高級生命支持

高級生命支持第三節(jié)心臟臨時起搏

應用：心臟臨時停搏、繼發(fā)于緩慢或快速心律失常的急性血流動力學惡化。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏措施

1.心臟按壓（最有效急救措施）2.藥物起搏3.機械起搏：徒手拳擊4.電能量起搏第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏

電能量起搏：臨時性心臟起搏為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。起搏電極放置時間一般在1---2周內(nèi)，最長不超過1個月。脈沖發(fā)生器均放置于體外，達到診斷或治療目的后即撤除起搏電極；如仍需繼續(xù)起搏治療則應置入永久性起搏器。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心臟臨時起搏歷史

1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個靜脈導管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應用了心室按需起搏（VVI），被認為是標準的起搏方式。1973年Schnitzler首先報道應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏適應癥

凡因緊急或臨時性因素（如缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)等）引起的心動過緩或傳導障礙，經(jīng)治療或去除誘發(fā)因素后心律失常多可逆轉(zhuǎn)，故均宜首先采用臨時起搏治療措施。（少數(shù)竇房結(jié)與房室傳導功能永久性障礙者則需置入永久起搏器）第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏方法及選擇

1.經(jīng)皮起搏

此方法系Zoll在1952年開創(chuàng)并經(jīng)改進的體外經(jīng)皮起搏術(shù)，為心臟停跳實施復蘇時的首選方法之一。采用大面積、低阻抗的兩個電極板，將其分別置于前、后胸壁上，后背電極較大，安置于肩胛下，胸前電極置于胸骨左下緣附近，以盡可能減少對胸大肌的刺激。給予20---40ms的脈寬和50---200mA的恒定電流輸出，可能獲得起搏成功。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏方法及選擇

2.經(jīng)靜脈起搏法臨時起搏的電極導管可經(jīng)多種靜脈途徑插入，包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、頸外靜脈，股靜脈及肱靜脈。臨床常用鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺置入電極。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏方法及選擇

3.經(jīng)食管起搏對一些心動過緩者，特別是病竇綜合征病人，緊急時可經(jīng)食管電極進行心房或心室起搏。較簡易的方法是插入食管電極，終止心動過速。因食管電極與心室接觸相對困難，心室起搏效果常不可靠，對搶救心臟停搏患者不是首選方法。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏方法及選擇

4.心內(nèi)直接穿刺起搏法（經(jīng)胸經(jīng)心肌緊急起搏）此方法僅用于臨床緊急搶救，成功后即應立即過渡為經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏方法及選擇

方法：局部消毒皮膚，于胸骨左緣第4---5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)近胸骨緣處穿刺進針，依據(jù)病人胸壁厚度不同而刺入適當深度，拔出針芯，接上5ml注射器，見有順利回血表明穿刺針已位于心腔內(nèi)，即將起搏導線順針芯插入15---20cm，導線近端插入連接盒，接上體外起搏器即可起搏。

第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏方法及選擇

5.心外膜臨時起搏法此方法僅用于心外科手術(shù)的患者。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏護理

1.對經(jīng)靜脈臨時起搏患者需精心護理。體外起搏器應固定在床上或病人身上，以防止滑脫，牽拉導管脫位。每天應檢查接頭連接處，確保起搏安全。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨時心臟起搏護理

2.穿刺入口處應每天更換敷料。酒精清洗暴露的導管，也可敷以抗生素軟膏。外露的導管盤繞成環(huán)，用敷料保護固定。3.放置臨時起搏導管期間，應盡量避免抗凝劑治療。若已使用抗凝劑而需緊臨時起搏術(shù)時，應首選股靜脈途徑較為安全，因易于壓迫止血。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)心肺復蘇的監(jiān)測

監(jiān)測技術(shù)發(fā)展趨勢：BPCVP無創(chuàng)心輸出量HR氣道氣壓TEE經(jīng)食道心臟超聲ECG有創(chuàng)心輸出量組織灌注監(jiān)測如

CO2無創(chuàng)心排血量第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可能影響到血流動力學的過緩或過速心率。發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常。心率與心律的監(jiān)測第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、動脈血壓監(jiān)測血容量血管壁彈性血液粘滯度組織器官灌注心臟氧供氧耗

微循環(huán)反映心排量，外周血管阻力有關(guān)因素：第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測方法第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、動脈血壓監(jiān)測手動測壓法：Korotkoff音聽診自動無創(chuàng)血壓測定應用無創(chuàng)血壓監(jiān)測方法血壓計袖帶的選擇

袖帶寬度為肢體周長的40%（新生兒50%）第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)能反映整個心動周期的血壓變化優(yōu)點:測量結(jié)果更可靠缺點:較多并發(fā)癥發(fā)生第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)橈動脈首選途徑肱動脈尺動脈足背動脈股動脈測壓途徑:第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、中心靜脈壓監(jiān)測腔靜脈與右心房交界處的壓力右心室舒張充盈壓腔靜脈內(nèi)壓靜脈毛細血管壓組成部分：第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、中心靜脈壓監(jiān)測右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈測壓途徑：第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、中心靜脈壓監(jiān)測第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、中心靜脈壓監(jiān)測反映右心室的前負荷反映循環(huán)容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn)第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、肺動脈導管監(jiān)測1929年德國Frossmann首次在自身放置肺動脈導管，獲得1956年諾貝爾醫(yī)學與生理獎。1970年以來超過4500萬條的Swan-Ganz導管被使用。

有一調(diào)查顯示大部分的加護病房醫(yī)師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準。

第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、肺動脈導管監(jiān)測上腔或下腔頸脈

右房

右室

肺動脈主干

肺動脈壓

左右肺動脈分支

肺小動脈契壓迅速進行各種血流動力學監(jiān)測第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、肺動脈導管監(jiān)測第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、肺動脈導管監(jiān)測ARDS的診治擴容監(jiān)測監(jiān)測血管活性藥物應用估計急性心肌梗死的預后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫各種大手術(shù)圍術(shù)期適應癥第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五、心輸出量監(jiān)測溫度稀釋法超聲技術(shù)

方法第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1.溫度稀釋法應用Swan-Ganz導管熱稀釋法(thermodilution)測定心排量,是目前臨床及動物試驗中使用最廣的有創(chuàng)監(jiān)測心功能的方法。

第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2.食道多譜勒超聲法測量心輸出量

TEE優(yōu)點①不干擾術(shù)野即可獲得高質(zhì)量的二維圖像，能持續(xù)獲得心內(nèi)結(jié)構(gòu)圖像。②可用于術(shù)中和重?；颊哌B續(xù)監(jiān)測心功能變化。③經(jīng)胸超聲心動圖技術(shù)難以探測的血流信號可由經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)方便的獲得。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2.食道多譜勒超聲法測量心輸出量3.TEE缺點①經(jīng)食管超聲檢查也給病人帶來一定的痛苦。②經(jīng)食管導管較難定位，易受操作因素干擾。不適合用于食管疾病。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天六、脈搏氧飽和度監(jiān)測間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。SpO2

正常值：96--100%

當PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感，PaO2特別＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)心肺復蘇的藥物應用及心律失常處理

第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑（1）

在進行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并氣管插管。*中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復雜；優(yōu)點：起效快，藥物濃度高（頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈穿刺）*外周靜脈：不中斷CPR，操作簡單起效稍慢，濃度相對低；藥物“彈丸式”（bolusinjection）注射，繼以20mL液體靜注，抬高肢體10-20秒第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑（2）*骨髓腔（intraosseous，IO）給藥：效果相當于中心靜脈給藥，安全有效應用于液體復蘇、藥物給予、檢驗用血標本采取，適用于所有年齡病人。在無法建立靜脈通路時可以使用。

第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑（3）*氣管內(nèi)給藥：靜脈通路建立之前已完成氣管插管，可通過氣管給藥。*研究證實，腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均可通過氣管吸收，但血濃度較經(jīng)靜脈給藥為低。*最佳劑量不清，多為靜脈給藥的2～2.5倍，用5-10mL生理鹽水或蒸餾水稀釋，停止按壓快速注入后，快速吹氣數(shù)次，繼續(xù)按壓。

第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素*通過刺激α受體產(chǎn)生血管收縮作用，CPR時可提高冠脈和腦的灌注壓力；但其β受體作用是有害的，可致心肌做功增加和減少心內(nèi)膜下心肌灌注*全球廣泛應用，但極少證據(jù)表明此能提高生存率，研究證實其具有益處和毒性作用*大劑量應用（初始/累加）偶可改善ROSC和早期生存率，大規(guī)模研究（>9000例）發(fā)現(xiàn)，和標準劑量相比，并不改善出院生存率。*VF和無脈性VT

心血管支持藥物（1）第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天血管加壓素*非腎上腺素能外周血管收縮劑，可引起冠脈和腎血管收縮。*和腎上腺素相比，在院前/院內(nèi)CPR應用，對ROSC、早期和出院生存率無差別。*VF和無脈性VT

*心搏停止針對心搏停止，血管加壓素可能比腎上腺素有益。

心血管支持藥物（2）第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天去甲腎上腺素

*適用于嚴重低血壓伴低外周阻力對多巴胺等無效的病人。*相對禁忌癥為低血容量，慎用于缺血性心臟病，防止?jié)B漏出血管。*避免與堿性液體共用一條靜脈通路。心血管支持藥物（3）第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

多巴胺興奮α、β受體，劑量依賴性用于治療低血壓，尤在伴有心動過緩和ROSC后2-20μg/min靜滴多巴酚丁胺（dobutamine）興奮α1、β2受體，降低左室前負荷（充盈壓）和后負荷（擴張外周血管）提高心輸出量，對動脈壓影響不大，用于治療嚴重收縮性心力衰竭2-20μg/kg.min靜滴心血管支持藥物（4）第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天氨力農(nóng)（inamrinone）和米力農(nóng)（milrinone）*磷酸二酯酶（phosphodiesteraseIII）抑制劑，產(chǎn)生增強心肌收縮力和血管舒張作用。*常和兒茶酚胺類合用治療嚴重心力衰竭、心源性休克及對兒茶酚胺療法無效的其他類型休克，最好進行血流動力學監(jiān)測*禁用于心臟瓣膜狹窄引起的心輸出量降低

心血管支持藥物（5）第47頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心血管支持藥物（6）鈣劑心臟驟停時不推薦常規(guī)使用鈣制劑用于高鉀血癥、低鈣血癥等洋地黃類（digitalis）其特性限制了在心臟急救的應用，治療濃度窄（鉀缺乏時更明顯），可引起室性心律失常甚至心臟驟