2021年內一科臨床路徑與單病種質量管理年度總結

1、201* 年內一科臨床路徑與單病種質量管理年度總結201* 年內一科臨床路徑與單病種質量管理年度總結我科201*年4月01日201*年12月31日實施單病種臨床路徑管理病例37 例，全部為社區(qū)獲得性肺炎，其中 2 例因未愈患者要求出院、 1 例因醫(yī)保結算原因（不可控變異），退出臨床路徑，實際完成單病種臨床路徑管理病例 34例。 34例患者平均住院天數10.9天，最短 7天，最長 18天，平均住院費用2968元。 34例患者中合并高血壓病7例，合并低蛋白血癥 1 例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1 例，合并低蛋白血癥 1 例， 11 例合并有合并癥的病例視為變異，但不影響第一診斷（即第一診斷為社

2、區(qū)獲得性肺炎）及治療方案，不需特殊治療，故仍進入臨床路徑； 34 例患者均治愈出院，有一例患者間隔 21 天再次以社區(qū)獲得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈， 3例患者超過標準住院天數（住院天數1618天），其中1例原因是患者影像學資料吸收不明顯，延長抗菌藥物使用天數、 1 例因推遲復查異常指標、 1 例因病情較重，但 3例患者臨床癥狀明顯好轉，且病情穩(wěn)定，未予特殊治療，故仍按臨床路徑完成診療；其余31 例患者住院天數符合標準住院天數，費用控制較好；201*年4月01日201*年12月31日科室收住社區(qū)獲得性肺炎病例42例，有5例因入院后確診時超過48 小時，故未進入臨床路徑， 2

3、01*社區(qū)獲得性肺炎入徑率 81%，變異率27%（不可控變異率1%）。經驗及體會1、加強醫(yī)療質控是成功推行臨床路徑的基礎。臨床路徑的實施本身就是以 提高醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療流程為目的，在實施過程中一是要嚴把路徑準入關， 接診醫(yī)師要及時和專科經治醫(yī)師溝通，詳細詢問病史，準確分析病情，判斷是 否符合進入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發(fā)現、處置、干 預出現的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規(guī) 程和醫(yī)囑內容。三是要搞好數據收集、分析及效果評價，及時總結經驗，完善 臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。2、良好的獎懲機制有利于臨床路徑、單病種管理工作的

4、開展。適當的獎勵機制可以提高臨床路徑實施小組的積極性，適宜的處罰制度可以保障臨床路徑、單病種管理工作的順利進行。存在問題1、病種選擇單一，病例數較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。2、部分病例未嚴格按標準流程實施診治，導致住院時間延長。3、臨床路徑準入把關不嚴。主要原因是科室醫(yī)療人員對臨床路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉歸變化。4、醫(yī)患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流

5、，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。5、護理單元對實施臨床路徑管理工作介入較少。6、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，很多項目數據無法提供，統(tǒng)計工作處于手工操作階段，導致數據整理、分析評估、監(jiān)督規(guī)范工作開展困難。下一步工作1、深入宣傳和推廣臨床路徑工作?？剖依^續(xù)加強臨床路徑工作的宣傳教育工作，使醫(yī)務人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作，及時搞好分析、總結，為今后深入執(zhí)行臨床路徑工作打下堅實基礎。2、繼續(xù)加強臨床路徑實施過程中的質量控制。對開展臨床路徑工作的病種從

6、路徑準入、病例文書、診療流程、醫(yī)患溝通、合理用藥等方面加強質量監(jiān)控，確保不出現相關醫(yī)療糾紛及事故，確保試點工作順利開展實施。3、加強對臨床實施小組的監(jiān)督，保障已制定的臨床路徑、單病種文本切實在執(zhí)行。4、制定并完善獎懲制度，更好的督促臨床路徑、單病種的落實、執(zhí)行。201*年01 月 04 日擴展閱讀 201*年 12月醫(yī)院臨床路徑與單病種工作的開展與改進培訓課件（201*1212）臨床路徑與單病種工作的開展與改進醫(yī)務處張孝超（ 201*.112）臨床路徑與單病種管理是醫(yī)療管理向專業(yè)化、精細化發(fā)展的重要抓手，是持續(xù)改進醫(yī)療質量、規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費用不合理增長和適應人民群眾就醫(yī)需

7、求的有力舉措。一、我院臨床路徑與單病種開展情況1、下發(fā)文件階段（ 201*年 1 月 201*年 11 月）早在開展醫(yī)院管理年活動初期，根據衛(wèi)生部要求，醫(yī)院于 201*年 12月 28日就下發(fā)了 “關于實施單病種管理標準（試行）的通知 ”，確定在 4 個專業(yè)科室（普外科、婦產科、內一科、內二科）開展8 個單病種疾病或手術（膽囊炎與膽囊結石、急性單純性闌尾炎、剖宮產、正常分娩單胎 、子宮平滑肌瘤、急性心肌梗死、消化性潰瘍、腦梗塞腦血栓 ）管理?？刂浦笜藘H限于平均住院日與住院總費用 2項。 201*年 4月 29 日下發(fā)了 “醫(yī)院臨床路徑工作實施方案”。201*年 5月 9 日下發(fā)了 “關于試行臨

8、床路徑病種及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定額結算的通知 ”，確定在 2 個專業(yè)科室（普外科和產科）試行2 個病種或手術（急性單純性闌尾炎和計劃性剖宮產）臨床路徑和 27 疾病或手術定額費用標準。單病種管理僅限于下發(fā)文件，既未下發(fā)管理制度、管理標準、管理辦法和配套措施，也未組織人員培訓和檢查，無總結分析和統(tǒng)計數據。臨床路徑管理雖然制定了工作實施方案，要求科室制作路徑表單和患者告知書，但未進行信息錄入維護，也未制定配套管理制度與管理辦法，未進行人員培訓和檢查，路徑表單由執(zhí)行科室手工填寫，科室管理工作滯后，病種患者是否入徑由科室醫(yī)生自由確定，診療過程中隨意性大，截止201* 年 11 月全院完成路徑僅

9、36 例（普外科30 例，產科 6 例），且病歷中路徑資料不全，表單人工填寫不規(guī)范，入徑率、出徑率、變異率及退出情況無法精確統(tǒng)計，路徑開展工作幾無成效。201* 年 11 月 29 日在接受昌吉州衛(wèi)生局專家組一行對我院好一滿意 ”、 “醫(yī)療質量萬里行”等活動進行督導檢查時，此項工作基本未得分。2、規(guī)范化管理階段（ 201*年 12月 201*年 11 月）201*年 12 月 7 日組織召開臨床路徑管理委員會，總結醫(yī)院開展臨床路徑工作情況，要求各臨床科室在醫(yī)務處的組織下，參照醫(yī)務處轉發(fā)的衛(wèi)生部辦公廳外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑和衛(wèi)生部公布的 112 個病種臨床路徑管理目錄每個科室制做不少于

10、 1 個病種的臨床路徑表單，于201*年 12月 31 日對相關科室主任和醫(yī)護人員 64 人進行臨床路徑工作的組織與實施專題培訓，于 201*年 2月 13 日確定在 11個專業(yè)科室（產科、兒科、婦科、內二科、內四科、內五科、皮膚科、外一科、外二科、外三科、眼耳鼻喉科）開展14 個病種或手術（計劃性剖宮產、自然臨產陰道分娩、支氣管肺炎兒童 、輸卵管妊娠、腦梗死非溶栓治療、支氣管哮喘、胃十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腹股溝疝、膽囊結石、下肢靜脈曲張、股骨干骨折、帶狀皰疹、翼狀胬肉切除+干細胞移植手術）臨床路徑，經過醫(yī)務處和相關科室主任的密切協(xié)作，表單順利完成，病種路徑表單由醫(yī)務處與網絡中心駐我院中聯(lián)

11、公司工程師逐一核對，進行電子信息錄入維護，于 201*年 2月 14 日至 28 日由網絡中心與中聯(lián)公司工程師分批對 66名相關科室醫(yī)護人員進行臨床路徑電子醫(yī)囑應用培訓， 201*年 2月28 日下發(fā)了 “醫(yī)院臨床路徑管理質量考核評價標準化 ” ， “醫(yī)院臨床路徑獎罰辦法 ”和 “醫(yī)院臨床路徑管理制度” ，各路徑科科室成立實施小組，期間醫(yī)務處于201*年 3月 16 日再次組織相關科室主任和醫(yī)護人員 99人進行臨床路徑實施與醫(yī)療質量改進專題培訓，堅持每月下科室督導檢查和網上實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況，每月總結分析各科室路徑完成情況，及時將存在問題反饋到執(zhí)行科室，督促整改，在路徑表單不斷修改完善的基礎

12、上，陸續(xù)增加了 4 個病種路徑（外二科踝關節(jié)骨折和鎖骨骨折、內四科社區(qū)獲得性肺炎成人 ）和 1 個專業(yè)科室（內六科），使路徑專業(yè)科室達到 12 個，路徑病種達到 17 個。截止 201*年 11 月 30 日全院路徑住院患者病種總數為 1455例，入經 1171 例，入經率為99%，出徑1074例，出徑率為97%，路徑變異數為953例（從最初的變異率為100%逐月下降到目前的68%），總變異率為 84%。取得了顯著成效。3、持續(xù)改進階段（201*年 12 月）對照二級綜合醫(yī)院評審標準（ 201* 年版）實施細則要求，結合醫(yī)院科室設置、技術水平，于201*年 12月 27 日下發(fā)了醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案，確定在12 個專業(yè)科室開展18 個病種（增加內四科慢性阻塞性肺疾?。┡R床路徑和 6 個單病種或手術（內一科急性心肌梗死和急性心力衰竭、圍手術期預防感染外一科和外三科甲狀腺切除術和乳腺手術、外二科半月板摘除術、婦科子宮摘除術）管理，并成立了臨床路徑與單病種質量管理專家組和臨床路徑與單病種質量指導評價小組，增加了患者滿意度調查，修改了有關制度、考評標準