外科病例分析

1

［病例摘要］男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右潁部著地半小時，到急診就診

患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP139-80mmHg,P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平

片提示：右額潁線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔

吐,煩燥不安，進而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T38cBp160/lOOmmHg,P60次/分,R18次/分,

淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm,對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm,對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)

Babinski'sSign陽性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷右額潁急性硬膜外血腫

（二）診斷依據(jù)

1.有明確的外傷史2.有典型的中間清醒期3.頭部受力點處有線形骨折

4.出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

二、鑒別診斷（5分）

1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加

重；明確診斷靠CT

三、進一步檢查（4分）頭顱CT平掃

四、治療原則（3分）急診行開顱血腫清除術(shù)

2

［病例摘要］男性，40歲，右髓外傷后疼痛，不能活動四小時

四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢匕突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即

感右髏部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。

檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右股呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗

隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷右髏關(guān)節(jié)后脫位

（二）診斷依據(jù)

1.典型的受傷機制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)

4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

二、鑒別診斷（5分）

1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患股呈屈

曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進一步檢查（4分）

右版正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

四、治療原則（3分）

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

2.如靚臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手

術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定

3

［病例摘要］女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部

痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓

痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右

手感覺運動正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷右肱骨牌上骨折（伸直型）

（二）診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡（10歲以下）2.典型受傷機制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

4.肘后三角關(guān)系正常

二、鑒別診斷（5分）肘關(guān)節(jié)后脫位

三、進一步檢查（4分）右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則（3分）手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周

4

［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp80/50mmHg,脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促,

吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，

呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4,5,6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、

胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗,

未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平

軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.張力性氣胸2.休克3.多根肋骨骨折

（二）診斷依據(jù)

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣

管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鑒別診斷（5分）

1.閉合性氣胸（多半無紫絹，休克等）

2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等

3.血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）

4.多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）

三、進一步檢查（4分）

1.立即胸穿，閉式引流2.胸片正側(cè)位3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等

四、治療原則（3分）

1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸02

2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查

3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓

6

［病例摘要］

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時

于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17,

于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，

二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上

班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中

等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。

既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36C,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺

無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，

輕壓痛，子宮左后方可及8cmX6cmX6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-）,后陷凹不飽滿。

化驗：尿妊娩（士）,Hb90g/L,WBC10.8X109/L,Pit145X109/L.B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，

子宮左后7.8X6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

［分析］

-、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克

（二）診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷（5分）

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進一步檢查（4分）

1.后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.輸液，必要時輸血，抗休克2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700土ml,子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1土cm,壺腹

部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500nd,其中有絨毛

樣組織，約3X3cm（如孕50天的胎囊），右附件（一）,行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,術(shù)后

平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

7

［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)

院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，

來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿

管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”,

未作進一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+）,叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,

尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr

尿酸定量1260mg（正?！?50）。B超：右腎盂擴張,皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上

段擴張，內(nèi)徑1.2T.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰

椎水平受阻,注入造影劑在受阻水平有-2.6cmX1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。

［分析］

-、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

L右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）2.右腎積水，腎功能輕度受損

（二）診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷（5分）

1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染

三、進一步檢查（4分）

1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

9

［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有曖氣，反酸，口服甲鼠咪服有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)

大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴

惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml,并嘔鮮血約500ml,當(dāng)即暈倒，家人急送我院,

查Ilb48g/L,收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插

隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+）,有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)

結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛

痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未

聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下

10cm,并過正中線2cm,質(zhì)硬，肝濁音界第VII肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水

（二）診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏

油樣便3.腹部移動性濁音（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血

三、進一步檢查（4分）

1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

2.影像學(xué)檢查：B超、CT,緩解時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)

10

［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，

呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹

瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”

予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有

腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21X109/L,急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28）,

末次月經(jīng)2001.2.25o

查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出

血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，

心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，

無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10T5次/分。

輔助檢查:Hb162g/L,WBC24.6X109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)（-），大便常規(guī):稀

水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）

（二）診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎

三、進一步檢查（4分）

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則（3分）

1.抗感染治療2.開腹探查、闌尾切除術(shù)

11

［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛

劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，

經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3CP100次/分，BP96/60mmIlgo發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。

鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移

動性濁音（一）,腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實

音，尿道口有血跡。

化驗：①WBC10.2X109/L,HGB98g/L,尿常規(guī):RBC滿視野，WBC0-2個/高倍。②B超：

右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.腎外傷（右腎）2.輕度腦震蕩

（二）診斷依據(jù)

1.右腰部外傷史2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷（5分）

1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除

2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進一步檢查（4分）

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則（3分）

1.絕對臥床，觀察生命體征（BP,P、R,T等）。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手

術(shù)探查2.抗休克、抗感染及對癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和

紅細胞容積

12

［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。

患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛,

持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分,BP120/80mmHgo神清合作，頭頸心肺未見異常,腹稍脹,

腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛

較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（±）,腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗：Hb120g/L,WBC11X109/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹

腔穿刺有少量淡黃色液體。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂（小腸破裂可能性大）

（-）（二）診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史2.腹痛，腹脹逐漸加重

3.有腹膜刺激體征4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷（5分）

1.其他空腔臟器破裂2.單純腹壁損傷3.肝損傷

三、進一步檢查（4分）

1.重復(fù)腹腔穿刺2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則（3分）

1.開腹探查2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)

13

［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并

覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安

既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

查體：T38℃,P102次/分，BP100/70mmHgo神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（一）,

腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著,

全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音（+）。腸鳴音甚弱。

化驗：Hb92g/L,WBC12X109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷閉合性腹部損傷：肝破裂

（二）診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動性濁音4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷（5分）

1.單純腹壁和胸壁挫傷2.空腔臟器損傷（胃十二指腸或膽囊）3.肋骨骨折

三、進一步檢查（4分）

1.B超探測肝胴面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁3.胸片

四、治療原則（3分）

1.注意病情發(fā)展，必要時輸血2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔

備注：B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬

14

［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時

患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍

片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活

動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（一）,左季

肋部皮卜瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯

反跳痛，移動性濁音（±）,腸鳴音可聞，弱。

化驗：Hb82g/L,WBC90X109/L?

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折

（二）診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史2.胸片證實肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷（5分）

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸3.血胸

三、進一步檢查（4分）

1.腹部B超：肝脾及血腫塊2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液4.腹腔穿刺

四、治療原則（3分）

1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時輸血2.開腹探查：脾切除

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù)

15

［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱

多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。

睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。

既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。

查體：T37.2'C,P92次/分,R20次/分,Bp130/70mmHgo發(fā)育營養(yǎng)可,神情稍激動，眼球略

突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音,

淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-）,腹軟，肝脾未及。

［分析］

-、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）

（二）診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷（5分）

1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進一步檢查（）

1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測定3.131碘攝取率

四、治療原則（3分）

1.內(nèi)科藥物治療2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)

16

［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛

迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射;伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容

物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前

腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無

癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9°C,BP110/80mmHg,P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮

膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-）,全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診

不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±）,腸鳴音弱。

輔助檢查:Hb96.lg/L,WBC18.9X109/L,AST211U/L.BUN9.9mmol/L,TBIL30umol/L,

DB1L12pmol/L,血鈣1.75fnmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回

聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有

聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液

性暗區(qū)，胰管增粗。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥

（二）診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血鈣下降

4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片

二、鑒別診斷（5分）

1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻

三、進一步檢查（4分）

1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT

四、治療原則（3分）

L禁食，胃腸減壓2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑

3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查

備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

17

［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，

開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三

年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg,脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染,

干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未

觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。

［分析］

-、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

（二）診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史4.腹透有多個液平面

二、鑒別診斷（5分）

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（-）等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進一步檢查（4分）

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B超1分3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則（3分）

L禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術(shù)治療

18

［病例摘要］男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容

物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。

急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶

聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6C,P104次/分，R24次/分,BP90/60mmHgo急性痛苦病容,煩燥，心肺檢查

未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹

部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-）,移動性濁音（-）。腸鳴音偶

聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBCUX109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u（對照32u）。

［分析］

-、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）

（二）診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷（5分）

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎

三、進一步檢查（4分）

1.立位腹部平片2.B超檢查3.重復(fù)血尿淀粉酶測定

四、治療原則（3分）

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2.開腹手術(shù)：穿孔修補術(shù)

19

［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造屢術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年

前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有

寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。

一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39°C,P88次/分，BP100/70mmHgo神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣

下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫

物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在

正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7X109/L,PLT246X109/L,

［分析］

-、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.膽總管結(jié)石2.并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸

（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2.DBIL（直膽）及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷（5分）

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤

三、進一步檢查（4分）

1.B超、CT2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則（3分）

1.抗感染措施2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm,膽總管內(nèi)徑2.1cm,壁

增厚，于其下端可探及?1.6X1.2cm結(jié)石

20

［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月

3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛,

無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治

收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分,BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，

未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4X8cm2質(zhì)韌

包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（一）,腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6X109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷結(jié)腸癌

（二）診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血（+）

3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷（5分）

1.炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾

三、進一步檢查（4分）

L鋼劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超

四、治療原則（3分）

1.病理證實后行根治性手術(shù)2.輔助化療

21

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、

嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降

3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+）,查血Hb96g/L,為進一步診治收

入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，

腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌

緊張，移動性濁音（-）,腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵

硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷胃癌

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍2.胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3.胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)2.輔助化療

22

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服

去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹

脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。

患者發(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳

性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分,R18次/分，Bpll0/70nunHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般，神清合作,

全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽

滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，

脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽

診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6X109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30Pmol/L,DBIL

lOumol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml?B超：肝右葉實質(zhì)

性占位性病變，8cm,肝內(nèi)外膽管不擴張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）

（二）診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查（4分）

1.上消化道造影，領(lǐng)灌腸檢查2.CT3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)2.介入治療3.肝移植

23

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、

腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭抱拉噬膠囊，黃疸未

見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP

355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80umol/L,Dbil68umol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示

肝內(nèi)膽管擴張，膽囊13X8X6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。

否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史

查體:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79nmiHg,發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染,有搔痕,

無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常,

心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未

及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：HblO2g/L,WBC10.5X109/L,中性73%,淋巴24%,單核3%,尿膽紅素（+）,尿

膽原（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超檢查已如上述。。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

（二）診斷依據(jù)

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴張

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進一步檢查（4分）

1.CT,重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)減黃2.手術(shù)切除腫瘤

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［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療

后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾

因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常'，上腹部可見

手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫

及包塊，Murphy征（-）,無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm,肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。

實驗室檢查:WBC11.4X109/L,HGB134g/L,中性粒細胞78%,尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,

TBIL233nmol/L,DBIL141.2pmol/L,

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

（二）診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

3.B超示肝內(nèi)膽管擴張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰腫瘤

三、進一步檢查（4分）

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI2.必要時以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌

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［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃

左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2

個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治

療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核

病史

查體：?般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭

頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-）,肝區(qū)無叩痛，移動性濁

音（-）,腸鳴音正常

實驗室檢查:WBC5.0?109/L,BHbl61g/L,尿膽紅素（-）,TBIL（總膽紅素）29.8umol/L,（正

常值1.7-20.00）,DBIL（直接膽紅素）7.3口mol/L（正常值＜6.00）；B超:肝臟大小形態(tài)正常,

實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm,可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探

及十二指腸后段及末端膽總管

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

（二）診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史4.實驗室檢查有輕度黃疸所見5.B超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查（4分）

1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2.影像學(xué)檢查：CT、鋼餐

3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.開腹探查總膽管切開探查，引流2.或EPT手術(shù)

備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石

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［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，

但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bpl30/70mmHg,貧血貌，皮膚無出血點和皮疹,

淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部H/6級收縮期吹風(fēng)

樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L,RBC3.08X1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細胞1.2%,WBC8.0

X109/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,pit：136X109/L,大便隱血（+）,

尿常規(guī)（一）,血清鐵蛋白6ug/L,血清鐵50ug/dl,總鐵結(jié)合力450ug/dl。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）:有關(guān)鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生

貧血，體重略有減輕

鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、領(lǐng)灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）4.腹部B超或CT

四、治療原則（3分）

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

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［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好

轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，

睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃,P100次/分，R20次/分，BP120/70mmIIg,貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表

淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：Hb45g/L,RBC1.5X1012/L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC3.OX109/L,分類:中性分葉30%,

淋巴65%,單核5%,plt35X109/L,中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%,積分200分，

血清鐵蛋白210ug/L,血清鐵170ug/dl,總鐵結(jié)合力280ug/dl,尿常規(guī)（-）,尿Rous試

驗陰性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

（二）診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous

試驗陰性

二、鑒別診斷（5分）

1.骨髓增生異常綜合征（MDS）2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）1分

3.急性白血病4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細胞培養(yǎng)3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH1分

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

四、治療原則（3分）

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；

②改善微循環(huán)：654-2,?葉秋堿，硝酸士的寧（選?種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪哇1.5

分3.中醫(yī)中藥:辯證施治

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［病例摘要］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，

嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L,網(wǎng)織幻:細胞7%,,睡眠、大便正常，

體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常

查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰

粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm,質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)

輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L,RBC2.70X1012/L,網(wǎng)織紅細胞7.5%,WBC3.8X109/L,分類：中