《呼衰病例討論》

呼吸衰竭病例討論

5/9/20241《呼衰病例討論》病例15/9/20242《呼衰病例討論》常×，男，29歲。溺水、誤吸2006年9月23日飲酒后游泳時溺水，經心肺復蘇搶救成功。9月26日入院時伴發(fā)熱和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困難?？垢腥局委熜Ч焕硐?。既往體健5/9/20243《呼衰病例討論》查體：T：37.8℃，R：32次/分，三凹征陽性，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可及細小濕鳴及痰鳴，HR:108次／分，余查體正常5/9/20244《呼衰病例討論》下一步檢查化驗？5/9/20245《呼衰病例討論》血氣分析生化、血常規(guī)、尿常規(guī)影像學細菌培養(yǎng)5/9/20246《呼衰病例討論》血氣分析:pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3:22.7mmol/L（吸氧濃度35%）血常規(guī)：WBC：10600/mm3，HB：136g/LN：90%生化：肝功異常，BUN升高5/9/20247《呼衰病例討論》2006-9-275/9/20248《呼衰病例討論》診斷？病史：淹溺，既往體健查體：紫紺、呼吸頻數(shù)、三凹征，心率＞100血氣分析生化及常規(guī)檢查影像學檢查5/9/20249《呼衰病例討論》ARDS診斷依據(jù)：ALI/ARDS的診斷標準：

1.以往無心肺疾患史，有引起ARDS的基礎疾病

2.急性進行性呼吸窘迫，呼吸加快>28次／分。

3.常規(guī)給氧不能緩解的低氧血癥

ALl：PaO2/FiO2≤300mmHg；

ARDS：≤200mmHg4.X線胸片所見符合ARDS的改變，呈兩肺浸潤陰影

5.PCWP一般<18mmHg，或臨床上能除外左心衰竭5/9/202410《呼衰病例討論》2006-9-28——纖支鏡及BAL纖支鏡：可吸出少量白色分泌物BALF細胞分類：巨噬細胞49％淋巴細胞43％毛刷涂片：G-桿菌5/9/202411《呼衰病例討論》10.1CT

5/9/202412《呼衰病例討論》治療以淋巴細胞升高為主，肺損傷中的免疫病理過程，加用抗炎藥物：甲強龍40mgQDiv抗感染抗氧化控制液體入量、減輕肺水腫營養(yǎng)支持治療機械通氣5/9/202413《呼衰病例討論》2006-10-75/9/202414《呼衰病例討論》病例25/9/202415《呼衰病例討論》患者女性，60歲，因間斷咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志異常3天于2007-10-7入院。入院前3天受涼后咳嗽加重、咯黃色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。既往平素稍活動即感氣短，近1年余先后5次于我科住院，診斷為肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能從事家務，常年間斷服用抗菌藥物1年前肺功能FEV1%32%，F(xiàn)EV1/FVC53%吸煙30年，1包/日。查體：T：37.4℃，嗜睡，端坐位，球結膜水腫，口唇紫紺，桶胸，雙肺呼吸音低，可及廣泛干濕鳴，HR:86次／分，肝肋下2指，雙下肢輕度水腫5/9/202416《呼衰病例討論》5/9/202417《呼衰病例討論》入院后診治經過血常規(guī)：WBC：14700/mm3，N：79.3%，HB181g/LCRP:15.6ng/dL生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84，GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59痰培養(yǎng)4次:屎腸球菌D群，3次：大腸埃希菌(ESBLs+)5/9/202418《呼衰病例討論》血氣分析（FiO2:29%）pH:7.172,PCO2:123mmHg,PO2:53mmHg,HCO3:31mmHg酸堿失衡？(Cl:84,Na:138)診斷：？

5/9/202419《呼衰病例討論》呼吸衰竭的治療原則：治療原發(fā)病，去除誘因通暢氣道糾正缺02和CO2潴留糾正和預防缺02和CO2潴留引起的癥狀

5/9/202420《呼衰病例討論》抗菌素選擇AECOPD誘因病情嚴重程度病原微生物評估耐藥菌感染的危險因素需達到快速控制感染、減少細菌負荷，延長緩解期的目的5/9/202421《呼衰病例討論》抗菌素的應用10.07-10.13：他格適、泰能、希舒美(3天)10.14-10.18：他格適、舒普深10.18-10.21:他格適痰培養(yǎng)10.15：屎腸球菌D群10.18：(-)胸CT10.09:雙肺炎癥，胸腔積液10.21:雙肺炎癥吸收，胸腔積液消失5/9/202422《呼衰病例討論》實驗室檢查記錄表血常規(guī)(10.11)血常規(guī)(11.19)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)8.314.32576.07.514.22265.0血氣分析(10.11)血氣分析(10.19)pHPO2PCO2HCO3pHPO2PCO2HCO37.46657.272.545.67.43984.664.938.9CRPCRP5.20.95/9/202423《呼衰病例討論》實驗室檢查記錄表GOTGPTTBILBUNCr10.1129.665.517.311.5670.7010.1915.211.513.82.21106.85/9/202424《呼衰病例討論》病例35/9/202425《呼衰病例討論》患者男性，78歲，因頭暈、吞咽困難1月余于2008-1-14入院，入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，偶有飲水嗆咳。既往慢支13年，吸煙40余年，20支/日查體：T：36.5℃，口唇不紺，咽反射減弱，桶胸，雙肺呼吸音低，肺底可及細小濕鳴，HR:76次／分，余查體正常5/9/202426《呼衰病例討論》入院后診治經過血常規(guī)：WBC：9900/mm3，HB：118g/LN：68.7%，6800/mm3

生化:正常EKG：肢導低電壓、心肌缺血5/9/202427《呼衰病例討論》入院后診治經過診斷：腦梗塞慢性支氣管炎治療：

頭孢替安（1.14-1.18，5天）5/9/202428《呼衰病例討論》入院后治療經過入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黃痰，T：37.9℃入院后第6天（1.19）血常規(guī)：WBC：9900/mm3，N：75.8%，7600/mm3

HB：103g/L左氧氟+頭孢他啶入院后第9天（1.21）

T：39.2℃，嚴重喘息，強迫端坐位，雙肺散在濕鳴及哮鳴

5/9/202429《呼衰病例討論》入院后治療經過1.21血氣分析:pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3:32.7mmol/L血常規(guī)：WBC：13900/mm3，HB：106g/L

N：90%，12500/mm3

，痰培養(yǎng)：4次均陰性涂片4次：G-桿菌為主1.22-28:泰能+左氧氟，iv,7天5/9/202430《呼衰病例討論》實驗室檢查記錄表用藥后3天血常規(guī)(1.25)用藥后6天血常規(guī)（28）WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)13.311922310.29.412.22266.8血氣分析血氣分析pHPO2PCO2HCO3pHPO2PCO2HCO37.3867.543.926.15/9/202431《呼衰病例討論》抗菌素選擇宿主因素：高齡基礎疾?。篊OPD、腦梗塞吞咽異常診斷：晚發(fā)HAP病情：重癥，呼吸衰竭用藥史：Ⅱ、Ⅲ代CS無效5/9/202432《呼衰病例討論》選擇初始適當治療應考慮的因素宿主因素基礎疾病病情嚴重程度HAP或VAP發(fā)生時間（住院時間）既往抗生素使用流行病學、當?shù)啬退幪卣魉幬镆蛩乜咕V、感染部位組織濃度正確的抗生素給藥劑量、間隔和療程誘導耐藥菌發(fā)生的機率安全性、依從性聯(lián)合治療的必要性*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**

SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-2735/9/202433《呼衰病例討論》醫(yī)院內肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)5/9/202434《呼衰病例討論》

本次住院前90天內用過抗生素治療

本次住院時間≥5天

所在社區(qū)或病房中抗生素耐藥的發(fā)生率高

具有醫(yī)療相關性肺炎(HCAP)的危險因素：本次住院前90天內住院時間≥2天居住在護理院或延伸護理機構中接受家庭輸液治療(包括抗生素)

本次住院前30天內接受過慢性透析家庭傷口護理家庭成員攜帶有MDR細菌

患有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療

AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.MDR感染危險因素5/9/202435《呼衰病例討論》與HAP病原學相關的危險因素金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭銅綠假單胞菌：長住ICU、皮質激素、既往抗生素治療、結構性肺病、粒缺、晚期AIDS軍團菌：激素、地方性或流行性因素厭氧菌：腹部手術、可見的吸入5/9/202436《呼衰病例討論》重癥感染的治療策略快，強，正確在1小時之內？TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4需要及時、正確的抗菌治療5/9/202437《呼衰病例討論》經驗治療的必要性延遲治療的危害呼吸道標本培養(yǎng)結果滯后結果的準確性、陽性率5/9/202438《呼衰病例討論》治療不當，VAP死亡率可高達75%75%不適當(N:16)58