子宮切除術(shù)查房課件

前置胎盤(pán)子宮全切術(shù)產(chǎn)后出血護(hù)理查房子宮切除術(shù)查房姓名陳金鳳床號(hào)25年齡25性別女民族漢文化程度中專戶籍柘榮婚姻狀況已婚宗教信仰無(wú)工作家庭主婦家庭成員丈夫女兒入院時(shí)間2016.7.28出院時(shí)間2016.8.基本資料子宮切除術(shù)查房患者主訴停經(jīng)28+6周，無(wú)痛性陰道出血3小時(shí)，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2016.01.08，預(yù)產(chǎn)期：2016.10.15，現(xiàn)停經(jīng)28+6周。孕期予外院不定期產(chǎn)檢6次，產(chǎn)前血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)，停經(jīng)22+2周時(shí)于福鼎市婦幼保健院行彩超提示“胎兒左心室強(qiáng)回聲點(diǎn)，胎盤(pán)前置狀態(tài)（宮頸內(nèi)口見(jiàn)胎盤(pán)組織）”。停經(jīng)24+1周時(shí)因“陰道出血”于武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院，診斷“胎盤(pán)前置狀態(tài)”，予硫酸鎂保胎治療，具體不詳，住院保胎期間行OGTT檢查示“空腹血糖6.09mmol/l，服糖后1小時(shí)血糖7.47mmol/l，服糖后2小時(shí)血糖7.85mmol/l”，診斷為“妊娠期糖尿病”，患者出血停止后出院，出院后未飲食控制，未監(jiān)測(cè)血糖?，F(xiàn)病史子宮切除術(shù)查房停經(jīng)25+3周，予武漢都市婦產(chǎn)醫(yī)院行彩超提示“胎兒左心室強(qiáng)光斑、胎盤(pán)前置狀態(tài)（胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口）”。入院3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，量較多，估約80ml，無(wú)凝血塊，無(wú)組織排出，無(wú)下腹痛，胎動(dòng)正常，無(wú)頭暈、頭痛、眼花，急就診我院，擬“G6P128+6周宮內(nèi)妊娠、完全性前置胎盤(pán)”收住院。既往史:6年前因“初產(chǎn)臀位”于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩1女?huà)耄w重2.6kg，現(xiàn)體健

現(xiàn)病史子宮切除術(shù)查房患者因“兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)”于17:20-19:00在輸液、導(dǎo)尿、腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔紗布填塞術(shù)”，術(shù)畢于手術(shù)室觀察過(guò)程中陰道出血多，血液凝集時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，術(shù)中總出血量約3700ml，患者心電監(jiān)護(hù)提示生命體征尚平穩(wěn)，重度貧血貌，子宮宮底位于平臍，質(zhì)硬，按壓宮底時(shí)陰道見(jiàn)持續(xù)鮮紅色血流出，術(shù)后40分鐘陰道出血800ml。剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)后大出血輸血，擬再次進(jìn)腹手術(shù)，行子宮切除，于2016.7.28.19:40-21:20在輸液、導(dǎo)尿、全身麻醉下行“經(jīng)腹雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+全子宮切除術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過(guò)子宮切除術(shù)查房手術(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)中：逐層拆線，見(jiàn)腹部切口滲血，拆除子宮縫線進(jìn)宮腔，拔除宮紗后見(jiàn)宮腔下段廣泛滲血，給予縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，效果不佳，宮腔下段仍廣泛滲血，共約300ml，決定行全子宮切除術(shù)。手術(shù)室搶救全過(guò)程：17:00-21:20共出血6100ml，輸紅細(xì)胞13.5單位，血漿1600ml，冷沉淀10單位，術(shù)畢隨即轉(zhuǎn)至ICU治療。子宮切除術(shù)查房病史術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，予莫西沙星抗感染，輸人血白蛋白，埃索美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，氨溴索化痰，葡萄糖酸鈣、氯化鉀注射液糾正電解質(zhì)紊亂，維生素K1改善凝血功能等治療。現(xiàn)患者生命征平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)回我科。子宮切除術(shù)查房患兒于孕28+6周因其母“兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)”剖宮娩出，羊水清，胎位LOA，呈早產(chǎn)兒外觀，1分鐘Apgar評(píng)分1分（心率1分），麻醉科、新生兒科提前到場(chǎng)協(xié)助搶救，予氣管插管、吸痰、保暖等治療，5分鐘評(píng)1分（心率1分），10分鐘評(píng)1分（心率1分），出生體重1400g，因早產(chǎn)兒立即轉(zhuǎn)兒科治療。遂轉(zhuǎn)兒科。手術(shù)經(jīng)過(guò)子宮切除術(shù)查房1.產(chǎn)后出血2.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)3.胎盤(pán)植入4.全子宮切除術(shù)后術(shù)后診斷5.妊娠期糖尿病6.早產(chǎn)低體重兒7.G6P228+6周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOA子宮切除術(shù)查房術(shù)后治療及觀察查體:T:37.0℃

P:72次/分

R：20次/分

Bp:111/68mmHg予拔除右側(cè)鎖骨下靜脈置管。解除防管道滑脫，停止評(píng)估。查體:T:36.9℃

P:73次/分

R：14次/分

Bp:106/58mmHg，神志清醒，腹部敷料干燥，腹腔引流管通暢，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出?；颊呗樽砦葱眩嫔n白，四肢冰冷，氣管插管接氧氣吸入，腹腔引流管通暢，引出少量血性液，陰道未見(jiàn)出血。查體：體溫不升

P:68次/分

R：14次/分

Bp:122/75mmHg，瞼結(jié)膜稍蒼白，腹部敷料干燥，腹腔引流管通暢，雙下肢輕度浮腫，四肢肌張力正常，病理征未引出。7.287.297.307.319小時(shí)入量2265ml，出量2500ml（其中尿量2300ml,腹腔引流液200ml）。24小時(shí)總?cè)肓?218ml總出量4392ml（其中尿量4360ml，腹腔引流液32ml）24小時(shí)尿量2218ml查體:T:37.4℃

P:63次/分

R：20次/分

Bp:101/69mmHg，患者仍訴腹脹、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，予拔除腹腔引流管，予指導(dǎo)有效咳痰及多飲水，予鹽酸氨溴索口服液應(yīng)用子宮切除術(shù)查房術(shù)后治療及觀察08.1術(shù)后第4天，查體:T:37.0℃

P:76次/分

R：19次/分

Bp:101/70mmHg患者自動(dòng)體位，面色、口唇紅潤(rùn)，訴腹脹緩解，偶有咳嗽、咳痰08.2患者未訴不適，體溫正常；昨日血壓波動(dòng)于104-120/63-76mmHg。查體：T

36.8℃，BP

104/63mmHg，雙側(cè)乳房無(wú)腫脹、硬結(jié)，腹部切口無(wú)紅腫、滲出，腹軟，腹肌軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。08.4術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，痰白、量少，陰道流血少，無(wú)臭味，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈等不適。今查體：T

36.4，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。雙側(cè)乳房無(wú)腫脹、硬結(jié)，乳汁分泌通暢，量多，腹部切口無(wú)紅腫、無(wú)滲出，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。惡露量少，色紅，無(wú)臭味。子宮切除術(shù)查房檢查時(shí)間紅細(xì)胞10^12/L

血紅蛋白（g/L）

白細(xì)胞（10^9/L）中性粒細(xì)胞百分比（%）

d-二聚體（mg/L）白蛋白（g/L）

血小板（10^9/L）7.2814:0019:0921:452.361.722.54815677

9.1710.0889.3090.8040.0

23.582507.293.099114.1884.501.03777.3128.108.023.2195輔助檢查備注：2016.07.28我院胎兒彩超示：晚期宮內(nèi)單活胎妊娠，頭位；羊水偏少(BPD9.4cm，HC33.4cm，AC33.3cm，F(xiàn)L7.4cm，羊水四區(qū)指數(shù)7.2cm)。

子宮切除術(shù)查房護(hù)理診斷有大出血的危險(xiǎn)；與前置胎盤(pán)有關(guān)組織灌流量改變與失血過(guò)多、體質(zhì)虛弱有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量、與血糖代謝異常有關(guān)有胎兒受傷、窒息的危險(xiǎn)；予前置胎盤(pán)出血嚴(yán)重時(shí)，胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)缺氧以致死亡有關(guān)潛在并發(fā)癥：失血性休克有感染的危險(xiǎn)與失血后貧血、全身抵抗力下降有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn)與產(chǎn)后出血血紅蛋白低有關(guān)子宮切除術(shù)查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)麻醉消失有關(guān)有靜脈炎的危險(xiǎn)與鎖骨下靜脈穿刺有關(guān)有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)焦慮、恐懼與予子宮切除及母嬰安危有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂知識(shí)缺乏與缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)與手術(shù)配合有關(guān)護(hù)理診斷子宮切除術(shù)查房護(hù)理目標(biāo)病人能正確執(zhí)行預(yù)防大出血的措施，使病人不發(fā)生出血性休克。病人陰道出血明顯減少，生命征平穩(wěn)，未出現(xiàn)口渴、尿量減少等癥狀?；颊咛弁礈p輕，或能耐受，舒適感增加。未發(fā)生跌倒、管路滑脫、壓瘡和壓紅、下肢靜脈血栓等意外?；颊呶窗l(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常，白細(xì)胞正常，惡露量顏色正常且無(wú)異味。加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴，使患者情緒穩(wěn)定，心情舒適患者能了解自身疾病及剖宮術(shù)后的相關(guān)知識(shí)子宮切除術(shù)查房護(hù)理措施1、保持室內(nèi)通風(fēng)和清潔，囑產(chǎn)婦絕對(duì)臥床休息，限制探視人流，一切護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動(dòng)病人，保持床單整潔，給患者提供安靜舒適的休息環(huán)境，床邊備好吸引器、搶救藥品及器械。2、做好床邊交接班，加強(qiáng)巡視，定時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸、面色、神志、陰道出血量及子宮復(fù)舊情況，加強(qiáng)保暖，若持續(xù)出血量多，要積極查找出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，防止休克的發(fā)生，同時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。3、及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力，教會(huì)病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕按傷口，采取各種措施如聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。子宮切除術(shù)查房4、保持輸液管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管的通暢，并觀察記錄量、顏、性質(zhì)，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)妥善固定，以防扭曲、脫落、移位。5、每日會(huì)陰護(hù)理兩次，觀察病人的惡露情況，大小便后做好會(huì)陰護(hù)理。墊消毒衛(wèi)生巾，勤換內(nèi)衣褲。6、醫(yī)生予腹部切口換藥時(shí)，觀察切口有無(wú)滲血滲液，留意體溫和血象的變化，遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素，留意觀察藥物療效。7、每日監(jiān)測(cè)體溫4次，鼓勵(lì)產(chǎn)婦床上活動(dòng)，及早下床活動(dòng)，指導(dǎo)家人予下肢按摩，遵醫(yī)囑氣壓治療每日兩次以利于惡露及時(shí)排出。術(shù)后6小時(shí)及時(shí)翻身，指導(dǎo)每間隔2小時(shí)翻身、拍背一次，防止皮膚受壓。做好安全指導(dǎo)，當(dāng)病情穩(wěn)定后，執(zhí)行如廁時(shí)，要家屬攙扶，防止跌倒。護(hù)理措施子宮切除術(shù)查房8、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)改變，告知產(chǎn)婦及家屬糖尿病飲食知識(shí)、低血糖的癥狀及緊急處理步驟，避免發(fā)生不良后果。

9.腹脹

術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)勸慰患者不要呻吟、抽泣及張嘴呼吸，盡量減少過(guò)多氣體進(jìn)入消化道；并應(yīng)鼓勵(lì)、幫助患者術(shù)后早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)，同時(shí)也可防止盆腹腔粘連和下肢血栓的發(fā)生；還要指導(dǎo)患者，在尚未排氣之前不要食用豆制品、奶制品、甜食及油膩等容易產(chǎn)氣的食品，以免增加腸道內(nèi)的積氣

護(hù)理措施子宮切除術(shù)查房10.飲食護(hù)理

一般手術(shù)后第一日可進(jìn)流食，術(shù)后第二日進(jìn)半流食，第三日腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)普食。術(shù)后患者應(yīng)多注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，促進(jìn)傷口愈合。增加富含鐵、低糖低鹽的食物，以糾正貧血，提高免疫力。尤其食物中含鐵豐富的有動(dòng)物肝臟、腎臟；其次瘦肉、蛋黃、雞、魚(yú)、蝦和豆類。綠葉蔬菜中含鐵較多的有苜蓿、菠菜、芹菜、油菜、莧菜、薺菜、黃花菜、番茄等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、紅棗、櫻桃等含鐵較多，干果有核桃，其它如海帶、芝麻醬也含有鐵。不吃油膩生冷、刺激性及易產(chǎn)氣的食物，不宜食蘿卜、山楂、苦瓜、橘子等有理氣、活血、寒涼性食物，必要時(shí)醫(yī)生的指導(dǎo)下口服補(bǔ)血藥物調(diào)理。護(hù)理措施子宮切除術(shù)查房11、在護(hù)理過(guò)程中，由于產(chǎn)后出血及子宮切除對(duì)身體的損傷很大，此時(shí)需要提供精神上的支持和心理上的疏導(dǎo)，要給予病人正面的信息，增強(qiáng)信心，增加信任感。理解、同情病人的感受，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感，保持情緒穩(wěn)定。健康指導(dǎo)護(hù)理措施子宮切除術(shù)查房子宮切除的患者，都存在著一定的心理反應(yīng)。她們擔(dān)心切除子宮會(huì)改變女性特征，發(fā)生性生活障礙，影響夫妻感情、家庭和睦。做好相關(guān)健康知識(shí)的宣教，讓患者明白卵巢分泌的雌激素是維持女性形態(tài)和產(chǎn)生性欲的主要器官，子宮切除只會(huì)引起停經(jīng)和失去生育能力，對(duì)性生活和女性特征等影響不大，日常護(hù)理中，建立與患者良好的信任關(guān)系，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件下與患者交流，溝通交流時(shí)注意使用尊重、傾聽(tīng)、同感、平等、共鳴等技巧，爭(zhēng)取患者的信任，使心理護(hù)理達(dá)到事半功倍的效果。讓她們了解子宮切除對(duì)性生活影響不大。隨著性生活的順利進(jìn)行，心理障礙也會(huì)逐漸消除。

護(hù)理措施：心理護(hù)理子宮切除術(shù)查房指導(dǎo)病人出院后注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，告知患者不會(huì)再有月經(jīng)，禁止性生活3個(gè)月并避免重體力勞動(dòng)，3個(gè)月后恢復(fù)正常的工作和生活，手術(shù)后6-8周內(nèi)避免提重物超過(guò)3公斤、彎腰取物及爬樓梯，禁止陰道灌洗及盆浴，可適當(dāng)使用束縛帶，3個(gè)月內(nèi)勿久坐、長(zhǎng)途旅行、避免瑜伽及韻律舞等易增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免骨盆腔內(nèi)出血，如廁后，由前往后擦拭，注意外陰清潔，觀察傷口情況，若有紅、腫、熱、痛或不正常的分泌物，要盡快回診。健康指導(dǎo)子宮切除術(shù)查房護(hù)理評(píng)價(jià)通過(guò)積極治療和護(hù)理后，已解決的問(wèn)題有1、病人陰道出血明顯減少，生命征平穩(wěn)。2、患者疼痛減輕，或能耐受，舒適感增加。3、無(wú)發(fā)生跌倒、管路滑脫、靜脈炎、下肢靜脈血栓等意外。4、發(fā)熱、切口感染，腹脹均緩解5、情緒穩(wěn)定，心情良好6、知識(shí)缺乏部分解決

子宮切除術(shù)查房◎胎盤(pán)植入的概念及分類？討論◎前置胎盤(pán)對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的影響？◎全麻手術(shù)后的護(hù)理子宮切除術(shù)查房概念胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤(pán)就像大樹(shù)長(zhǎng)了根一樣，錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤(pán)的植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。胎盤(pán)植入為產(chǎn)科少見(jiàn)而危重的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡，過(guò)去常為了搶救病人的生命而緊急切除子宮，無(wú)論妊娠或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均不易確診，一旦發(fā)病致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，如不及時(shí)、果斷處理，會(huì)危及產(chǎn)婦生命。胎盤(pán)植入的診斷往往是產(chǎn)后胎盤(pán)滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現(xiàn)。子宮切除術(shù)查房分類（1）粘連性胎盤(pán)：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤(pán)二種。此種胎盤(pán)可能部分能自行剝離，但部分會(huì)殘留宮腔，需行人工剝離，手術(shù)較困難，但可涉及到一部分肌層組織。（2）植入性胎盤(pán)：絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。（3）穿透性胎盤(pán)：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，?？稍斐勺訉m破裂。子宮切除術(shù)查房前置胎盤(pán)對(duì)孕婦及胎兒可造成嚴(yán)重的后果1．孕晚期流產(chǎn)：反復(fù)的陰道流血，引起胎兒供血障礙，因而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，其比例高達(dá)40%以上。

2．造成胎位異常：由于子宮下段被胎盤(pán)所占據(jù)，使胎頭不易下降，故臀位、橫位較多見(jiàn)。并且由于臍帶邊緣附著多，故臍帶易脫