營養(yǎng)狀況的評估及的生物化學(xué)監(jiān)測

營養(yǎng)狀況的評估及的生物化學(xué)監(jiān)測KEYPOINTSDefinitionofnutrient,nutrientrequirementsanditsphysiologicalfunction.Kindandapplicationofnutritionsupport.Itemsofclinicalnutritionassessmentincludingphysicalandbiochemicalexamination,definitionandsignificanceofeveryitem.Mainbiochemicalchangesinnutritiondisorders.Biochemicalmeasurementsfornutritiondisorders.第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MajorObjectives了解：營養(yǎng)物質(zhì)及其供給量、營養(yǎng)物質(zhì)與機體功能的關(guān)系。熟悉：臨床營養(yǎng)支持、臨床營養(yǎng)狀況的評估方法。掌握：營養(yǎng)狀況的生物化學(xué)檢驗。重點：營養(yǎng)狀況的生物化學(xué)檢驗難點：營養(yǎng)狀況的臨床評估。

第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天BriefContents第一節(jié)臨床營養(yǎng)學(xué)概述第二節(jié)臨床營養(yǎng)狀況的評估方法第三節(jié)營養(yǎng)失調(diào)的生物化學(xué)檢驗第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)臨床營養(yǎng)學(xué)概述一、營養(yǎng)素及營養(yǎng)素供給二、營養(yǎng)物質(zhì)與機體功能的關(guān)系三、臨床營養(yǎng)支持第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，它研究的內(nèi)容主要包括：①疾病的發(fā)病機制中，營養(yǎng)因素所起作用；②在疾病狀態(tài)下，營養(yǎng)素代謝紊亂所造成的后果；③各種疾病對營養(yǎng)素的需求和供給方法。臨床營養(yǎng)學(xué)由診斷學(xué)和治療學(xué)兩方面內(nèi)容組成。第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、營養(yǎng)素及營養(yǎng)素供給（一）營養(yǎng)和營養(yǎng)素營養(yǎng)（nutrition）是指攝取食物，經(jīng)過體內(nèi)的消化、吸收和代謝，利用食物中對身體有益的物質(zhì)作為構(gòu)建組織器官的材料、滿足生理功能和體力活動需要的過程。營養(yǎng)素（nutriment）指食物中可被人體消化吸收，對人體有益的化學(xué)物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、糖類、脂類、維生素、礦物質(zhì)和水等6大類。第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（二）營養(yǎng)素的需要量和供給量營養(yǎng)素的需要量是維持人體良好的健康狀態(tài)所需要的最低量；供給量是能滿足人群中絕大多數(shù)人需要的攝入量，是根據(jù)需要量制訂的，受到性別、年齡、體重、勞動熱量消耗的影響，以及一些特殊的生理因素如妊娠、哺乳等情況的影響。我國1955年開始采用“每日膳食中營養(yǎng)素推薦供給量”(recommendeddietaryallowance,RDA)1998年開始制定并在2000年出版了《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》，包括以下4項內(nèi)容。第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1.平均需要量(estimatedaveragerequirement,EAR)是某一特定性別、年齡及生理狀況群體中對某營養(yǎng)素需要量的平均值。2.推薦攝入量(recommendednutrientintake,RNI)是可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中絕大多數(shù)（97％～98％）個體需要量的攝入水平。

第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3.適宜攝入量適宜攝入量（adequateintake,AI）是通過觀察或?qū)嶒灚@得的健康人群某種營養(yǎng)素的攝入量。4.可耐受最高攝入量可耐受最高攝入量(tolerableupperintakelevel,UL)是平均每日可以攝入該營養(yǎng)素的最高量。

第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（三）能量來源人體的一切生命活動都需要能量，如物質(zhì)代謝的合成反應(yīng)、腺體分泌、肌肉收縮等等。這些能量主要來源于食物。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物經(jīng)體內(nèi)氧化釋放能量，將他們統(tǒng)稱為產(chǎn)能營養(yǎng)素和熱源質(zhì)。能量單位國際上以焦耳（Joule,J）表示。第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（四）能量消耗成年人能量消耗主要用于維持基礎(chǔ)代謝、體力活動及食物生熱效應(yīng)；孕婦還包括乳房、子宮、胎盤、胎兒生長及體脂儲備；兒童和青少年的能量消耗還要滿足生長發(fā)育需要；創(chuàng)傷病人的康復(fù)也需要能量。第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)代謝(basalmetabolism)指人體在基礎(chǔ)狀態(tài)下的能量代謝。即在清晨睡醒、心理安靜，不受精神緊張、食物、肌肉活動和環(huán)境溫度等因素的影響狀態(tài)下的能量代謝?；A(chǔ)代謝的測量在周圍環(huán)境溫度恒定（18～25℃）。人處于饑餓（進食后12～14小時）、清醒、靜臥和全身肌肉盡量松弛的情況下進行。第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)代謝率(basalmetabolismrate,BMR)是指單位時間內(nèi)的基礎(chǔ)代謝。根據(jù)身高、體重求出體表面積，再按體表面積與該年齡的基礎(chǔ)代謝率即可計算出基礎(chǔ)代謝消耗的熱量。按Harris和Benedict提出的公式可直接計算出24h的基礎(chǔ)能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)：女:BEE(卡/24h)＝655.096＋9.563×體重(kg)+1.850×身高(cm)－4.676×年齡(歲)男:BEE(卡/24h)＝66.473＋13.752×體重(kg)+5.003×身高(cm)－6.755×年齡(歲)第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、營養(yǎng)物質(zhì)與機體功能的關(guān)系營養(yǎng)物質(zhì)與人體的生長發(fā)育、健康狀況和存活等密切相關(guān)。營養(yǎng)物質(zhì)提供人體活動所必需的能量，是構(gòu)成機體組織和器官、維持組織修復(fù)和促進生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，此外，營養(yǎng)物質(zhì)具有多種重要的生理作用。已證實營養(yǎng)與臨床醫(yī)療過程密切相關(guān)，如營養(yǎng)不良妨礙傷口的愈合，損傷機體的免疫力，影響肌肉功能和精神狀況，還延長患者的治療時間，增加醫(yī)療費用。第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（一）營養(yǎng)素與傷口愈合營養(yǎng)不良病人的創(chuàng)傷愈合延遲，導(dǎo)致不充分或不完全的創(chuàng)傷愈合，使機體對外界環(huán)境的保護屏障被破壞，細菌容易通過創(chuàng)口入侵使病人受到感染，嚴重感染會造成多個組織、器官的損害。第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)缺乏可以通過多種因素影響創(chuàng)傷愈合，如減少纖維母細胞增殖、蛋白多糖和膠原蛋白合成，減低成血管作用，減少淋巴的形成和妨礙傷口重塑等。碳水化合物和脂肪在創(chuàng)傷愈合中的作用目前了解較少。葡萄糖是多數(shù)組織和細胞包括白細胞的主要能量來源，碳水化合物和脂肪供給能量能起到節(jié)約蛋白質(zhì)的作用。第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

創(chuàng)傷痊愈的一些關(guān)鍵的步驟依賴特定礦物輔助因子的存在。例如，膠原分子的聚合作用需要鎂和銅作為必需因子；鋅是多種酶系統(tǒng)包括RNA和DNA聚合酶、DNA反轉(zhuǎn)錄酶的輔助因子，已經(jīng)證明鋅缺乏與創(chuàng)口肉芽組織形成的減少和創(chuàng)口裂開等有關(guān)，炎癥細胞的增殖對于痊愈過程中的炎癥期來說不可缺少，確保足夠的膠原形成需要成纖維細胞的增殖，鋅缺乏會損害細胞的增殖和膠原形成而阻礙創(chuàng)傷愈合；創(chuàng)傷痊愈的最后階段中，傷口的重塑和膠原蛋白的降解需要鈣。第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一些維生素在創(chuàng)傷痊愈的過程中是必需的?？箟难岬娜狈κ鼓z原聚合減少，影響膠原蛋白合成和功能；抗壞血酸也對中性粒細胞過氧化產(chǎn)物的生成和殺菌是必需的。VitA對細胞分化和上皮細胞的保持是必要的，同時也對轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶的誘導(dǎo)作用很重要，巨噬細胞的功能、纖維蛋白凝塊的穩(wěn)定和細胞黏連性都包含了谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶催化的反應(yīng)。第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天(二)營養(yǎng)物質(zhì)與免疫功能營養(yǎng)不良病人的感染率和死亡率明顯高于營養(yǎng)良好的病人。麻疹、腸胃炎或其他的傳染性疾病合并蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的患兒，死亡率升高約50倍。1．蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)缺乏往往同能量不足一起發(fā)生,稱為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥(protein-energymalnutrition,PEM)。第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天已經(jīng)證實蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良與巨噬細胞、T細胞和B細胞數(shù)量的減少有關(guān)。嚴重營養(yǎng)不良時胸腺、脾臟和淋巴結(jié)的大小、重量、組織結(jié)構(gòu)、細胞密度和細胞分布都有明顯變化；淋巴細胞總數(shù)和占白細胞總數(shù)的百分比減少。隨著膳食中的蛋白質(zhì)的進一步減少，體重、血紅蛋白和血清白蛋白降低，血清免疫球蛋白的合成亦減少，影響機體的防御機制，總補體及補體C3可能處于臨界水平，但合并感染時使補體消耗增加；血漿和白細胞中溶菌酶的活性降低；血清運鐵蛋白的濃度經(jīng)常降低，并且與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)。

第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2．礦物輔助因子和維生素大多數(shù)維生素和礦物質(zhì)的缺乏與免疫力的減低有關(guān)。視黃醛可以提高抗體的產(chǎn)生，使T細胞增殖，增加淚液、汗液和唾液中的溶菌酶的含量；VitE缺乏對免疫應(yīng)答產(chǎn)生多方面的影響，包括對B、T細胞介導(dǎo)的免疫功能的損害；VitB6缺乏會造成胸腺重量減小、脾發(fā)育不全、淋巴結(jié)萎縮，使外周血液中的淋巴細胞數(shù)減少、抗體的合成降低；VitC可通過提高人體內(nèi)其他抗氧化劑的水平而增強機體免疫功能。第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天研究礦物輔助因子與免疫功能關(guān)系時發(fā)現(xiàn)：鐵缺乏時核糖核酸酶活性降低，肝、脾和胸腺蛋白質(zhì)合成減少，導(dǎo)致免疫功能異常；鋅缺乏使參與免疫的組織器官萎縮，含鋅的酶類活性受抑制，導(dǎo)致體液和細胞免疫均發(fā)生異常；銅缺乏可能通過影響免疫活性細胞的銅依賴性酶而介導(dǎo)其免疫抑制作用，還可影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對感染的免疫應(yīng)答，使吞噬細胞的抗菌活性減弱；硒具有明顯的抗腫瘤和免疫增強作用第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3．脂肪脂肪酸的組成和脂肪攝取總量能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。改變膳食中的脂肪含量以及飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸的比例，引起淋巴細胞功能的改變。高濃度多不飽和脂肪酸抑制細胞免疫；膳食中缺乏多不飽和脂肪酸，尤其是必需脂肪酸，常常引起體液免疫反應(yīng)下降。第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天(三)營養(yǎng)物質(zhì)與肌肉功能骨骼肌的消耗是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥的明顯效應(yīng)，其發(fā)生的速度和骨骼肌重量的減少成比例。由于肌肉分解代謝增強可造成臨床病人預(yù)后不良。(四)營養(yǎng)與神經(jīng)系統(tǒng)的功能一些營養(yǎng)物的缺乏可以損害神經(jīng)組織的發(fā)育和功能，最多見于兒童。第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持是治療病人的重要手段之一，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩部分。他們是綜合治療的組成部分，可以提供合理平衡的營養(yǎng)，增強患者的抵抗力，還可以提高患者對手術(shù)和麻醉的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進康復(fù)。第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）指對消化功能差或衰竭而不能耐受正常飲食的病人，選擇適當(dāng)?shù)耐緩?，給以特制的營養(yǎng)配方來支持病人的營養(yǎng)，以促進病人疾病康復(fù)的治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)范圍廣，方法簡便易行，費用比靜脈營養(yǎng)低，營養(yǎng)素通過消化道吸收，其利用更符合生理，并且保持對消化道的適當(dāng)負荷，有助于維持消化道粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，避免靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥和腸道廢用對全身免疫及營養(yǎng)代謝功能的損害。

第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1．腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要分為分為單體和多聚體食物2類。單體組成的為要素飲食。多聚體飲食為大分子營養(yǎng)素組成的非要素飲食。第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天要素飲食是指從自然食物中提取、制備的，能直接被腸胃吸收的營養(yǎng)要素，如氨基酸，葡萄糖，脂肪，礦物質(zhì)和微量元素、維生素組成的混合物。適用于不需要消化即可直接吸收的空腸喂養(yǎng)。非要素飲食指由天然食物配制的流質(zhì)飲食、混合奶、勻漿飲食以及用大分子營養(yǎng)素按一定處方組成的各種制劑。適用于需要消化方可以吸收的胃內(nèi)喂養(yǎng)。第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2．腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑（1）口服方法：是最經(jīng)濟、安全、簡便的提供全面營養(yǎng)的方法，且符合正常的營養(yǎng)生理過程。凡是患者意識清楚，咀嚼和吞咽正常者、消化功能正?；騼H有輕微異常者、手術(shù)和麻醉方式不影響消化功能者，應(yīng)該采用口服方式提供營養(yǎng)。（2）管飼喂養(yǎng)：通過導(dǎo)管把營養(yǎng)液輸入消化道內(nèi)，保證患者獲得足夠的營養(yǎng)素。是腸內(nèi)營養(yǎng)最主要方式之一。凡是小腸具有吸收營養(yǎng)素功能者、有腸內(nèi)營養(yǎng)治療適應(yīng)癥、不能主動經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足者，均可管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達到維持機體正常代謝的目的。當(dāng)病人被禁食，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)過靜脈途徑提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（totalparaenteralnutrition,TPN）。第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)適用于以下患者：①營養(yǎng)不良；②消化器官或胃腸道疾病導(dǎo)致的胃腸功能紊亂和障礙，如急性胰腺炎，腸梗阻，短腸綜合癥等；③高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染，燒傷等；④圍手術(shù)期；⑤抗腫瘤治療期間；⑥低體重新生兒；⑦5～7天以上不能正常進食者。嚴重循環(huán)、呼吸衰竭，嚴重水、電解質(zhì)紊亂，肝、腎功能衰竭，不宜常規(guī)應(yīng)用PN。第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1．腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素PN所需的營養(yǎng)物質(zhì)包括復(fù)合氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、維生素、電解質(zhì)和微量元素等。靜脈營養(yǎng)液沒有統(tǒng)一的處方，但須按照病人的性別、年齡、體重或體表面積以及病情需要而定。2．輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇根據(jù)病情、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3．并發(fā)癥PN常見的并發(fā)癥有：①與靜脈穿刺、置管相關(guān)的并發(fā)癥，如氣胸、血管和神經(jīng)損傷、空氣栓塞等；②感染性并發(fā)癥，如穿刺部位感染、導(dǎo)管性感染、腸源性感染等；③代謝性并發(fā)癥，如低血糖性休克、高脂血癥、電解質(zhì)紊亂等。第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天4．PN的監(jiān)測PN的臨床監(jiān)測包括患者的生命體征和一般情況，如體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入水量和營養(yǎng)液輸入后的反應(yīng)等。進行人體測量也是判斷營養(yǎng)治療效果的重要指標，主要包括體重、皮下脂肪和骨骼肌量。第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天表-1腸外營養(yǎng)常用的生物化學(xué)監(jiān)測指標標本檢測項目檢測次數(shù)病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定血血糖3～5次/周1～2次/周鈉、鉀、氯2～3次/周1～2次/周鈣、鎂、磷1次/周1次/周尿素、肌酐

2次/周

1次/周白蛋白

1次/周1次/周轉(zhuǎn)鐵蛋白

1次/周1次/周膽紅素1次/周1次/周前白蛋白1次/周1次/周血脂1～2次/周1次/周尿尿糖1次/周1次/周鈉、鉀、氯1次/周1次/周尿素、肌酐1次/周1次/周第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)臨床營養(yǎng)狀況的評估方法一、病史和營養(yǎng)史調(diào)查二、體格測量三、臨床檢查四、實驗室檢查第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、病史和營養(yǎng)史調(diào)查在病史調(diào)查時應(yīng)該注意了解對病人營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響的可能因素，如心理因素、社會因素、生活習(xí)慣和嗜好等；了解對病人營養(yǎng)狀況已經(jīng)產(chǎn)生影響或可能產(chǎn)生影響的病史資料，如藥物治療、外科手術(shù)等。在營養(yǎng)史調(diào)查時應(yīng)該注意了解病人的一般健康狀況、飲食習(xí)慣和飲食方式等。第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、體格測量體格測量是評價群體或個體營養(yǎng)狀況的有用指標，從人體的形態(tài)和人體測量資料中能較好地反映營養(yǎng)狀況，體格的大小和生長速度是營養(yǎng)狀況的靈敏指標。體格測量的主要項目有身高、體重、上臂圍、腰圍和皮褶厚度等。（一）身高、體重測量身高、體重是體格測量的主要內(nèi)容，不同年齡、不同性別的人差異很大，可以用按身高的體重、按年齡的體重及按年齡的身高等方法來表示。第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天青少年和成人常采用體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）來評價其營養(yǎng)狀況，BMI是反映體型、胖瘦程度較敏感的指標，并且與上臂圍、皮褶厚度等營養(yǎng)指標有較好的相關(guān)性。計算公式為：BMI=體重(kg)/[身高(m)]2評價標準：①WHO（1977年）建議的標準：BMI18.5～24.9為正常范圍，<18.5為低體重（營養(yǎng)不良），≥25為超重，>30為肥胖；②亞太地區(qū)標準：針對亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點，提出亞洲成人的BMI18.5～22.9為正常，<18.5為體重過低，≥23為超重；第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天③我國標準：根據(jù)我國的國情，提出對中國成人判斷體重和肥胖程度的參考范圍，BMI18.5～23.9為正常，<18.5為體重過低，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。

第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（二）上臂圍上臂圍與體重密切相關(guān)，是評價肌蛋白消耗程度的快速而簡便的指標。測量方法：令受檢查者左前臂自然下垂，上臂松弛，將卷尺在肱二頭肌最粗處繞一周進行測量，刻度需讀至0.1cm。評價標準：正常參考范圍為男27.4cm，女25.8cm。測定值相當(dāng)于正常范圍的80％～90％、60％～80％、<60％分別為輕度、中度、重度營養(yǎng)不良。第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（三）腰圍腰圍（waistcircuit,WC）測量是一種簡便、實用的方法，可用于衡量腹部脂肪分布引起肥胖相關(guān)疾病的危險度，與身高無關(guān)，與BMI密切相關(guān)，是腹內(nèi)脂肪和總體脂肪的近似指標。測量方法：令被測者自然站立，平視前方，取被測者髂前上嵴和第十二肋下緣連線的中點，水平繞腹一周在被測者呼氣末、吸氣未開始時讀數(shù)，測量值精確到0.1cm。評價標準：WHO建議女性>80cm、男性>94cm為肥胖。第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（四）皮褶厚度測量皮褶厚度可衡量皮下脂肪的消耗狀況，是評價個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度較好的指標?？蓽y量三頭肌、二頭肌、肩胛下和髂骨上的皮褶厚度，臨床常測量三頭肌皮褶厚度。測量方法：令被測者自然站立，取左上臂三頭肌部，即肩峰到尺骨鷹嘴連線的中點處，測量者用左手拇指和食指、中指將被測部位皮膚和皮下組織捏起用皮褶計測量皮褶根部厚度，連測三次，精確到0.1mm。第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天評價標準：正常參考范圍為男8.3mm，女15.3mm。測得值相當(dāng)于正常范圍的80％～90％、60％～80％、<60％分別為輕度、中度、重度體脂消耗。第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、臨床檢查臨床檢查是根據(jù)病人的癥狀和體征檢查來了解病人的營養(yǎng)狀況，通過觀察病人的臉色、精神狀態(tài)，仔細檢查頭發(fā)、皮膚、眼、唇和口腔等，判斷病人是否有營養(yǎng)失調(diào)。臨床癥狀和體征的檢查對明確診斷起重要作用，結(jié)合實驗室檢測的資料，可對大多數(shù)營養(yǎng)缺乏病進行確診。常見癥狀、體征與營養(yǎng)素缺乏之間的關(guān)系見表9-2。第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

表9-2常見癥狀、體征與營養(yǎng)素缺乏之間的關(guān)系

部位

臨床表現(xiàn)缺乏的營養(yǎng)素全身

消瘦、發(fā)育不良能量、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素頭發(fā)脫發(fā)、脆、干燥、稀疏能量、蛋白質(zhì)

頭發(fā)豎立蛋白質(zhì)皮膚

干燥VitA，必需脂肪酸毛囊角化癥VitA，必需脂肪酸出血

維生素C、維生素K皮炎尼克酸脂溢性皮炎尼克酸、核黃素、VitB6、VitB2第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天部位

臨床表現(xiàn)缺乏的營養(yǎng)素眼干眼病、夜盲VitA

眼瞼炎核黃素、維生素B2、維生素A

角膜邊緣充血維生素B2唇干裂尼克酸、核黃素、VitB6口角炎

鐵、核黃素、VitB6

第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天部位

臨床表現(xiàn)缺乏的營養(yǎng)素牙齦出血/腫脹VitC舌舌炎、舌猩紅核黃素、鐵、維生素B2、維生素B12

乳頭萎縮鐵、尼克酸、VitB12、葉酸、維生素B12指甲反甲鐵肌肉骨骼肌肉消耗蛋白質(zhì)、能量

雞胸、串珠胸、“O”型腿、“X”型腿、骨軟化癥VitD，鈣第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天部位

臨床表現(xiàn)缺乏的營養(yǎng)素神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)炎、球后神經(jīng)炎維生素B1其他肥胖癥各種營養(yǎng)失調(diào)

甲狀腺腫碘第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、實驗室檢查營養(yǎng)狀況的實驗室檢查是指借助生物化學(xué)和生理學(xué)實驗手段，發(fā)現(xiàn)人體臨床營養(yǎng)不良癥、營養(yǎng)儲備水平低下或過營養(yǎng)狀況，以盡早掌握營養(yǎng)失調(diào)的征兆和動態(tài)變化，及時采取必要的預(yù)防和治療措施。第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)狀況的實驗室檢查常常以血、尿為樣品，檢查方法主要包括：①檢測血液中營養(yǎng)成分或其標志物；②檢測尿液中排除的營養(yǎng)成分或其代謝產(chǎn)物；③檢測與營養(yǎng)素有關(guān)的血液成分或酶活性；④檢測血液、尿液中由于營養(yǎng)素不足而出現(xiàn)的異常代謝產(chǎn)物；⑤進行負荷、飽和及同位素實驗。第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)營養(yǎng)不良的生物化學(xué)檢驗

一、營養(yǎng)評估常用的生物化學(xué)指標二、常見營養(yǎng)不良的生物化學(xué)檢驗第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)營養(yǎng)失調(diào)的生物化學(xué)檢驗營養(yǎng)不良(malnutrition)包括營養(yǎng)低下(under-nutrition)和營養(yǎng)過剩(over-nutrition)。營養(yǎng)低下是由于長期缺乏一種或多種營養(yǎng)素而造成，嚴重的營養(yǎng)低下并出現(xiàn)各種相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和體征，稱為營養(yǎng)缺乏病，如貧血（鐵缺乏）、壞血?。ňS生素C缺乏）、干眼病（維生素A缺乏）等。營養(yǎng)過剩是指食物和營養(yǎng)物質(zhì)攝入過多，超過了機體的生理需要而在體內(nèi)堆積，如肥胖病和其他不良病癥。第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、常用的生物化學(xué)指標（一）尿肌酐和肌酐－身高指數(shù)

1．尿肌酐肌酐（creatinine）是肌肉中磷酸肌酸經(jīng)不可逆的非酶促反應(yīng)脫去磷酸轉(zhuǎn)變而來，在肌肉中形成后進入循環(huán)，最終隨尿液排出。24h尿肌酐的排出量與肌肉總量、體重和體表面積密切相關(guān)，不受尿量、體液潴留和輸液的影響，比血清白蛋白、氮平衡等指標靈敏，可作為瘦體組織營養(yǎng)狀況評價的指標。第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2．肌酐－身高指數(shù)肌酐－身高指數(shù)（creatinineheightindex,CHI）是受試者24h尿肌酐與同性別、同身高的同齡正常人24h尿肌酐的比值，用來評價肌肉蛋白的儲備和消耗，也是衡量機體蛋白質(zhì)水平的一項靈敏指標。計算公式：CHI＝受試者24h尿肌酐（mg）/對照24h尿肌酐（mg）。評價標準：90％～110％為正常，80％～90％為輕度缺乏，60％～80％為中度缺乏，<60％為嚴重缺乏。第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3．尿3-甲基組氨酸尿3-甲基組氨酸總排泄量可作為衡量人體肌肉蛋白質(zhì)分解代謝和營養(yǎng)治療效果的指標。目前的測定方法多用色譜分析法。由于尿3-甲基組氨酸排泄量受到飲食、運動、同時臨床上缺乏尿3-甲基組氨酸排泄量標準，使它的應(yīng)用受到限制。第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天4．血清蛋白血清（血漿）蛋白是評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況常用的生化指標，隨著生物分析技術(shù)的發(fā)展，放射免疫、免疫酶標和免疫比濁等技術(shù)的應(yīng)用，目前普遍采用運鐵蛋白、前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等為評價指標，其靈敏性明顯高于清蛋白。第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（1）清蛋白（ALB）血清ALB是評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的一項重要指標，長期蛋白質(zhì)攝入不足時下降。由于其生物半衰期較長（約20天），早期缺乏時不夠靈敏。評價標準：正常參考濃度為35～55g/L，30～35g/L、25～30g/L、<25g/L分別為輕度、中度和重度營養(yǎng)缺乏。第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（2）轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin,TFN）TFN是由肝臟合成的一種糖蛋白，是血清鐵的運載蛋白，對血紅蛋白和鐵的代謝有重要作用，生物半衰期較短（8～10天），血清TFN的測定能夠比較迅速地反映臟器蛋白的變化、營養(yǎng)治療效果和免疫功能的恢復(fù)情況。評價標準：2.2～4.0g/L為正常參考范圍，1.5～2.2g/L、1.0～1.5g/L、<1.0g/L分別為輕度、中度和重度營養(yǎng)缺乏。第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（3）視黃醇結(jié)合蛋白（retinolbindingprotein,RBP）血清RBP是非酯化型維生素A的運輸?shù)鞍?，生物半衰期短?0～12h），是反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的敏感指標。血清RBP含量與血清維生素A水平呈正相關(guān)，可作為反映維生素A營養(yǎng)水平的指標。評價標準：學(xué)齡前兒童正常參考范圍為25～35mg/L，成人正常參考范圍為40～70μg/L。第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（4）甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（thyroxinebindingprealbuminortransthyretin,TTR）能迅速反映機體蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)治療效果的指標。血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白的濃度受到甲狀腺素（特別是T3）濃度的影響。評價標準：150～296mg/L為正常參考范圍。100～150mg/L、50～100mg/L、<50mg/L分別為輕度、中度和重度營養(yǎng)缺乏。第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（5）血漿蛋白的組合分析將急性時相反應(yīng)蛋白α1-酸性糖蛋白(α1-acidglycoprotein,α1-AGP)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)與ALB、TTR組合，按下列公式計算炎癥和營養(yǎng)預(yù)測指數(shù)(prognosticinflammatoryandnutritionindex，PINI)，有助于鑒別營養(yǎng)不良和應(yīng)激狀態(tài):PINI＝[α1-AGP(g/L)×CRP(g/L)]/[ALB(g/L)×TTR(g/L)]評價標準：參考范圍<1，1～10、11～20、21～30分別為輕度、中度和重度營養(yǎng)缺乏。第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天5．氮平衡（nitrogenbalance）氮平衡是指氮的攝入量和排泄量的關(guān)系，氮平衡＝氮的攝入量－氮的排泄量。氮平衡是評價機體蛋白質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)治療效果的常用指標。當(dāng)攝入氮與排出氮相等時為零氮平衡，健康成人應(yīng)維持零氮平衡；攝入氮多于排出氮時為正氮平衡，兒童、青少年、孕婦和康復(fù)期患者等，應(yīng)保持適當(dāng)?shù)恼胶?；攝入氮少于排出氮時為負氮平衡，人在疾病、饑餓和老齡時，一般處于負氮平衡。第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天6．血清游離氨基酸血清或尿氨基酸測定可用于衡量多種疾病和應(yīng)激狀態(tài)下機體蛋白質(zhì)的代謝情況。血清氨基酸的比值（SAAR）可評價蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況。SAAR＝（絲氨基＋甘氨酸＋牛磺酸＋谷氨酸）/（亮氨酸＋異亮氨酸＋纈氨酸＋蛋氨酸）評價標準：SAAR<2為正常，>3為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天7．尿羥脯氨酸尿羥脯氨酸的測定可反映膠原代謝和蛋白質(zhì)-能量情況，也是反應(yīng)骨吸收的生化指標。營養(yǎng)不良的兒童，尿羥脯氨酸排出減少。尿羥脯氨酸含量受到年齡、飲食等因素的影響。第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天8．血脂血液中脂類測定是臨床生物化學(xué)的常規(guī)檢測項目，主要用于早期發(fā)現(xiàn)高脂血癥、預(yù)測動脈粥樣硬化疾病的危險度以及監(jiān)測飲食控制與藥物治療效果。9．礦物質(zhì)、微量元素與維生素第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、常見營養(yǎng)失調(diào)病的生物化學(xué)檢驗營養(yǎng)素缺乏常見的類型有蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素缺乏和礦物質(zhì)缺乏等。營養(yǎng)素過量常見的疾病有肥胖病、維生素A中毒癥、維生素D中毒癥等。第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥(proteinenergymalnutrition,PEM)是指由于蛋白質(zhì)和能量的攝入不足引起的營養(yǎng)缺乏病。1．病因（1）營養(yǎng)素攝入量不足低蛋白質(zhì)、低能量膳食和食物短缺是引起PEM的常見病因。（2）營養(yǎng)素吸收障礙胃腸道疾病和胃腸切除是引起營養(yǎng)素吸收障礙的重要原因。（3）營養(yǎng)素丟失增加如腹瀉、嘔吐、腸瘺、慢性失血、開放性創(chuàng)傷等。第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（4）營養(yǎng)素消耗增加如高熱、大面積燒傷、外科大手術(shù)、骨折、敗血癥及惡性腫瘤等使蛋白質(zhì)-能量代謝大大增加。一些慢性消耗性疾病常常伴有PEM，如糖尿病、肝病、腎病、心血管疾病、慢性肺病等。（5）其他使用某些藥物或物理治療，如化療、放療。第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2．生物化學(xué)改變PEM直接或間接地使體內(nèi)各器官組織重量減輕、功能低下，總的結(jié)果是體重減輕。（1）動用儲備能量能量儲備的物質(zhì)主要是脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)。在短期攝入蛋白質(zhì)-能量不足時，機體先利用體內(nèi)儲備的能量物質(zhì)來滿足大腦等重要器官的能量需要，早期大腦需要的葡萄糖由糖異生作用來滿足；長期能量不足時，脂肪酸在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橥w，作為大腦的能量來源，以節(jié)約機體的蛋白質(zhì)第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（2）激素分泌改變PEM早期，胰島素水平下降，胰高血糖素水平升高，引起糖原分解和葡萄糖釋放以提供大腦能量物質(zhì)。胰島素水平的降低激活脂肪組織中對激素敏感的酯酶，水解脂肪組織中的甘油三酯生成游離脂肪酸和甘油，游離脂肪酸成為肝臟和肌肉的能量來源。長期的胰島素水平下降，使脂肪分解增加，糖異生作用增強，酮體生成增加。第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天長期的饑餓狀態(tài)引起胰島素樣生長因子-1（IGF-1）減少，導(dǎo)致生長停滯；甲狀腺素和性激素分泌減少導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝下降，在女性可引起閉經(jīng)；胰島素下降和皮質(zhì)醇水平升高使分解代謝增加；腎素-醛固酮增加引起水腫。第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（3）體內(nèi)蛋白質(zhì)的重新分配胰島素水平下引起肌肉蛋白質(zhì)水解和轉(zhuǎn)氨作用，消耗肌肉蛋白，氨基酸從肌肉流向內(nèi)臟，保證內(nèi)臟和血漿蛋白合成。（4）人體成分發(fā)生改變PEM時病人體內(nèi)水分含量增加，肌肉蛋白的消耗、脂肪儲備的動用，會使體內(nèi)組織的化學(xué)成分發(fā)生改變。第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（5）免疫功能下降PEM使T-淋巴系統(tǒng)受損，引起病人抵抗力降低，易受感染。（6）多個器官功能下降PEM引起各組織器官萎縮，重量減輕，心、腦、肝、腎等各器官功能下降。第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2．臨床表現(xiàn)PEM可出現(xiàn)多種臨床癥狀，常見的有精神狀態(tài)差，乏力，抵抗力下降，貧血；低體重；皮膚、粘膜干燥易損，常出現(xiàn)感染、潰瘍等；頭發(fā)稀少、變色、變脆、易脫落；常出現(xiàn)腹部、腿部或全身性水腫，也可出現(xiàn)皮下脂肪減少、肌肉萎縮、舟狀腹等干瘦癥狀；患兒常出現(xiàn)生長發(fā)育延滯。第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天消瘦型營養(yǎng)不良（重度）

浮腫型營養(yǎng)不良

第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3．實驗室檢查PEM時血漿中多種蛋白質(zhì)水平發(fā)生改變，總蛋白、ALB、TFN、TTR、RBP降低；SAAR升高；尿肌酐、CHI、尿羥脯氨酸減少；負氮平衡；血紅蛋白濃度降低；淋巴細胞總數(shù)減少

第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（二）肥胖?。╫besity）是多因素引起的能量攝入超過能量消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多達到危害健康程度的一種慢性代謝性疾病。表現(xiàn)為不良的正能量平衡和體重增長。第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1．病因（1）單純性肥胖能量攝入和消耗之間的不平衡、遺傳性因素是單純性肥胖的主要原因。此外，情緒緊張、憂郁等心理因素與該病的發(fā)生密切相關(guān)。（2）繼發(fā)性肥胖

繼發(fā)于神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂基礎(chǔ)上或遺傳性疾病引起的肥胖，如下丘腦病變、垂體病變、甲狀腺功能減退癥等。第80頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2．生物化學(xué)改變（1）蛋白質(zhì)代謝的變化肥胖患者的蛋白質(zhì)代謝基本正常。蛋白質(zhì)在人體內(nèi)可轉(zhuǎn)變成脂肪儲存起來，但生成的脂肪量很少，對肥胖發(fā)生的作用不明顯。肥胖患者血漿總蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范圍，某些氨基酸可能增加，如亮氨酸、異亮氨酸、苯炳氨酸、酪氨酸等。嘌呤代謝異常，血尿酸升高，增加痛風(fēng)、高血壓、冠心病發(fā)生的危險性。第81頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（2）脂類代謝的變化

肥胖患者均有不同程度的脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為脂肪合成過