2021年內(nèi)一科臨床路徑與單病種質(zhì)量管理年度總結(jié)

1、201* 年內(nèi)一科臨床路徑與單病種質(zhì)量管理年度總結(jié)201* 年內(nèi)一科臨床路徑與單病種質(zhì)量管理年度總結(jié)我科201*年4月01日201*年12月31日實施單病種臨床路徑管理病例37 例，全部為社區(qū)獲得性肺炎，其中 2 例因未愈患者要求出院、 1 例因醫(yī)保結(jié)算原因（不可控變異），退出臨床路徑，實際完成單病種臨床路徑管理病例 34例。 34例患者平均住院天數(shù)10.9天，最短 7天，最長 18天，平均住院費(fèi)用2968元。 34例患者中合并高血壓病7例，合并低蛋白血癥 1 例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1 例，合并低蛋白血癥 1 例， 11 例合并有合并癥的病例視為變異，但不影響第一診斷（即第一診斷為社

2、區(qū)獲得性肺炎）及治療方案，不需特殊治療，故仍進(jìn)入臨床路徑； 34 例患者均治愈出院，有一例患者間隔 21 天再次以社區(qū)獲得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈， 3例患者超過標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)（住院天數(shù)1618天），其中1例原因是患者影像學(xué)資料吸收不明顯，延長抗菌藥物使用天數(shù)、 1 例因推遲復(fù)查異常指標(biāo)、 1 例因病情較重，但 3例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且病情穩(wěn)定，未予特殊治療，故仍按臨床路徑完成診療；其余31 例患者住院天數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，費(fèi)用控制較好；201*年4月01日201*年12月31日科室收住社區(qū)獲得性肺炎病例42例，有5例因入院后確診時超過48 小時，故未進(jìn)入臨床路徑， 2

3、01*社區(qū)獲得性肺炎入徑率 81%，變異率27%（不可控變異率1%）。經(jīng)驗及體會1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)控是成功推行臨床路徑的基礎(chǔ)。臨床路徑的實施本身就是以 提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療流程為目的，在實施過程中一是要嚴(yán)把路徑準(zhǔn)入關(guān)， 接診醫(yī)師要及時和專科經(jīng)治醫(yī)師溝通，詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確分析病情，判斷是 否符合進(jìn)入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)、處置、干 預(yù)出現(xiàn)的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī) 程和醫(yī)囑內(nèi)容。三是要搞好數(shù)據(jù)收集、分析及效果評價，及時總結(jié)經(jīng)驗，完善 臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。2、良好的獎懲機(jī)制有利于臨床路徑、單病種管理工作的

4、開展。適當(dāng)?shù)莫剟顧C(jī)制可以提高臨床路徑實施小組的積極性，適宜的處罰制度可以保障臨床路徑、單病種管理工作的順利進(jìn)行。存在問題1、病種選擇單一，病例數(shù)較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。2、部分病例未嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)流程實施診治，導(dǎo)致住院時間延長。3、臨床路徑準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。主要原因是科室醫(yī)療人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉，對路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚，在判斷患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。4、醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)。臨床路徑的實施，也是加強(qiáng)醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護(hù)人員對于這一點缺乏深刻認(rèn)識，不重視同患者交流

5、，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴(yán)重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進(jìn)工作。5、護(hù)理單元對實施臨床路徑管理工作介入較少。6、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，很多項目數(shù)據(jù)無法提供，統(tǒng)計工作處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析評估、監(jiān)督規(guī)范工作開展困難。下一步工作1、深入宣傳和推廣臨床路徑工作?？剖依^續(xù)加強(qiáng)臨床路徑工作的宣傳教育工作，使醫(yī)務(wù)人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作，及時搞好分析、總結(jié)，為今后深入執(zhí)行臨床路徑工作打下堅實基礎(chǔ)。2、繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑實施過程中的質(zhì)量控制。對開展臨床路徑工作的病種從

6、路徑準(zhǔn)入、病例文書、診療流程、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，確保不出現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療糾紛及事故，確保試點工作順利開展實施。3、加強(qiáng)對臨床實施小組的監(jiān)督，保障已制定的臨床路徑、單病種文本切實在執(zhí)行。4、制定并完善獎懲制度，更好的督促臨床路徑、單病種的落實、執(zhí)行。201*年01 月 04 日擴(kuò)展閱讀 201*年 12月醫(yī)院臨床路徑與單病種工作的開展與改進(jìn)培訓(xùn)課件（201*1212）臨床路徑與單病種工作的開展與改進(jìn)醫(yī)務(wù)處張孝超（ 201*.112）臨床路徑與單病種管理是醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展的重要抓手，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長和適應(yīng)人民群眾就醫(yī)需

7、求的有力舉措。一、我院臨床路徑與單病種開展情況1、下發(fā)文件階段（ 201*年 1 月 201*年 11 月）早在開展醫(yī)院管理年活動初期，根據(jù)衛(wèi)生部要求，醫(yī)院于 201*年 12月 28日就下發(fā)了 “關(guān)于實施單病種管理標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知 ”，確定在 4 個專業(yè)科室（普外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)二科）開展8 個單病種疾病或手術(shù)（膽囊炎與膽囊結(jié)石、急性單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、正常分娩單胎 、子宮平滑肌瘤、急性心肌梗死、消化性潰瘍、腦梗塞腦血栓 ）管理?？刂浦笜?biāo)僅限于平均住院日與住院總費(fèi)用 2項。 201*年 4月 29 日下發(fā)了 “醫(yī)院臨床路徑工作實施方案”。201*年 5月 9 日下發(fā)了 “關(guān)于試行臨

8、床路徑病種及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定額結(jié)算的通知 ”，確定在 2 個專業(yè)科室（普外科和產(chǎn)科）試行2 個病種或手術(shù)（急性單純性闌尾炎和計劃性剖宮產(chǎn)）臨床路徑和 27 疾病或手術(shù)定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。單病種管理僅限于下發(fā)文件，既未下發(fā)管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法和配套措施，也未組織人員培訓(xùn)和檢查，無總結(jié)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。臨床路徑管理雖然制定了工作實施方案，要求科室制作路徑表單和患者告知書，但未進(jìn)行信息錄入維護(hù)，也未制定配套管理制度與管理辦法，未進(jìn)行人員培訓(xùn)和檢查，路徑表單由執(zhí)行科室手工填寫，科室管理工作滯后，病種患者是否入徑由科室醫(yī)生自由確定，診療過程中隨意性大，截止201* 年 11 月全院完成路徑僅

9、36 例（普外科30 例，產(chǎn)科 6 例），且病歷中路徑資料不全，表單人工填寫不規(guī)范，入徑率、出徑率、變異率及退出情況無法精確統(tǒng)計，路徑開展工作幾無成效。201* 年 11 月 29 日在接受昌吉州衛(wèi)生局專家組一行對我院好一滿意 ”、 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動進(jìn)行督導(dǎo)檢查時，此項工作基本未得分。2、規(guī)范化管理階段（ 201*年 12月 201*年 11 月）201*年 12 月 7 日組織召開臨床路徑管理委員會，總結(jié)醫(yī)院開展臨床路徑工作情況，要求各臨床科室在醫(yī)務(wù)處的組織下，參照醫(yī)務(wù)處轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部辦公廳外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑和衛(wèi)生部公布的 112 個病種臨床路徑管理目錄每個科室制做不少于

10、 1 個病種的臨床路徑表單，于201*年 12月 31 日對相關(guān)科室主任和醫(yī)護(hù)人員 64 人進(jìn)行臨床路徑工作的組織與實施專題培訓(xùn)，于 201*年 2月 13 日確定在 11個專業(yè)科室（產(chǎn)科、兒科、婦科、內(nèi)二科、內(nèi)四科、內(nèi)五科、皮膚科、外一科、外二科、外三科、眼耳鼻喉科）開展14 個病種或手術(shù)（計劃性剖宮產(chǎn)、自然臨產(chǎn)陰道分娩、支氣管肺炎兒童 、輸卵管妊娠、腦梗死非溶栓治療、支氣管哮喘、胃十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腹股溝疝、膽囊結(jié)石、下肢靜脈曲張、股骨干骨折、帶狀皰疹、翼狀胬肉切除+干細(xì)胞移植手術(shù)）臨床路徑，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處和相關(guān)科室主任的密切協(xié)作，表單順利完成，病種路徑表單由醫(yī)務(wù)處與網(wǎng)絡(luò)中心駐我院中聯(lián)

11、公司工程師逐一核對，進(jìn)行電子信息錄入維護(hù)，于 201*年 2月 14 日至 28 日由網(wǎng)絡(luò)中心與中聯(lián)公司工程師分批對 66名相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑電子醫(yī)囑應(yīng)用培訓(xùn)， 201*年 2月28 日下發(fā)了 “醫(yī)院臨床路徑管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)化 ” ， “醫(yī)院臨床路徑獎罰辦法 ”和 “醫(yī)院臨床路徑管理制度” ，各路徑科科室成立實施小組，期間醫(yī)務(wù)處于201*年 3月 16 日再次組織相關(guān)科室主任和醫(yī)護(hù)人員 99人進(jìn)行臨床路徑實施與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)專題培訓(xùn)，堅持每月下科室督導(dǎo)檢查和網(wǎng)上實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況，每月總結(jié)分析各科室路徑完成情況，及時將存在問題反饋到執(zhí)行科室，督促整改，在路徑表單不斷修改完善的基礎(chǔ)

12、上，陸續(xù)增加了 4 個病種路徑（外二科踝關(guān)節(jié)骨折和鎖骨骨折、內(nèi)四科社區(qū)獲得性肺炎成人 ）和 1 個專業(yè)科室（內(nèi)六科），使路徑專業(yè)科室達(dá)到 12 個，路徑病種達(dá)到 17 個。截止 201*年 11 月 30 日全院路徑住院患者病種總數(shù)為 1455例，入經(jīng) 1171 例，入經(jīng)率為99%，出徑1074例，出徑率為97%，路徑變異數(shù)為953例（從最初的變異率為100%逐月下降到目前的68%），總變異率為 84%。取得了顯著成效。3、持續(xù)改進(jìn)階段（201*年 12 月）對照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 201* 年版）實施細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院科室設(shè)置、技術(shù)水平，于201*年 12月 27 日下發(fā)了醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實施方案，確定在12 個專業(yè)科室開展18 個病種（增加內(nèi)四科慢性阻塞性肺疾?。┡R床路徑和 6 個單病種或手術(shù)（內(nèi)一科急性心肌梗死和急性心力衰竭、圍手術(shù)期預(yù)防感染外一科和外三科甲狀腺切除術(shù)和乳腺手術(shù)、外二科半月板摘除術(shù)、婦科子宮摘除術(shù)）管理，并成立了臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組和臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組，增加了患者滿意度調(diào)查，修改了有關(guān)制度、考評標(biāo)準(zhǔn)