重癥患者營養(yǎng)治療壓瘡護(hù)理學(xué)習(xí)班

重癥患者營養(yǎng)治療壓瘡護(hù)理學(xué)習(xí)班≠細(xì)胞/器官功能傷口愈合糖原分解/糖異生

骨骼肌凈分解

脂肪分解第2頁,共119頁，2024年2月25日，星期天危重癥患者營養(yǎng)不良病理生理分解代謝激素皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，胰高血糖素促炎介質(zhì)/細(xì)胞因子IL-1，6，8；TNF-α組織對合成代謝激素抵抗胰島素，胰島素樣生長因子1細(xì)胞利用障礙第3頁,共119頁，2024年2月25日，星期天危重癥患者營養(yǎng)依據(jù)營養(yǎng)不良：ICU常見問題有效、安全營養(yǎng)：改善預(yù)后減少并發(fā)癥縮短住院時間降低費用充分、合理營養(yǎng)：ICU治療主要組成CerraFB,etal.Chest1997;111(3):769-778.VilletS,etal.ClinNutr2005;24(4):502-509BarrJ,etal.Chest2004;125(4):1446-145MartinCM,etal.CMAJ2004;170(2):197-204HeylandDK,etal.CritCareMed2004;32(11):2260-2266第4頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良病因攝入減少非正常性丟失代謝改變食欲減退膳食不均衡疼痛嚴(yán)重疾病大手術(shù)吸收不良嚴(yán)重嘔吐腹瀉瘺管燒傷褥瘡腫瘤失血腎臟疾病藥物作用

第5頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良診斷第6頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75% 1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養(yǎng)不良危險篩選評價

總分大于等于3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421第7頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時間增加醫(yī)療費用增加體力減退發(fā)生感染的危險性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退第8頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)需要量總能量的需求蛋白質(zhì)的需求脂肪的需求糖的需求維生素的需求礦物質(zhì)及微量元素的需求水的需求膳食纖維的需求第10頁,共119頁，2024年2月25日，星期天0128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt11營養(yǎng)支持方式的選擇經(jīng)口的攝入量不足胃腸有功能胃腸無功能腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)第11頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療打破這個惡性循環(huán)疾病疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良并發(fā)癥輸入減少和/或營養(yǎng)物質(zhì)的丟失增加第12頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的目的維持或恢復(fù)營養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險性加快恢復(fù)減少住院時間挽救生命第13頁,共119頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激營養(yǎng)治療：不能改善疾病過程與病理支持病人渡過兇險的病程不能獲得凈蛋白質(zhì)合成減少蛋白質(zhì)喪失量不是單純補充或維持營養(yǎng)保護(hù)與支持器官結(jié)構(gòu)與功能維護(hù)組織與細(xì)胞代謝調(diào)控機(jī)體生理功能促進(jìn)病人的康復(fù)第14頁,共119頁，2024年2月25日，星期天臨床營養(yǎng)治療目的－營養(yǎng)不良

Pichardetal.AmJClinNutr2004,CorreiraetalClinNutr2003,CouncilofEurope2002,Correiraetal.Nutrition2003營養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長住院時間、增加住院費用的獨立危險因素住院期間營養(yǎng)不良發(fā)病率歐洲30%，拉丁美洲50%，我國20%-30%重癥患者的營養(yǎng)不良常被忽視第15頁,共119頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激不恰當(dāng)營養(yǎng)穩(wěn)態(tài)失衡糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂肝、腎等器官功能障礙靜脈導(dǎo)管引起感染、栓塞由鼻飼引起的誤吸第16頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)支持的必要性

(NeedforNutrition)問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，而在于如何進(jìn)行營養(yǎng)支持。第17頁,共119頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)

(parenteralnutritionPN)1968年,美國外科醫(yī)師Dudrick首先證明PN確能改善和維持病人營養(yǎng)狀態(tài),是安全、有效的營養(yǎng)支持措施。第18頁,共119頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)適應(yīng)證不能或不宜經(jīng)口攝食超過1周者小兒消化道畸形、成人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)糾正消化道瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征失代償期嚴(yán)重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭腹部復(fù)雜大手術(shù)、腸道炎性疾病(如Crohn病等)改善惡性腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)PN提高機(jī)體免疫力,減少感染,加速傷口愈合,利于康復(fù)第19頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol第22頁,共119頁，2024年2月25日，星期天脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg第23頁,共119頁，2024年2月25日，星期天正確評價能量需求——營養(yǎng)關(guān)鍵低估：營養(yǎng)不足（underfeeding）免疫功能損害組織修復(fù)障礙降低呼吸肌力增加術(shù)后并發(fā)癥延長住院時間高估：營養(yǎng)過度（overfeeding）延長機(jī)械通氣高血糖肝功能損害高滲狀態(tài)氮質(zhì)血癥免疫障礙挑戰(zhàn)——安全、有效、合理——避免過度/不足第24頁,共119頁，2024年2月25日，星期天能量平衡=能量供給

測定/計算能耗第25頁,共119頁，2024年2月25日，星期天全天能量消耗（TDEE）組成TothMJ.CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:445–451.TDEE組成：約70%的靜息能量消耗（REE）10%特殊動力效應(yīng)（SDA）約20%體力活動的能量消耗（PAEE）第26頁,共119頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)能耗（BEE）維持生命活動如呼吸、心跳、體溫REE無刺激/精神、骨骼肌放松時能耗REE=BEE+stress（應(yīng)激代謝反應(yīng)）SDA消化、吸收、轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)化食物/營養(yǎng)底物能耗/寒戰(zhàn)途徑/劑量/成分/持續(xù)、間斷（4-6h后-12h）持續(xù)-間斷:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEICU（臥床、持續(xù)營養(yǎng)）：REE=90-95%TDEE第27頁,共119頁，2024年2月25日，星期天能耗——能量給予依據(jù)體重估算法急性期——20-25kcal/kg恢復(fù)期——25-35kcal/kg公式計算法校正Harris-Benedict公式H-B公式測定法間接能量消耗測量儀indirectcalorimetry（IC）ICU患者——優(yōu)勢？第28頁,共119頁，2024年2月25日，星期天能量代謝90年代以前按(H-B)公式計算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)根據(jù)病情乘以校正系數(shù)(1.2-2.0)能量供給過多,加重應(yīng)激的代謝紊亂第29頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共119頁，2024年2月25日，星期天總能量的需求量

損傷/應(yīng)激因數(shù)外科手術(shù):1.0-1.2感染:1.1-1.5外傷:1.1-1.5燒傷:1.2-1.7

活動因數(shù)不運動:1.1常坐:1.15-1.2運動:1.25典型的損傷和活動因數(shù)第31頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共119頁，2024年2月25日，星期天總能量的需求量維持生命所需能量疾病恢復(fù)所需能量活動所需能量基礎(chǔ)代謝率(BMR)總的能量需求量(TER)TER=BMRx損傷因數(shù)x活動因數(shù)損傷因數(shù)活動因數(shù)第33頁,共119頁，2024年2月25日，星期天總能量需求的影響因素增加TER:嚴(yán)重創(chuàng)傷體溫升高(發(fā)熱)疼痛/情緒不安呼吸困難減少TER:低體溫體力活動少，睡眠機(jī)械性通氣肌松劑第34頁,共119頁，2024年2月25日，星期天能量代謝1990年以后間接能量測定(indirectcalorimetry)

方法我國正常人REE較H-B公式計算低10-15%應(yīng)激患者能量消耗雖增高,但較預(yù)測值低第35頁,共119頁，2024年2月25日，星期天間接能量消耗測定原理能耗與氧耗(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生(VCO2)相關(guān)VO2VCO2：吸呼氣O2與CO2濃度差能耗通過測量氣體交換參數(shù)獲得Weir公式靜息能耗（REE）=3.94×VO2+1.11×VCO2–2.17×uN2呼吸商（RQ）=VCO2/VO2

第36頁,共119頁，2024年2月25日，星期天Weir公式條件所有氧耗用于氧化代謝所有二氧化碳產(chǎn)生源于營養(yǎng)底物氧化所有含氮物質(zhì)由蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)生代謝穩(wěn)定狀態(tài)每次測定VO2或VCO2之間差異<10%；RQ差異<5%

第37頁,共119頁，2024年2月25日，星期天MREE、RQ測定

測定前60分鐘臥位靜息無刺激測定35分鐘穩(wěn)定狀態(tài)（>15分鐘）讀數(shù)平均值第38頁,共119頁，2024年2月25日，星期天每天測定MREE第39頁,共119頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)FiO2差異≤5%呼氣PCO2改變<10%RQ：0.67-1.30不吸痰、翻身、更衣、采血、日常護(hù)理等測定前2小時內(nèi)未做有創(chuàng)操作無呼吸通路漏氣

第40頁,共119頁，2024年2月25日，星期天能耗影響因素患者/疾病因素診斷：外傷、感染等合并疾?。悍逝?、糖尿病、心臟或呼吸疾病等代謝狀態(tài)、全身感染、器官功能、體溫意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率治療因素藥物：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑檢查與操作：持續(xù)血液凈化機(jī)械通氣模式、手術(shù)方式、環(huán)境溫度或濕度活動形式（主動/被動）原發(fā)疾病控制及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染第41頁,共119頁，2024年2月25日，星期天危重癥患者能耗差異疾病及其演進(jìn)差異應(yīng)激反應(yīng)差異并發(fā)癥伴隨疾病治療因素不同患者同一患者不同階段代謝反應(yīng)差異NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(2006).London:NICE.ESPENGuidelinesonenteralnutrition:intensivecare.ClinicalNutrition.2006;25:210–223.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JParenterEnteralNutr.2002;26(Suppl):1SA–138SA.第42頁,共119頁，2024年2月25日，星期天H-B公式缺陷年輕健康志愿者性別、年齡、身高、體重（不準(zhǔn)確）主觀性（校正因子）不考慮患者疾病反應(yīng)差異不考慮器官功能狀態(tài)(肝腎)不考慮某些治療因素藥物(鎮(zhèn)靜、止痛)有創(chuàng)/無創(chuàng)操作支持手段（機(jī)械通氣、CRRT）

H-B公式評價危重癥患者能耗局限性第43頁,共119頁，2024年2月25日，星期天CREE高估能耗難以準(zhǔn)確預(yù)測能耗危重癥——應(yīng)激——高代謝、高能耗？影響危重癥患者能耗因素復(fù)雜（差異）疾病嚴(yán)重程度不能預(yù)測能耗不受APACHEⅡ評分影響CREE明顯高估機(jī)械通氣患者能耗提供過高能量（

+27%）加重代謝紊亂和器官功能損害可能預(yù)后不良國內(nèi)研究H-B高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%吳國豪等中國臨床營養(yǎng)雜志1994;2(1):3-6任建安等中國實用外科雜志1995;15(6):343-345第44頁,共119頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)體重計算能耗中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南建議（2008）急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg？代謝穩(wěn)定期——25-30kcal/kg？中華醫(yī)學(xué)會重癥學(xué)會危重病人營養(yǎng)指導(dǎo)意見(2006)急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg？代謝穩(wěn)定期——30-35kcal/kg？體重獲得測量?/估計?/患方提供?/計算？——不同結(jié)果——準(zhǔn)確性？中國實用外科雜志2006，26（10）：721-732中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊56-62第45頁,共119頁，2024年2月25日，星期天體重法問題排除其他因素機(jī)體組分代謝活性：無脂組織群(FFM；內(nèi)臟/肌肉)能耗:內(nèi)臟組織=10×肌肉組織;肌肉=10×脂肪組織影響REE:FMM占體重百分比FFM重量代表體重更合理困惑:范圍——具體數(shù)值選定？具體患者：20kcal/kg？25kcal/kg？——主觀/偏差適于低體重/超重？實際(不準(zhǔn)確)/理想(平均值)/校正(可靠？)體重削弱個體差異累積能量失衡?第46頁,共119頁，2024年2月25日，星期天危重癥患者能量供給目標(biāo)早期目標(biāo)ICU允許性低熱卡:節(jié)氮/降凈分解ICU低熱卡：肥胖/TPN有益；低體重/EN？能耗監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測——早期液體治療目標(biāo)代謝監(jiān)測——能量平衡(

氮平衡):供能=能耗(TDEE)“自助餐式”而非定量的“份飯”滴定（避免液體過負(fù)荷或灌注不足）（避免營養(yǎng)過度或營養(yǎng)不足）第47頁,共119頁，2024年2月25日，星期天機(jī)體的氮需要與疾病密切相關(guān)腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比120-150:1熱氮比100-120:1熱氮比80-100:1第48頁,共119頁，2024年2月25日，星期天全量、長期PN支持選用中心靜脈途徑頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈肢體活動方便均勻地在12-16h或24h連續(xù)輸注推薦循環(huán)法:持續(xù)14-16h，停用8-10h減少代謝并發(fā)癥減少能量:100kcal∶1g,減少并發(fā)癥部分PN或短期(<14d)PN選用周圍靜脈途徑輸入第49頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

外周靜脈輸注營養(yǎng)液避免高滲引起的靜脈炎：限制滲透壓800to900mOsm/L限制葡萄糖終濃度

5-10%

氨基酸終濃度約

3%

限制電解質(zhì)的濃度利用脂肪乳保護(hù)靜脈和提高熱量第51頁,共119頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的配方制訂及實施PN液組成應(yīng)包含所有機(jī)體所需的營養(yǎng)成分,其中熱量及氮量需按應(yīng)激狀態(tài)而有所不同。在滿足熱、氮及水分需要的基礎(chǔ)上,再根據(jù)血生化檢驗結(jié)果給予適量電解質(zhì)溶液。按生理要求,各種營養(yǎng)液宜在體外先混合在3L塑料袋內(nèi),稱為全營養(yǎng)混合液(all-in-one),再輸入人體。第52頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

全營養(yǎng)混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的概念概念：將營養(yǎng)要素全部混合于一個容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液營養(yǎng)要素:包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等

第53頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

全合一(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制混合順序：1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物第55頁,共119頁，2024年2月25日，星期天From3to1AminoAcidsLipidsGlucose第56頁,共119頁，2024年2月25日，星期天All-in-One營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi),合成代謝有利高濃度葡萄糖稀釋,降低滲透壓,周圍靜脈輸入脂肪比單獨輸注慢,避免脂乳輸注過快副反應(yīng)保證混合液質(zhì)量,由專人在特定無菌環(huán)境下配制混合程序嚴(yán)格按照規(guī)定,新鮮配制、當(dāng)日使用第57頁,共119頁，2024年2月25日，星期天全合一的優(yōu)點操作方便污染機(jī)會 代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000第58頁,共119頁，2024年2月25日，星期天TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過程、儲藏過程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對患者的身體造成損害

TNA中的微粒帶來的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

第59頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

脂肪乳的不穩(wěn)定性脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系這種制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象第60頁,共119頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳的“破乳”肉眼可見的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：1、可逆：營養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內(nèi)聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用2、不可逆乳化層的油滴相互融合粒徑增大析出黃色的油滴發(fā)生油水分層脂肪乳的“破乳”

（不能再用）第61頁,共119頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳的“破乳”

由于“破乳”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還可能損害健康美國藥典將對經(jīng)過藥師混合后營養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定(PFAT5)

（大于5um

乳粒的不能超過0.05%

）脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測運用激光散射法、光子相關(guān)性光譜法、光衰減法等特殊方法來檢測

(USP32版)第62頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------pH值pH值：<5時，脂肪乳劑會“破乳”不同廠家、批號的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質(zhì)溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合直接“破乳”第63頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

2005版《中國藥典》對輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2-5.50.9%、10%氯化鈉：pH=4.5-7.05%葡萄糖氯化鈉：pH=3.5-5.5復(fù)方氯化鈉：pH=4.5-7.5乳酸鈉林格：pH=6.0-7.5滅菌注射用水：pH=5-7甘油果糖：pH=3.0-6.0第64頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營養(yǎng)液被破壞第65頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

第66頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------電解質(zhì)

陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷價數(shù)越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng)低價陽離子達(dá)到一定高的濃度也會產(chǎn)生“破乳”的作用要注意營養(yǎng)液中電解質(zhì)陽離子的濃度，

不要超過臨界范圍不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合（分開輸注）第67頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

陽離子最高濃度（1）Na＋<100mmol/L

1L液體中最多加入6支10ml10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋<50mmol/L

1L液體中最多加入2支10ml15％KCl（3）Mg2＋

<3.4mmol/L

1L液體中最多加入3ml25％MgSO4（4）Ca2＋

<1.7mmol/L

1L液體中最多加入5ml10％葡萄糖酸鈣第68頁,共119頁，2024年2月25日，星期天包裝材料對有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65%胰島素單獨滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對脂肪微粒有破壞作用徐小薇.等.中國藥學(xué)雜志，2004，3（39）：205第69頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

請記?。篢NA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳”液體總量≥1500ml，葡萄糖終濃度在3.3

-23%間電解質(zhì)不能過量(Na、K、Ca、Mg等)混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋胰島素、維生素C

最好單獨輸注避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時，不用時在4℃保存第70頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

PN的配伍總原則

為確?；旌蠣I養(yǎng)液的安全性和有效性不主張在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物也不宜在輸入營養(yǎng)液的管路中投入其他藥物只有保證可配伍時可考慮Y管加入第71頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)處方要點1、合適的熱卡20－35Kcal/kg·d2、合適的熱氮比熱：氮＝100-120Kcal:1g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2

or

1:14、合理補充維生素、微量元素、電解質(zhì)第72頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)處方舉例：70Kg1、合適的熱卡25－30Kcal/kg·d

熱卡1750Kcal2、合適的熱氮比熱：氮＝100Kcal:1g

氮17.5g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2or1:1

糖:脂＝1050Kcal:700Kcalor875Kcal:875Kcal4、合理補充維生素、微量元素、電解質(zhì)

水樂維它、維他利匹特、安達(dá)美、格利福斯第73頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)處方舉例：70Kg處方1處方230％英脫利匹特250ml(750Kcal)10%葡萄糖500ml20％力能250ml(500Kcal)50%葡萄糖液500ml(1000Kcal)500ml(1000Kcal)8.5%或11.4%樂凡命1000ml(14g氮)750ml(13.5g氮)1000ml(14g氮)水樂維它1-21-2維他利匹特1-21-2安達(dá)美11格利福斯11谷氨酰胺20g(3g氮)20g(3g氮)第74頁,共119頁，2024年2月25日，星期天合理應(yīng)用選擇營養(yǎng)供給方法腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)之間，先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)中心與周圍靜脈之間，先選擇周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)第75頁,共119頁，2024年2月25日，星期天合理應(yīng)用供給能量保證機(jī)體功能運轉(zhuǎn)需要減少機(jī)體轉(zhuǎn)化能量而消耗蛋白質(zhì)供給氮保持機(jī)體臟器與肌肉等組織的結(jié)構(gòu)、功能蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素等缺一均不足以達(dá)到最滿意的組織合成不論腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)均需供給適量的各種營養(yǎng)素腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)均宜采用全營養(yǎng)混合輸入形式臨床上有單輸脂肪乳劑或單輸氨基酸現(xiàn)象不能達(dá)到臨床營養(yǎng)支持目的造成代謝紊亂或藥物的浪費第76頁,共119頁，2024年2月25日，星期天ICU患者的營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和熱量耗竭瘦體重降低免疫防御功能不足愈合不良（傷口、吻合口）感染、SIRS、膿毒癥多器官功能衰竭

（MOD

MOF）死亡率增加營養(yǎng)

支持一系列致命疾病

SIRS-MOD-MOF早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵基質(zhì)第77頁,共119頁，2024年2月25日，星期天TPN

高營養(yǎng)EN早期ENEN-PN

聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)臨床營養(yǎng)學(xué)的演變從被動支持到主動干預(yù)……第78頁,共119頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺的生理作用在組織間轉(zhuǎn)運氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）第79頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

創(chuàng)傷 局部/全身性損傷 大手術(shù) 感染 腸道疾病 燒傷 營養(yǎng)不良 胰腺炎分解代謝時谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)第80頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降第81頁,共119頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺在重癥病人中的應(yīng)用血漿Glnmmol/l血漿谷氨酰胺較正常減少54%肌肉Glnmmol/kgwetwt肌肉谷氨酰胺較正常減少27％AcknowledgingoriginalworkbyAskanazietal,1980AnnSurg;Rothetal,1982ClinNutr;Fuerst,1983NutrProtSoc第82頁,共119頁，2024年2月25日，星期天glutaminesupplementation第83頁,共119頁，2024年2月25日，星期天《加拿大臨床應(yīng)用指南》

A級推薦第84頁,共119頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳的發(fā)展傳統(tǒng)脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調(diào)節(jié)

6/

3比值的脂肪乳劑

LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)

MCT/LCT

結(jié)構(gòu)脂肪乳(MCT/LCT)

Structolipid?

橄欖油(OO)

FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FOSMOFlipid?第一代第二代第三代PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第85頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來源和功能第86頁,共119頁，2024年2月25日，星期天類花生酸類物質(zhì)對代謝的影響ω-3系列擴(kuò)張血管抗炎抗凝免疫促進(jìn)劑抗心律失常ω-6系列收縮血管促炎促凝免疫抑制劑促心律失常第87頁,共119頁，2024年2月25日，星期天大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3:ω-6僅為1:7第88頁,共119頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸

Omega-3脂肪酸3/6比值

第89頁,共119頁，2024年2月25日，星期天1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實驗性研究

-3/

-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4

到

1:2-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?第90頁,共119頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng):促進(jìn)腸蠕動增加門靜脈系統(tǒng)血流促進(jìn)胃腸激素釋放改善腸粘膜屏障功能減少腸道細(xì)菌易位第91頁,共119頁，2024年2月25日，星期天只要病人的胃腸道有功能，就應(yīng)盡早開展腸內(nèi)全營養(yǎng)治療第92頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第93頁,共119頁，2024年2月25日，星期天第94頁,共119頁，2024年2月25日，星期天EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，

間質(zhì)均勻

TPN后：

結(jié)腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，

間質(zhì)稀少第95頁,共119頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率患者百分?jǐn)?shù)p<0.05第96頁,共119頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低治療費用p<0.05第97頁,共119頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要性

全面、均衡，符合生理維護(hù)胃腸道功能保護(hù)肝臟功能提高機(jī)體免疫力降低高分解代謝經(jīng)濟(jì)又安全第98頁,共119頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展

歐美國家中國第99頁,共119頁，2024年2月25日，星期天開始腸內(nèi)營養(yǎng)前需做出的選擇

喂養(yǎng)途徑

進(jìn)入胃腸道的方式

管道類型

營養(yǎng)產(chǎn)品類型

給予方式

喂養(yǎng)模式:胃內(nèi)/幽門后:鼻腸/胃造口術(shù)/空腸造口

:材質(zhì)/口徑/長度:組成成分/外觀:藥狀/重力/泵:給藥樣/間歇/持續(xù)

?第100頁,共119頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)途徑胃內(nèi)與幽門后鼻胃管與胃造口鼻空腸管與空腸造口

胃排空

胰腺功能

可用的管道和設(shè)施第101頁,共119頁，2024年2月25日，星期天(螺旋型鼻腸管照片)第102頁,共119頁，2024年2月25日，星期天