造影劑腎病課件

造影劑腎病

造影劑腎病

contrastinducednephropathy，CIN

是指排除其他腎臟損害因素后使用造影劑后2～3天發(fā)生血清肌酐濃度與基線相比升高25%，或絕對(duì)值升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上的急性腎功能損害，并持續(xù)2～5天。

流行病學(xué)

造影劑腎病在冠狀動(dòng)脈造影后發(fā)生率10－20%，

許多患者需要短期透析

慢性或急性腎功能不全，冠狀動(dòng)脈造影死亡和致殘最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素

我國(guó)的造影腎病問(wèn)題是很嚴(yán)峻的，

國(guó)內(nèi)大多數(shù)介入醫(yī)生、臨床醫(yī)生對(duì)CIN的了解？

沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIN已成為介入領(lǐng)域繼“再狹窄”、“血栓”后的第三大難題。

流行病學(xué)

碘對(duì)比劑是目前最為常見(jiàn)的成像對(duì)比劑之一

造影技術(shù)在臨床上的使用逐漸增多，損害增多

醫(yī)源性腎功能衰竭的重要組成部分

藥物中毒所致的急性腎功能衰竭病因中，造影劑僅次于氨基甙類抗生素，居第二位

臨床上約10％急性腎功能衰竭由造影劑所致

對(duì)比劑腎病最主要的危險(xiǎn)因素—慢性腎臟疾病

世界范圍內(nèi)不斷增加，美國(guó)11%

病因?qū)W

造影劑引起的急性腎小管壞死

主動(dòng)脈造影、排泄性尿路造影、膽管造影以及口服膽囊造影等均可發(fā)生

造影劑進(jìn)入血液后，90％自肝排入膽汁，在腸內(nèi)不被吸收，10％經(jīng)腎由尿排出體外

病因?qū)W

造影劑的基本成分為碘

碘過(guò)敏發(fā)生率約1.7％，重者可導(dǎo)致過(guò)敏性休克

有機(jī)碘亦是腎毒性物質(zhì)

高濃度大劑量碘化物如碘呲啦啥、醋碘苯酸,約30％發(fā)生

腎功能不全者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，死亡率約20％

泛影葡胺腎損害較少，排泄性尿路造影常發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)及低血壓，

為使功能不全腎顯影而加大造影劑量以靜脈滴注法作尿路造影可能引起急性腎功能衰竭，其發(fā)生率達(dá)50％。

泛影葡胺作膽囊造影亦可發(fā)生輕重不等的急性腎功能衰竭。丁碘芐丁酸鈉的腎毒性較小

病因?qū)W—危險(xiǎn)因素

CIN的發(fā)生造影劑本身的腎臟毒副反應(yīng)

原有的腎臟疾病

糖尿病腎損害

血容量降低

持續(xù)低血壓

造影劑使用量過(guò)大（＞140ml）

糖尿病

腎毒性藥物聯(lián)合使用

高齡

高血壓

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

年齡：

年齡大于55歲的老年患者，大于75歲的高齡患者

老年人生理性腎功能下降

腎血管的僵硬度增加

內(nèi)皮功能下降

腎臟血管的舒張功能減退

腎臟多能干細(xì)胞修復(fù)血管的功能下降，快速修復(fù)功能下降

腎臟體積和血流量隨年齡增長(zhǎng)而減少

老年患者易患其他血管疾病，高血壓病，糖尿病腎病

年齡因素可能是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

原有腎臟損害：

腎臟基礎(chǔ)疾患是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

基礎(chǔ)的血清肌酐異常、GFR降低以及腎臟基礎(chǔ)性疾患是引發(fā)CIN的重要的因素。

腎血流量可能已有減少

自動(dòng)調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量的功能已減弱

造影劑引起腎內(nèi)血管收縮和微循環(huán)血液粘度增加

導(dǎo)致腎缺血

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

原有腎臟損害：

造影劑腎病患者中60％病人有原發(fā)性腎臟損害

對(duì)于eGFR＜60ml/min（相當(dāng)于男性血清肌酐1.3mg/dL或者115μmol/L，女性血清肌酐1.0mg/dL或者88.4μmol/L）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性將顯著的提高，應(yīng)該特別小心。

也有定義血清肌酐大于1.5mg/dL或者133.6μmol/L是最主要的危險(xiǎn)因素。病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

糖尿病

糖尿病已經(jīng)成為CIN的預(yù)測(cè)因子，CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子？

無(wú)腎臟損害的糖尿病患者CIN的危險(xiǎn)性是否增加？

糖尿病腎病伴有功能不全則是突出的危險(xiǎn)因素

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

糖尿病

糖尿病患者血液粘度增高

血小板聚集異常

糖尿病性腎小動(dòng)脈和腎小球的硬化

均可使腎循環(huán)血流量減少，導(dǎo)致腎缺血

Lautin等研究糖尿病合并氮質(zhì)血癥病人CIN發(fā)生率38％

糖尿病非氮質(zhì)血癥患者發(fā)生率16％

糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/L，發(fā)生率達(dá)100％

非糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/L，發(fā)生率僅為60％

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

心衰

CIN的發(fā)生危險(xiǎn)性增加

相關(guān)性目前僅在心臟導(dǎo)管治療的患者中被觀察到

使用地高辛和各種利尿劑，尤其是使用呋噻米等

增加CIN的主要因素之一，但并非獨(dú)立相關(guān)

心功能不全的患者導(dǎo)致腎血流減少

造影劑引起腎血管收縮，增加缺血性腎功能衰竭的危險(xiǎn)性

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

脫水

需禁水12小時(shí)，服用瀉藥，清潔灌腸及限制水分?jǐn)z入

導(dǎo)致機(jī)體處于高滲狀態(tài)

高滲可引起血管收縮，激發(fā)腎素—血管緊張素系統(tǒng)

增加血液粘度

尿液中正常存在的Tamm－Horsrall粘蛋白（T—H蛋白）和尿酸在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)濃縮沉積，從而增加了造影劑與腎小管上皮細(xì)胞的接觸時(shí)間

脫水可引起腎小球?yàn)V過(guò)率減少

原有腎病患者腎小球?yàn)V過(guò)率／腎血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損。

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

圍手術(shù)治療期間的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：

心臟內(nèi)科進(jìn)行的多項(xiàng)研究顯示：CIN的發(fā)生與血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定具有著相關(guān)性，如圍手術(shù)期的低血壓以及使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博泵（IABP）。

低血壓增加CIN的危險(xiǎn)性

低血壓增加了腎臟缺血的可能性。

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

腎臟毒性藥物：

腎臟毒性藥物可以使得CIN的發(fā)生危險(xiǎn)性顯著的升高。

包括利尿劑、NSAIDS、環(huán)氧化酶-2、氨基糖甙類藥物、兩性霉素B

使用ACEI對(duì)于CIN的影響的報(bào)告結(jié)果反應(yīng)不一

血清肌酐升高大約10%-25%，

具有細(xì)胞毒性的抗腫瘤化療藥物也具有腎臟的損害

順鉑具有著劑量依賴性的蓄積性腎臟毒性

與腎小管上皮細(xì)胞的壞死有關(guān)

病因?qū)W--危險(xiǎn)因素

貧血：

基礎(chǔ)的紅細(xì)胞比容的下降是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的預(yù)測(cè)因子

采用五分位方法，2倍以上發(fā)生率

eGFR和紅細(xì)胞比容最低的患者CIN發(fā)生率最高

紅細(xì)胞比容閾值：＜41.2%（男性），＜34.4%（女性）

腎功能正常的患者腎臟髓質(zhì)外層的氧分壓很低，因此，在造影劑誘導(dǎo)的血管收縮和貧血的雙重作用之下，氧的供應(yīng)量會(huì)進(jìn)一步的降低，以至于達(dá)到足可以導(dǎo)致腎臟的髓質(zhì)缺氧發(fā)生。因此，貧血也是可以造成或者加重CIN的主要因素之一

病因?qū)W

其他：

多發(fā)性骨髓瘤造影劑劑量過(guò)大

3天內(nèi)應(yīng)用兩種造影劑高尿酸血癥

高血壓周圍血管病

肝功能異常腎移植

蛋白尿

病因?qū)W

CIN的危險(xiǎn)因素很多

危險(xiǎn)因素具有著累加效應(yīng)

危險(xiǎn)因素的數(shù)量增多可以導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性急劇升高

多個(gè)或者多重的危險(xiǎn)性因素共存的危險(xiǎn)性

存在3個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，CIN發(fā)生率增加35％

4-5個(gè)甚至更多的危險(xiǎn)因素，CIN發(fā)生可達(dá)到50%以上，甚至100%

危險(xiǎn)因素評(píng)估

CIN的發(fā)生是否可以進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估

目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

Mchran等研究了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后預(yù)測(cè)發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)積分

粗略的預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生幾率

指導(dǎo)臨床進(jìn)行預(yù)防和處置

表Mchran預(yù)測(cè)CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)積分表危險(xiǎn)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)積分低血壓收縮壓＜80mmHg5分主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏持續(xù)性使用至少1小時(shí)而且需要增強(qiáng)收縮支持5分充血性心衰Ⅲ*-Ⅳ*或者具有肺水腫病史5分年齡年齡大于75歲4分貧血男性，紅細(xì)胞比容＜39%；女性＜363分糖尿病-3分造影劑劑量以100ml為單位計(jì)量1分/100mleGFR**40-602分20-404分＜206分*采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，**eGFR為腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值：?jiǎn)挝粸閙l/min/1.73m2，風(fēng)險(xiǎn)積分為所有危險(xiǎn)因素的積分總和，一般分為4個(gè)層面，包括＜6分，6-10分，11-16分，＞16分，其發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)幾率分別為7.5%、14%、26%和57%。病因?qū)W--造影劑相關(guān)的CIN發(fā)生危險(xiǎn)因素

50、60年代，造影劑與腎臟損害之間的報(bào)告

造影劑為二碘嘧啶的衍生物，三碘苯酸鹽的衍生物

高滲型造影劑：滲透壓為血漿滲透壓的8倍

diatrizoate、metrizoate、ioxithalamate、iothalamate

低滲型造影劑：

非離子型的造影劑，改變?cè)煊皠┑姆肿咏Y(jié)構(gòu)降低滲透壓

iohexol、iopamidol、iopentol、iopromide、iomeprol、iobitridol、ioversol等非離子型造影劑，

離子型二聚體ioxaglate，

等滲型造影劑：

iodixanol是目前唯一的與血漿滲透壓相等的非離子型二聚體造影劑病因?qū)W--造影劑相關(guān)的CIN發(fā)生危險(xiǎn)因素

造影劑的滲透性

低滲型造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲型造影劑

低滲型造影劑血清肌酐的平均升高水平低于高滲型造影劑CIN的累計(jì)事件率為0.61（95%可信區(qū)間為：0.48-0.77），

動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑的慢性腎功能不全患者：等滲型造影劑

靜脈內(nèi)應(yīng)用造影劑的慢性腎功能不全患者：等滲或低滲型

病因?qū)W--造影劑相關(guān)的CIN發(fā)生危險(xiǎn)因素

造影劑的用量

使用劑量和造影劑的碘含量

常見(jiàn)的造影劑的碘含量在300mg/ml-370mg/ml之間

碘的含量決定了造影劑的對(duì)比性

一般來(lái)說(shuō)，疾病的復(fù)雜程度決定了造影劑的使用劑量，多排CT的使用，通過(guò)減少的造影劑注射劑量聯(lián)合較快的注射速度、檢查速度很好的解決了用量大的矛盾，降低了副反應(yīng)的發(fā)生。

造影劑的使用劑量成為CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

病因?qū)W--造影劑相關(guān)的CIN發(fā)生危險(xiǎn)因素

低于5mg/kg體重的時(shí)候，CIN很少發(fā)生，

大于5mg/kg體重的時(shí)候，CIN的發(fā)生率就將明顯升高

根據(jù)體重和腎功能調(diào)整的造影劑使用劑量是需要透析的腎病的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子

多于推薦最大造影劑使用劑量以后，發(fā)展成為需要透析的CIN的可能性O(shè)R值為6.2（95%CI，3.０-12.8，共計(jì)16000名患者）

推薦最大使用劑量＝5ml×體重(Kg)/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)。

發(fā)病機(jī)制

造影劑腎毒性的發(fā)生可能與腎血流動(dòng)力學(xué)改變

直接的腎毒性

腎缺血

過(guò)敏反應(yīng)

最可能的機(jī)制：腎小管缺血和直接腎小管毒性的綜合作用

造影劑導(dǎo)致一過(guò)性腎血流量增加，隨后是較長(zhǎng)時(shí)間的血管收縮。一氧化氮、前列素和髓質(zhì)內(nèi)皮系統(tǒng)相互作用導(dǎo)致血管舒張與收縮之間失衡

發(fā)病機(jī)制

腎小管損傷

造影劑的高滲透作用，可使腎小管上皮細(xì)胞脫水、受損，發(fā)生“滲透性腎病”

遠(yuǎn)端小管細(xì)胞分泌的T－H蛋白在酸性尿及含電解質(zhì)較多的情況下，容易發(fā)生沉淀

造影劑含電解質(zhì)較多，可與T－H蛋白相互作用形成管型，阻塞腎小管

造影劑亦可能對(duì)腎小管直接產(chǎn)生毒性作用

發(fā)病機(jī)制

缺血：

高滲性物質(zhì)引起血漿滲壓的升高

血管擴(kuò)張

腎素—血管緊張素系統(tǒng)引起血管收縮，腎血流量減少

腎血灌注量減少使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，發(fā)生少尿

高滲使腎血流中紅細(xì)胞皺縮、變形，血粘稠度增高，致使腎血流緩慢、淤滯，發(fā)生腎缺氧性損傷

發(fā)病機(jī)制

過(guò)敏反應(yīng)：

造影劑為過(guò)敏原，機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體

全身過(guò)敏反應(yīng)

腎臟的免疫炎性反應(yīng)

臨床表現(xiàn)

CIN急性腎毒性反應(yīng)

輕者：暫時(shí)性腎功能損傷，無(wú)明顯癥狀

重者：表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭

1.CIN多于造影后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，少尿或無(wú)尿持續(xù)2～5天，3～10天腎功能繼續(xù)惡化，14～21天逐漸恢復(fù)。部分病例表現(xiàn)為非少尿型，預(yù)后較好。

2.有蛋白質(zhì)、血尿、膿尿、管型尿、酶尿，早期有尿酸鹽、草酸鹽結(jié)晶。

3.尿比重及滲透壓降低（300～400mOsm／L）均提示近端及遠(yuǎn)端腎小管已受損。

4.血鉀、血尿素氮升高，血肌酐在3～7天內(nèi)達(dá)高峰（平均增高265.2umol／L）。防治

CIN尚無(wú)有效的藥物治療

嚴(yán)重的腎功能損害時(shí)，治療與其它原因所致的急性腎功能衰竭相同

CIN的發(fā)生率逐漸升高

臨床醫(yī)生意識(shí)到這一問(wèn)題嚴(yán)重性

嚴(yán)格掌握使用造影劑的適應(yīng)證

識(shí)別高?；颊?/p>

采取預(yù)防性措施

防治

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

造影前應(yīng)了解病人有無(wú)危險(xiǎn)因素

高危人群應(yīng)盡量避免做造影檢查

如果檢查確有必要，應(yīng)限制造影劑劑量

避免重復(fù)檢查

防治

水化

進(jìn)行充分的水化是預(yù)防CIN的重要措施

檢查前后予足夠水分

減輕造影劑的高滲

加速排泄

降低腎血管的收縮

減少造影劑在腎臟中的停留時(shí)間

改善腎小球中尿酸流量

減少管型的形成

發(fā)揮神經(jīng)、激素的有益效應(yīng)

防治

靜滴生理鹽水或者其他堿性溶液，成功地預(yù)防了CIN的發(fā)生

0.9%鹽水靜脈滴注

速度大約為1-1.5ml/kg/h

術(shù)前6～12小時(shí)開(kāi)始至術(shù)后12～24小時(shí)

靜脈補(bǔ)液預(yù)防可以較為準(zhǔn)確地計(jì)量進(jìn)入體內(nèi)的液體數(shù)量

口服補(bǔ)液

水化液體的選擇等滲鹽水

對(duì)于檢查前就有腎功能不全的患者，使用低滲造影劑之前給予碳酸氫鈉可以顯著的降低CIN的發(fā)生。防