產(chǎn)后出血指南解讀

前言產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。

*OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441

一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：宮縮乏力（70%~90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）

*AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologistsnumber76,October2006:postpartumhemorrhage.ObstetGynecol,2006,108:1039-1047

產(chǎn)后出血的原因和高危因素

二、產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)。注：妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）×7%×(1＋40％);或非孕期體重（kg）×10%常用的估計失血量的方法有：1、稱重法或容積法2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法4、血紅蛋白測定

監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管尿量中樞神經(jīng)（%）（次）（次）再充盈（ml/h）系統(tǒng)

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷*CohenWR.Hemorrhagicshockinobstetrics.JPerinatMed,2006,34:263-271

休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9500~<20=1.01000~20~30=1.51500~30~50≥2.02500~≥50~70血紅蛋白估計失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)

重癥的情況包括：失血速度>150ml/min3h內(nèi)出血超過血容量的50％

24h內(nèi)出血超過全身血容量三、產(chǎn)后出血的預(yù)防1．加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。2．積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度，積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預(yù)措施：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（Ⅰa級證據(jù)），使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴入，也可10U加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時排空膀胱。*ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev,2001,(4):CD001808*McDonaldS.Managementofthethirdstageoflabor.JMidwiferyWomensHealth,2007,52:254-261.四、產(chǎn)后出血的處理流程迅速啟動應(yīng)急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。記住，團體協(xié)作非常重要！處理流程五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理應(yīng)在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、止血功能檢查、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。*AndersonJM,EtchesD.Preventionandmanagementofpostpartumhemorrhage.AmFamPhysician,2007,75:875-882

（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進行積極處理。1、宮縮乏力的處理：（1）子宮按摩或壓迫法可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。子宮按摩（2）應(yīng)用宮縮劑：

①縮宮素:

為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。縮宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。

因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。E、雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎D、單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。立即開腹行手術(shù)修補術(shù)或行子宮切除術(shù)C、子宮動脈下行支結(jié)扎Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.C、子宮動脈下行支結(jié)扎產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。*AbdRabboSA.AmFamPhysician,2007,75:875-882凝血功能障礙（1%）輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀。子宮血管結(jié)扎步驟示意圖如合并止血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologistsnumber76,October2006:postpartumhemorrhage.Placentapreviaincreta/percretainJapan:aretrospectivestudyofultrasoundfindings,managementandclinicalcourse.*DabeleaV,SchultzePM,McDuffieRS.Peripartumhysterectomy:1999to2006.*CohenWR.=1.③米索前列醇（misoprostol）：宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意預(yù)防感染。*OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞*AndersonJM,EtchesD.如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。AmJPerinatol,2007,24:359-3641、宮縮乏力的處理：

②卡前列素氨丁三醇

[Hemabate（欣母沛）]：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。也是治療產(chǎn)后出血的一線藥物

③米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時可作為替代品。高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。（3）手術(shù)治療①宮腔填塞②B-Lynch縫合③盆腔血管結(jié)扎④經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization,TAE）⑤子宮切除術(shù)

①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法陰道分娩后宜選用水囊壓迫剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意預(yù)防感染。

*DabeleaV,SchultzePM,McDuffieRS.Intrauterineballoontamponadeinthemanagementofpostpartumhemorrhage.AmJPerinatol,2007,24:359-364宮腔水囊填塞

宮腔紗條填塞

②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和止血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并止血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。

*El-HamamyE,B-LynchC.Aworldwidereviewoftheusesoftheuterinecompressionsuturetechniquesasalternativetohysterectomyinthemanagementofseverepost-partumhaemorrhage.JObstetGynaecol,2005,25:143-149.*PriceN,B-LynchC.TechnicaldescriptionoftheB-Lynchbracesuturefortreatmentofmassivepostpartumhemorrhageandreviewofpublishedcases.IntJFertilWomensMed,2005,50:148-163

正面觀背面觀正面觀

③盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：A、單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎B、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎C、子宮動脈下行支結(jié)扎D、單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎E、雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎*AbdRabboSA.Stepwiseuterinedevascularization:anoveltechniqueformanagementofuncontrolledpostpartumhemorrhagewithpreservationoftheuterus.AmJObstetGynecol,1994,171:694-700

子宮血管結(jié)扎步驟示意圖

髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。*PapathanasiouK,TolikasA,DovasD,etal.Ligationofinternaliliacarteryforsevereobstetricandpelvichaemorrhage:10yearexperiencewith11casesinauniversityhospital.JObstetGynaecol,,28:183-184

④經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization,TAE）：

適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。

禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。*VegasG,IllescasT,Mu?ozM,etal.Selectivepelvicarterialembolizationinthemanagementofobstetrichemorrhage.EurJObstetGynecolReprodBiol,2006,127:68-72

⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。*GlazeS,EkwalangaP,RobertsG,etal.Peripartumhysterectomy:1999to2006.ObstetGynecol,,111:732-7382．產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

子宮內(nèi)翻：如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。*AchannaS,MohamedZ,KrishnanM.Puerperaluterineinversion:areportoffourcases.JObstetGynaecolRes,2006,32:341-345

子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補術(shù)或行子宮切除術(shù)3．胎盤因素的處理（1）胎盤未娩出活動出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)（2）胎盤胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔（3）植入性胎盤：胎盤植入伴活動性出血者采用子宮局部楔形切除或子宮切除術(shù)*SumigamaS,ItakuraA,OtaT