重型顱腦損傷臨床觀察及護(hù)理課件

重型顱腦外傷的

臨床觀察和護(hù)理1顱腦損傷顱腦損傷是外傷中最常見且病情較嚴(yán)重的損傷，病情發(fā)展快而危重，需要嚴(yán)密的觀察，及時采取應(yīng)急措施和精心護(hù)理。22.病情觀察2.1瞳孔的觀察

瞳孔變化是腦損傷患者病情變化的重要體征之一，須密切觀察并作記錄正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。觀察瞳孔方法：將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側(cè)。32.病情觀察2.2瞳孔的觀察

應(yīng)15min～30min觀察一次，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，并伴有意識障礙，則提示有腦受壓及腦疝；如果雙側(cè)瞳孔大小多變、不等大、對光反應(yīng)差等為腦干損傷的特征；如果雙側(cè)瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、對光反射消失，是患者臨危的現(xiàn)象。4睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運動反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛能躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3

無反應(yīng)1刺痛肢體過伸2

無反應(yīng)1

格拉斯哥昏迷記分5輕度顱腦損傷13-15分中度顱腦損傷9-12分重度顱腦損傷3-8分（極重度顱腦損傷3-5分）意識清楚15分輕度意識障礙12-14分中度意識障礙9-11分昏迷8分以下62.病情觀察2.2生命體征的觀察

血壓可反應(yīng)顱內(nèi)壓力改變。血壓逐漸升高而形成高血壓，常提示顱內(nèi)高壓，多見于腦水腫、顱內(nèi)出血；血壓下降常提示病情嚴(yán)重。

脈搏慢而有力提示顱內(nèi)增高趨勢；脈搏快而無力，表示有效血容量不足。72.病情觀察2.2生命體征的觀察

呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一，常提示呼吸中樞受壓。

體溫升高，提示有中樞性或感染性高熱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。如體溫低、四肢厥冷，則說明有休克可能。82.病情觀察2.3

神經(jīng)體征的觀察應(yīng)注意有無肢體癱瘓、抽搐及發(fā)現(xiàn)的時間、部位、程度、肌力及肌張力改變情況，有無病理反射及定位體征等。如幕下血腫常形成枕骨大孔疝，臨床上不出現(xiàn)一側(cè)體征而代之以腦干受壓，如明顯呼吸抑制或循環(huán)紊亂，雙側(cè)錐體束征和小腦病征如肌張力減退、腱反射減弱、共濟失調(diào)等，且常伴有頸項強直。

92.病情觀察2.4

意識狀態(tài)的觀察患者意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一。大多數(shù)顱腦損傷患者均存在不同程度的意識障礙（且反映病情程度），因此應(yīng)注意了解顱腦損傷后的意識狀態(tài)、昏迷程度及變化情況。可通過對話、呼喚、給予適當(dāng)?shù)拇碳?、還可通過對患者的記憶力、計算能力來判斷患者的意識程度及精神狀態(tài)，以便對病情做出正確估計。102.病情觀察2.5

頭痛、嘔吐、視力的觀察頭痛、嘔吐、視力障礙是顱內(nèi)壓增高的三個主要癥狀，患者劇烈頭疼，頻繁嘔吐，常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)注意發(fā)生腦疝的可能。113.護(hù)理3.1保持呼吸道通暢重型顱腦損傷昏迷時，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物增多，易造成氣管堵塞而窒息。因此，要適時翻身、拍背、吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開，要保證空氣濕化。在氣管套管口蓋雙層濕紗布，地面灑水，暖氣片上放置水槽，噴霧等。

123.護(hù)理3.1保持呼吸道通暢

……

氣道濕化要適時，通過霧化、氣管滴藥等濕化氣道時，注意觀察痰液的量、色、味和黏度，若濕化不足，分泌物濃度黏稠；若濕化過度，分泌物稀薄而量多。

133.護(hù)理3.1

保持呼吸道通暢

……吸痰時，用物1套/人，口腔、氣管用物分開，吸痰盤24h更換消毒1次，必要時隨時更換。吸痰時，嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰不超過15s。做到輕、提、轉(zhuǎn)、快、抖，吸痰前后增加吸氧濃度。143.護(hù)理3.2

顱內(nèi)引流管的護(hù)理顱腦外傷開顱術(shù)后均放置1～2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內(nèi)壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦室10cm～15cm。引流管要保持通暢，在無菌操作下，每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。153.護(hù)理3.2

顱內(nèi)引流管的護(hù)理

……搬動患者時，夾閉引流管，預(yù)防逆流感染。若硬膜下引流管18h的引流量過大超過CT報告，而患者病情無好轉(zhuǎn)甚至加重，要考慮是否有繼發(fā)出血的可能，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報。163.護(hù)理3.3

腦脊液耳、鼻漏的護(hù)理保持正確的臥位，減少腦脊液流出，使漏口自然愈合。意識不清者，應(yīng)抬高床頭30°，取患側(cè)臥位，防止腦脊液逆流入顱內(nèi)。及時徹底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周圍、面部的血液及污垢。用無菌干棉球松軟置于耳旁及鼻孔處，及時吸附流出的173.護(hù)理3.3腦脊液耳、鼻漏的護(hù)理

……腦脊液，棉球飽和后及時更換，并記錄腦脊液的量和性質(zhì)。切勿堵塞耳、鼻，防止腦脊液流出不暢而逆流。勿做鼻腔和外耳道滴藥，嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管或吸痰管，嚴(yán)禁挖耳及鼻孔，清醒患者囑其不要用力咳嗽、屏氣、擤鼻、打噴嚏，保持大便通暢，以防發(fā)生顱內(nèi)感染或顱內(nèi)積氣。183.護(hù)理3.4躁動的護(hù)理對躁動不安的患者可加床欄以防墜床，專人守護(hù)，剪短患者的指甲，以防抓傷。如患者突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動或自躁動轉(zhuǎn)為安靜、嗜睡，應(yīng)提高警惕，觀察是否有病情惡化。193.護(hù)理3.5

鼻飼管的應(yīng)用凡昏迷患者，常規(guī)3天后置鼻飼管供給患者足夠的營養(yǎng)，鼻飼流質(zhì)的溫度以42℃左右為宜，每次灌注200ml～400ml,4h/次～6h/次。留置胃管可以觀察病情，協(xié)助診斷和治療。重型顱腦外傷患者常因丘腦下部腦干、自主神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。203.護(hù)理3.5

鼻飼管的應(yīng)用

……每次鼻飼時，抽吸胃液，觀察胃液的顏色，如有出血，可從胃管注入冰鹽水加去甲腎上腺素，達(dá)到止血目的，也可以從胃管灌注鎮(zhèn)靜藥和清熱藥物，以達(dá)到降溫、鎮(zhèn)靜的目的。213.護(hù)理3.6

高熱的護(hù)理重型顱腦損傷患者由于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞受損后，造成體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，散熱過程障礙而引起體溫明顯增高，因此，有效地降低體溫，可減輕腦的耗氧量、代謝率和腦水腫。降溫方法有：頭置冰帽，或頭頸部、腹股溝等大動脈處放置冰袋；軀干及四肢以溫水拭浴，必要時用冰鹽水200ml灌腸223.

護(hù)理3.6

高熱的護(hù)理

……或遵醫(yī)囑用冬眠藥物療法。拭浴時，禁忌擦拭后項、胸前區(qū)、腹部、足底部，密切觀察患者情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時，應(yīng)立即停止，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。拭浴后30min測體溫并記錄。233.護(hù)理3.7

昏迷的護(hù)理對昏迷患者，我們除了一般的護(hù)理措施外，如預(yù)防褥瘡、加強營養(yǎng)、防止墜床、自傷等，特別開展了呼喚式護(hù)理，方法是：指導(dǎo)患者家屬握著患者的手，在耳邊輕聲呼喚姓名，講患者感興趣的事情或回憶過去有深刻印象的往事；輕聲播放患者熟悉的音樂；有意識提一些問題，讓患者用動作表示回答，如睜眼、動手指等。243.護(hù)理3.7

昏迷的護(hù)理

……通過呼喚式護(hù)理，增強了患者家屬的信心，使患者早日清醒，改善了護(hù)患關(guān)系。收到了很好的臨床效果。253.護(hù)理3.8

加強基礎(chǔ)護(hù)理防止并發(fā)癥發(fā)生意識不清、癱瘓患者，應(yīng)定時翻身，對受壓部位進(jìn)行按摩，設(shè)立翻身卡，記錄每次翻身時受壓部位皮膚情況?；杳曰颊叨嘁蚝粑δ懿?，長期臥床而易并發(fā)墜積性肺炎，給予翻身、叩背及更換體位，有利于痰液排除。保持大便通暢，防止便秘，可給開塞露肛門注入或番瀉葉5g～10g煎服或口服緩瀉劑，可防止263.護(hù)理3.8

加強基礎(chǔ)護(hù)理防止并發(fā)癥發(fā)生

……便秘導(dǎo)致或加重顱內(nèi)出血。加強患者的口腔護(hù)理，可減少呼吸道感染。對留置導(dǎo)尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日更