要評估有無自解小便,其他引流管拔除無出現(xiàn)陽性體征可不評估;4、需要記錄24小時出入量的患者護(hù)理記錄單要記錄,出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等,并將顏色、性質(zhì)記錄與病情欄內(nèi);入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等;出入量統(tǒng)計均截止至每日晨間7時,由N班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計并記錄;統(tǒng)計時間不足24小時的,按實(shí)際時間數(shù)記錄,如“10小時總?cè)肓俊?患者同時有兩路及兩路以上輸液的,應(yīng)標(biāo)明1、2、3路;患者晨間7時輸液仍在進(jìn)行的,計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分;遇到交接班時間記錄引流液量,交班者應(yīng)及時清空引流袋,以免造成統(tǒng)計量的誤差;5、術(shù)前一天要記錄“按醫(yī)囑予以術(shù)前準(zhǔn)備”;并在健康宣教內(nèi)按醫(yī)囑在術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)點(diǎn)選打鉤;6、手術(shù)當(dāng)日送手術(shù)時要記錄生命體征體溫、脈搏、血壓、呼吸,術(shù)后首次護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等,如果心電監(jiān)護(hù)、氧氣要點(diǎn)選,全麻患者要評估有無惡心、嘔吐;大手術(shù)患者要評估自理能力、防墜床、防意外及壓瘡評分;7、病情變化要及時書寫,如醫(yī)囑中有用藥,護(hù)理記錄單中可記錄為“按醫(yī)囑給予處理“,藥名可不必寫,特殊用藥后要效果評價,所有血制品均要記錄輸注過程及有無不良反應(yīng);8、因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄時,護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行定格寫“搶救補(bǔ)記：記錄時間寫補(bǔ)記的實(shí)際時間具體到分鐘;9、患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄;10、患者為自動出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄里要體現(xiàn);六健康教育1、入院或轉(zhuǎn)入時要根據(jù)醫(yī)囑在健康教育內(nèi)打鉤,同一種輔助檢查項目反復(fù)檢查時,要反復(fù)的給予指導(dǎo)并在健康教育中打鉤體現(xiàn);2、術(shù)前在健康宣教內(nèi)按醫(yī)囑在術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)點(diǎn)選打鉤,有特殊術(shù)前準(zhǔn)備要