醫(yī)療和護理文件書寫

第二十三章

醫(yī)療和護理文件記錄

1醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024學習目標

?掌握醫(yī)療和護理文件的記錄原則、管理、及病例排列。

?掌握體溫單、醫(yī)囑單、護理觀察記錄單、病室報告、護理病歷的書寫。

?了解醫(yī)療文件記錄的意義。

2醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義

?溝通信息

?提供教學與科研資料

?提供評價依據(jù)

?提供法律依據(jù)

3醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

護理病歷

是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和

。

主要內(nèi)容

包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術(shù)護理記錄等。

4醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

1.書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。

5醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20243.內(nèi)容簡明扼要,重點突出,表述準確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，用原色以雙橫線劃在錯字上，需修改的在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。

神志清楚,發(fā)育正常，

營養(yǎng)良好,自主體位，

平車入院。

步行

6醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20244.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,盡量避免重復(fù),并由相應(yīng)的護理人員簽名。

5.實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷,須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改,并用紅墨水筆以分子形式簽名,注明日期。

7醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

6.具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。

7.對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應(yīng)在書寫后的72小時內(nèi)完成。

8醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20248.上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方,并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽

名并注明修改日期,修改時須保持原記錄清晰、可辨。

9醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

1.體溫單為表格式,以護士填寫為主。

2.體溫單一般以七天為一頁,用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄入院、出院、死亡等時間,并記錄患者的其它情況,如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。

3.體溫單上的相應(yīng)項目用藍(黑)、紅墨水筆或紅藍鉛筆填寫,禁用圓珠筆。

(一)基本要求

10醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

用于填寫患者姓名、科別、床位號、入院日期(年、月、日)住院病歷號(或病案號)及日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。

【愛絕不退縮】如果把愛愛比作一場慢跑，有的男人發(fā)令槍還沒響卻要退賽了；有的男人在即將到達終點的時候驟然倒下；吃了馬氏丹方的男人，卻相當于體驗了一次馬拉松長跑，酣暢持久。馬老中醫(yī)威

亻言

msdf003(二)眉欄記錄

11醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024福建中醫(yī)學院模擬教學醫(yī)院體溫單

姓名

科別

病床

3入院日期2006年6月10日

住院號1365李娟

內(nèi)

→普外

日

期

2006.6.29307.12356住院日數(shù)

1234567手術(shù)日數(shù)

手術(shù)（1）

12345在六日當中

遇到新的月份或年度開始時,則應(yīng)填月、日或年、月、日

12醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024日

期

7.789┅

住院日數(shù)

8910┅

手術(shù)日數(shù)

6手術(shù)（2）

1/8┅

7/14

8從第二頁開始,每頁

的第一日均要寫月、日

13醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出

院、入院

方法：在相應(yīng)時間欄內(nèi),用藍(黑)墨水筆縱向填寫,其中入院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時間及分鐘,使用24小時制。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。

(三

)40℃-42℃之間的記錄

14醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024分

五

分

分

時

三

十

時

二

十

五

八

十

時

時

十

二

九

一

院

娩

亡

入

院

出

分

死

轉(zhuǎn)

入

體溫

42

41

40

脈搏

180

160

140呼吸

70

60

50106210621062106210621062時間間隔

15醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(四)體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制

(1)使用藍墨水筆或藍鉛筆將所測體溫繪于體溫單上。

口腔溫度為

“

”

腋下溫度為

“

”

、

肛門溫度為

“⊙

”,

相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。

1.體溫曲線的繪制

16醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024┊

V=MR(1)(2)拒

測

不

在

17醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

常規(guī)時間測體溫后,患者突然發(fā)熱,在相應(yīng)格子的右邊線上,以藍圓圈表示,并劃藍虛線與上次體溫相連,不必連接下次體溫。

患者體溫突然上升,應(yīng)再予復(fù)試,核實后在體溫符號的上方用藍色筆以

“v”

示之(verifled核實)；如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入,記錄復(fù)試的體溫,并以“v”

示之。

18醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測得的體溫,不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi),以紅圈“О”示之,并以紅虛線與物理降溫前體溫相連,下一次所測得體溫與降

溫前體溫相連；若降溫處理后所測體溫不變者,則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。

體溫不升者,在相應(yīng)時間的35℃橫線處用藍色筆劃一“

”,并向下劃“↓”號,長度占兩小格,并將“

”與相鄰溫度相連(需低溫測試者除外)。

19醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測溫時間

不在,直接在相應(yīng)時間欄內(nèi)寫“不在”

患者拒測體溫

應(yīng)在35℃橫線以下縱向注明“拒測”。

?一般護理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的,應(yīng)做好交班予以補測,?

整日離院(不論請假與否)統(tǒng)一于晚10時的35℃橫線以下縱向注明“不在”；

?

離院前后體溫不相連；患者離院多日(特殊情況),仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。

20醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20242.脈搏、心率曲線的繪制

體溫和脈搏在同一點上,先畫上體溫的符號,再于其外畫上紅圓圈；

脈搏與心率在同一點上,先畫上紅點,再于其外畫上紅圓圈；

脈搏短絀者,脈搏與心率分別用紅線相連,并在脈搏和心率之間,用紅線相連。

脈搏以紅“●”符號表示,心率以紅“О”符號表示；

相鄰的脈搏、心率

以紅線相連,

21醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20243.呼吸曲線的繪制

(1)使用黑色水筆,以“О”表示,相鄰的呼吸符號用同色線相連；

(2)繪畫呼吸與脈搏重疊時,呼吸圈在脈搏外；

(3)一般患者新入院三天按常規(guī)測量呼吸頻率；

住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。

22醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024

當日在35℃橫線以下用藍(黑)墨水筆橫向注明“MR(1)”,

第二日起在上午10時的格內(nèi)填寫日數(shù),如:(2)、(3)、(4)……；

跨頁第一日仍要注明“MR”并填寫日數(shù),以此類推；

停用幾天再使用呼吸機的,日數(shù)重新編寫；

(4)使用呼吸機

23醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(五)底欄記錄

1.大便次數(shù):每隔24小時填寫一次。

記錄時間為昨日14:00至今日14:00(特殊情況另定),記錄用藍(黑)色筆。

?患者無大便,以“0”表示；

?灌腸后大便以“E”

表示,分子記錄大便次數(shù),?大便失禁

①1/E:表示灌腸后大便一次；

②0/E:表示灌腸后無排便；

③13/2E:表示灌腸前已排便

一次,經(jīng)二次灌腸后又排便三次；

24醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20242.尿量

?根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；

?導(dǎo)尿(持續(xù)導(dǎo)尿)后的尿量以“C”

表示,

如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是3200毫升,記錄為

“3200/C”。

25醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20243.出入量

根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時入水量、排出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。

?

如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的,將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當日的相應(yīng)格子內(nèi),后24小時以分母形式記錄。

?

例如入院至晨7時的入量是500毫升,后24小時的入量是3000毫升,在入量欄內(nèi)記錄為“

500/3000”

26醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20244.血壓

按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄；

每日測量血壓1-2次的,記錄于血壓欄內(nèi)。

每日需多次測量血壓的,應(yīng)在危重患者護理記錄單上記錄。

單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。

27醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20245.體重

?計量單位為公斤(kg)。

?新入院患者應(yīng)測量體重,住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測量體重,并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。

?如因病情重或特殊原因不能測量者,在體重欄內(nèi)可填上“

平車”,并將具體入院方式記錄在護理記錄單上。

28醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20246.皮試

?

根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時間的皮試欄內(nèi),?括號及陰性符號用藍(黑)墨水筆填寫,?陽性符號用紅墨水筆填寫。

29醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024青霉素（—）

110/60115/6519001870

青霉素（+）

藥物過敏

平車

身高（cm）

體重（kg）

120/80血壓（mmHg）

500/3000入水量（ml）

60腹腔引流

其他排出物（ml）

2100/C420/1880小便（ml)13/2E1大便（次）

排出量

第1頁

30醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024二、護理記錄

護理記錄是患者住院期間,護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理全過程的真實記錄。

31醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20241.護理記錄應(yīng)當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。根據(jù)不同專科確定觀察病情的重點內(nèi)容；語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。

2.患者入院當天應(yīng)在全面收集資料，對患者的身心整體情況做出評估后及時記錄；根據(jù)病情需要記錄于一般患者或危重患者護理記錄單中。

32醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20243.記錄使用藍(黑)墨水(特殊規(guī)定除外)；所有括號均用圓括號；各種護理記錄首行空兩格；護士簽全名

。

4.護理記錄中的時間使用24小時制,如上午九時二十分記為:九時二十分或09:30；下午四時三十五分記為:十六時三十五分或16:35。

33醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20245.一般患者的護理記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時,應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線,在二條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般(或危重)患者護理記錄”,并在空白處由左下至右上劃一條斜線；頁碼按時間順序連續(xù)編寫。繼續(xù)使用危重患者護理記錄單作為一般患者記錄的,在二條紅線下繼續(xù)記錄。

34醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024一般患者護理記錄單

姓名：夏秋冬

科室：內(nèi)

床號：56住院號：0126823

日期

時間

簽名

2006.6.509:25

患者··················

····························

張

陽

以下見危重患者護理記錄

李春暉

（3）頁

35醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20246.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算,記錄時不必寫出“次/分”。

7.患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。

8.患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應(yīng)真實記錄。

36醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20249.護理記錄單在病歷中的排列:一般、危重患者護理記錄單均排在器械(特殊)檢查報告單前面住院期間按頁數(shù)倒排,出院病案按頁數(shù)順排手術(shù)護理記錄統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。

10.中醫(yī)院的護理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護特點。

37醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(一)一般患者護理記錄

由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程進行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、

科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

38醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20241.一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當日應(yīng)有記錄。

2.擇期大手術(shù)前一日及其它手術(shù)當日應(yīng)有記錄。

3.病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄2次

。

4.二、三級護理患者每周至少記錄一次。

5.病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。

39醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(二)危重患者護理記錄

?對象

凡特護、病危、病重、特殊治療、需嚴密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi)的患者。

?內(nèi)容

?

包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

?

有一些需頻繁記錄的項目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護理記錄,以使記錄具有連貫性。

40醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024具體要求

1.術(shù)后首次護理記錄:重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。

41醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20242.出入液量的記錄

(1)特別護理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的,應(yīng)做好記錄,內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。

(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；

出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

(3)出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時,由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄。

42醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(4)在護理記錄單上劃一條紅色線,在紅線下方記錄出入量。

記錄方式為:24小時總?cè)肓縓XXX,尿量

XXXX;若還有其它排出量的,記錄為:24小時總?cè)肓縓XXX,出量XXXX(其中:尿量

XXXX、膽汁

xxx……)。

(5)患者有多種引流液的,體溫單上可以合并記錄,護理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計時間不足24小時的,按實際時間數(shù)記錄,如“10小時總?cè)肓俊?/p>

。

43醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的,在輸入液名稱前用藍(黑)墨水筆分別注明,第一路為“

①

”

、第二路為

“②

”……。

(7)患者晨間7時輸液仍在進行的,計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄,如

“-350”；如患者有兩路以上輸液,可記錄為“

①-XXX”、“

②-XXX”

等；同時于24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”,在輸入量欄內(nèi)記錄“350”,記錄者簽名。

44醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024危重患者護理記錄單

姓名：夏秋冬

科室：內(nèi)

床號：56住院號：0126823

·····

·

·

·

·

·

·······················

·

·

·····

·

·

·

·

·

······················

①

-350張

陽

·····

·

·

·

·

·

②

·····

24小時總?cè)肓俊ぁぁぁ?，尿量···?/p>

王

軍

余液

350王

軍

10小時總?cè)肓俊?/p>

45醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20243.停止危重患者的護理記錄時應(yīng)有病情說明。

4.因搶救急危患者未能及時書寫護理病歷的,護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫,例如“搶救補記:……”記錄時間寫補記的實際時間(具體到分鐘)。

46醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20245.危重患者護理記錄單可根據(jù)各?？铺攸c將需頻繁觀察的項目設(shè)計為表格填寫,使病情變化的描述更精練,各種量化指標更具連貫性,做到一目了然。

47醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(三)手術(shù)護理記錄

由巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料進行記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

48醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求

醫(yī)囑

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令,包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計劃和護理措施的書面囑咐,直接開在醫(yī)囑單上,由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。

49醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20241.醫(yī)囑的種類及有效期

(1)長期醫(yī)囑:有效期在24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。

(2)臨時醫(yī)囑:有效期在24小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。

50醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(3)備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑

有效時間24小時以上,須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。

臨時備用醫(yī)囑

僅在醫(yī)生開寫時起12小時內(nèi)有效，必要時用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效；每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。

長期備用醫(yī)囑(p.r.n)臨時備用醫(yī)囑(s.o.s)例如：

呱替啶imq6hprn地西泮5mgsos51醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20242.醫(yī)囑單記錄內(nèi)容

(1)長期醫(yī)囑單:包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

52醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(2)臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、醫(yī)囑開具時間(具體到分鐘)、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

53醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024臨時醫(yī)囑執(zhí)行單

病區(qū)

病人姓名

床號

住院號

今定于下午在局麻下行

備皮

尿常規(guī)

st血常規(guī)

st臨時醫(yī)囑

6

6

··

67

7

··

710：00

11··

10：00執(zhí)行時間

66··

6月

77··

7日

列貴興

10：50

葉建輝

列貴興

··

··

葉建輝

列貴興

09：50時

執(zhí)行護士簽名

醫(yī)生簽名

日

期

09：50膿腫切除開創(chuàng)引流術(shù)

列貴興

6711葉建輝

葉建輝

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55醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20243.醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求

(1)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。

(2)醫(yī)囑需要“取消”

由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名,以示已取消了該醫(yī)囑。

56醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(3)護士閱讀醫(yī)囑后,應(yīng)先處理臨時醫(yī)囑,然后再處理其它醫(yī)囑,做到先急后緩。

(4)長期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護士分別將治療、護理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單(或卡片)上,并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間,簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)立即報告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。

57醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(5)各種皮試結(jié)果,應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊,括號及陰性符號用藍(黑)墨水筆,陽性符號用紅墨水筆,同時在體溫單上注明。

(6)處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,應(yīng)更改使用中的體溫單，各種記錄單與執(zhí)行單上的床位號，方法是在原來床位號后加“

→”號,再填寫新的床位號；轉(zhuǎn)科的還必須更改科別。

58醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(7)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復(fù)誦一遍,雙方確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,提醒醫(yī)師即刻據(jù)實補記在醫(yī)囑單,由執(zhí)行護

士核對簽名。

(8)在同一時間內(nèi)有數(shù)條醫(yī)囑均由同一位護士處理的,簽名者只需在第一條及最后一條采取封頭、封尾簽名。

59醫(yī)療和護理文件書寫5/8/20244.醫(yī)囑執(zhí)行單的記錄及保存

(1)長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑(指輸液及貴重藥品的注射等)有具體時間要求的,每次執(zhí)行情況可另頁記錄或?qū)?zhí)行簽字卡逐日粘貼的方法,保存在病歷中或由病區(qū)保管1年(若1年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應(yīng)延長保存時間)；

在危重患者護理記錄單上有完整記錄的可不必重復(fù)。

60醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024(2)各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)情況自行設(shè)計長期醫(yī)囑執(zhí)行單,記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、科別、床位號、住院病歷號、日期等一般項目和醫(yī)囑內(nèi)容(包括藥名及濃度、劑量、用法或護理項目)、執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。

(3)臨時醫(yī)囑中各種常規(guī)或輔助檢查、遷床、轉(zhuǎn)科、出院等由處理醫(yī)囑護士簽名即可；各種治療(注射、輸液、口服藥物、穿刺護理等)的執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名由具體操作者記錄和簽全名。

61醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024四、病室報告

病室報告由值班護士對病區(qū)內(nèi)病人在本班的動態(tài)（指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。通過閱讀報告，能夠使接班護士能簡要地了解病人情況、需要注意和應(yīng)該準備的事項，以便進行工作。病區(qū)值班報告保存1年。

62醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024（一）書寫要求

1、必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。

2、日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3、床號、姓名；凡手術(shù)、分娩、危重以“*”注明；每個病人的報告之間空一行。

63醫(yī)療和護理文件書寫5/8/2024（二）書寫順序及內(nèi)容

病區(qū)、日期、

病人總數(shù)

，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危

重、