PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理

導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成機(jī)理及處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管外科劉震杰1PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024靜脈解剖–外膜（1）解剖：最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護(hù)作用包含血管，提供靜脈自身營養(yǎng)2PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024靜脈解剖–外膜（2）

IV相關(guān)因素：穿透這一層時(shí)有突破感“POP”-對(duì)靜脈的損傷3PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024靜脈解剖–外膜（3）IV成功因素：脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率；外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難。止血帶的應(yīng)用不可扎得過緊，并及早松開止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶4PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024解剖：靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分靜脈解剖–中膜（1）5PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024靜脈解剖–中膜（2）IV相關(guān)因素：致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時(shí)感覺疼痛6PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024S1接口功能SAE承載業(yè)務(wù)管理功能，例如建立和釋放UE在LTE_ACTIVE狀態(tài)下的移動(dòng)性功能，例如Intra-LTE切換和Inter-3GPP-RAT切換。S1尋呼功能NAS信令傳輸功能S1接口管理功能，例如錯(cuò)誤指示等網(wǎng)絡(luò)共享功能漫游和區(qū)域限制支持功能NAS節(jié)點(diǎn)選擇功能初始上下文建立功能LTE系統(tǒng)7PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024S1接口的信令過程S1接口的信令過程有：SAE承載信令過程，包括SAE承載建立和釋放過程。切換信令過程尋呼過程N(yùn)AS傳輸過程，包括上行方向的初始UE和下行鏈路的直傳錯(cuò)誤指示過程初始上下文建立過程LTE系統(tǒng)8PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024靜脈解剖–中膜（3）IV成功的因素：外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣熱敷——舒張——血流流速止血帶結(jié)扎過長——過度膨脹——攣縮扎止血帶進(jìn)間應(yīng)<2分鐘9PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202410/61靜脈解剖–中膜（4）IV成功的因素：穿過這一層就能看到回血可能出現(xiàn)送管困難見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.2cm10PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202411/61靜脈解剖–中膜（5）IV相關(guān)因素：11PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202412/61靜脈解剖–內(nèi)膜（1）解剖：最里層,平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用12PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202413/61靜脈解剖–內(nèi)膜（2）解剖：在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣13PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202414/61靜脈解剖–靜脈瓣

由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒有靜脈瓣14PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202415/61不同部位血管的回血流量

手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分15PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202416/61輸液治療的靜脈

外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈鎖骨下靜脈頸靜脈16PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202417/61輸液治療的靜脈

頭皮靜脈多用于小兒下肢靜脈成人應(yīng)避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險(xiǎn)17PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202418/61輸液治療的靜脈

上肢靜脈指端靜脈手背靜脈前臂頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈18PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202419/61血管的選擇--指端靜脈

在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥液。導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）。如果手背靜脈近期被穿刺過，應(yīng)放棄使用指端靜脈。建議使用規(guī)格：24G19PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202420/61血管的選擇—手背靜脈可作為首選靜脈進(jìn)行穿刺。應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕關(guān)節(jié)。導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及腕部的活動(dòng)，易引起滲漏及靜脈炎）年紀(jì)較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定。建議使用規(guī)格：22-24G20PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202421/61血管的選擇—前臂頭靜脈

此部位為最佳靜脈輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)。建議使用規(guī)格：18-24G21PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202422/22血管的選擇—貴要靜脈

多用于靜脈取血用于置入PICC由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn)建議使用規(guī)格：18-24G22PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202423/22血管的選擇—肘正中靜脈

頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺建議使用規(guī)格：18-24G23PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202424/22血管的選擇—前臂正中靜脈

頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺建議使用規(guī)格：18-24G24PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理25PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024血栓形成的條件和過程26PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024PICC管置管患者血栓形成的原因27PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）28PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024下肢深靜脈血栓的病因

1846年Virchow三大要素，100多年來一致認(rèn)可血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterie

ArchPatholAnat1856;10:225-829PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度血流緩慢臥床不起，脫水，血管收縮患者狀態(tài)凝血異常疾病狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷藥物的刺激性

血栓形成的影響因素30PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024PICC管置管后血栓形成的常見部位和臨床表現(xiàn)31PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過速。左側(cè)置管32PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024血栓形成后的處理33PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024通知醫(yī)生血管B超抗凝治療撥管或不拔（醫(yī)囑）抬高患肢34PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。并發(fā)癥注射部位周圍組織造影劑泄漏。注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過敏。靜脈順行造影35PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024DVT的無創(chuàng)傷檢查DuplexScan檢查的準(zhǔn)確性與靜脈造影相比DuplexScan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%36PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024一般治療：抬高患肢，休息拔管問題藥物選擇：肝素、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物華法林的使用肺栓塞的預(yù)防37PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024血栓的預(yù)防38PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024無菌操作動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過度體位對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀以利早期治療39PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024血栓的轉(zhuǎn)歸及后遺癥的處理40PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024轉(zhuǎn)歸滋長和繁衍血栓溶解幾天激發(fā)炎癥反應(yīng)一周機(jī)化再通數(shù)周后

41PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024肝素：作用快，時(shí)間短，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，通過抗凝血酶而增強(qiáng)對(duì)Xa鑲嵌凝血酶的抑制靜推靜滴微泵靜推7-10天用前測生理值6小時(shí)24小時(shí)2~3天測APTT注意個(gè)體化

抗凝治療

42PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024低分子肝素對(duì)血小板功能和黏附性影響比肝素小，出血并發(fā)癥少，不需要檢測主要用于預(yù)防和術(shù)后持續(xù)抗凝43PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024祛聚藥

預(yù)防不單獨(dú)用于治療，可輔助使用以增強(qiáng)抗凝效果44PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024溶栓治療

促進(jìn)纖維蛋白活力使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和表面溶解鏈激酶、重組鏈激酶、尿激酶、重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）45PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024謝謝46PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202447PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202448PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！?9PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”50PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/202451PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理5/9/2024

其實(shí)，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過一時(shí)，錯(cuò)過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己問心無愧，無怨無