2023年高血壓基層診療指南

2023年高血壓基層診療指南〔〕2023年高血壓基層診療指南〔〕一、概述〔一〕定義高血壓定義：未使用降壓藥物的狀況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓〔SBP一、概述〔一〕定義高血壓定義：未使用降壓藥物的狀況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓〔SBP〕≥140mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕和/或〔P≥0mmHgP≥0mmHg和0mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于 140/90mmHg，仍應診斷為高血壓?！捕撤诸愐罁?jù)血壓上升水平，進一步將高血壓分為1〔二〕分類依據(jù)血壓上升水平，進一步將高血壓分為1級、2級和3級[1血壓水平分類和定義見表 1?！踩沉餍胁W中國高血壓調(diào)查最數(shù)據(jù)顯示 〔三〕流行病學中國高血壓調(diào)查最數(shù)據(jù)顯示 上居民高血壓患病粗率為27.9〔標化率23.2〕，與既往調(diào)查比較，患病率總體呈增高趨勢。18歲及以上人群高血壓的知曉率、治療率和把握率分別為51.546.1%和16.91991年和2023年明顯增高。血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。卒中仍血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病大事也明顯增多，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房抖動、終末期腎病是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病大事也明顯增多，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房抖動、終末期腎病[3二、病因?qū)W高鈉、低鉀膳食，超重與肥胖，過量飲酒和長期精神緊急是我國人群重要的高血壓發(fā)病危急因素，其中高鈉、低鉀膳食以及超重與高血壓關(guān)系最大[2,4二、病因?qū)W高鈉、低鉀膳食，超重與肥胖，過量飲酒和長期精神緊急是我國人群重要的高血壓發(fā)病危急因素，其中高鈉、低鉀膳食以及超重與高血壓關(guān)系最大[2,4史、缺乏體力活動以及糖尿病、血脂特別等。調(diào)查覺察 2023年我國 18調(diào)查覺察 2023年我國 18歲及以上居民平均烹調(diào)鹽日攝入量為10.5g[5]，雖低于1992年的12.9g和2023年的12.0g推舉鹽攝入量水平照舊高 75.0%。近年來，我國人群中超重和肥胖比例明顯增加，35~64歲中年人超重率為近年來，我國人群中超重和肥胖比例明顯增加，35~64歲中年人超重率為38.8%，肥胖率為 20.2%，超重組和肥胖組高血壓發(fā)病風險是體重正常組的 1.16~1.28倍[4]。超重和肥胖與高血壓患病率關(guān)聯(lián)最顯著[2三、病理生理機制[6,7] 高血壓的發(fā)病機制簡潔，血壓的調(diào)整受心三、病理生理機制[6,7] 高血壓的發(fā)病機制簡潔，血壓的調(diào)整受心輸出量和外周阻力的影響以及很多解剖、 生理、生化方面的因素影響，根本的血液動力學特征表現(xiàn)見圖1?！惨弧尺z傳的影響〔一〕遺傳的影響高血壓具有家族聚攏性，估量遺傳因素對血壓的變異影響占30%~50%[8]，但血壓終究是一種表型，是環(huán)境與多種遺傳基因表達的相互作用的結(jié)果。目前有關(guān)基因多態(tài)性與血壓的關(guān)聯(lián)性的候選基因多直接或間接與把握腎臟鈉的重吸取有關(guān)，如調(diào)控腎素-血高血壓具有家族聚攏性，估量遺傳因素對血壓的變異影響占30%~50%[8]，但血壓終究是一種表型，是環(huán)境與多種遺傳基因表達的相互作用的結(jié)果。目前有關(guān)基因多態(tài)性與血壓的關(guān)聯(lián)性的候選基因多直接或間接與把握腎臟鈉的重吸取有關(guān)，如調(diào)控腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)〔RAAS〕的基因、α-內(nèi)收蛋白基因等?！捕承妮敵隽啃妮敵隽吭黾又饕窃诟哐獕喊l(fā)病的初始階段， 此階段的心率增加也是高動力循環(huán)的表現(xiàn)，促進心輸出量增加；其次是通過促進心輸出量增加而致循環(huán)血量增加。一旦高血壓呈持續(xù)狀態(tài)，機體的自動調(diào)整機制使心輸出量不再增高或恢復至正常狀態(tài)， 同時促進外周阻力增高，為血壓持續(xù)上升階段的主要影響因素?！捕承妮敵隽啃妮敵隽吭黾又饕窃诟哐獕喊l(fā)病的初始階段， 此階段的心率增加也是高動力循環(huán)的表現(xiàn)，促進心輸出量增加；其次是通過促進心輸出量增加而致循環(huán)血量增加。一旦高血壓呈持續(xù)狀態(tài)，機體的自動調(diào)整機制使心輸出量不再增高或恢復至正常狀態(tài)， 同時促進外周阻力增高，為血壓持續(xù)上升階段的主要影響因素?！踩斥c攝入的影響鈉攝入增多引起血壓增高的主要機制是增加心臟前負荷，促進心輸出量增加。高鈉攝入可激活加壓機制，包括細胞內(nèi)鈣增加、胰島素抵抗、心房利鈉肽的沖突上升，血管緊急素Ⅰ型受體上調(diào)。鈉敏感〔三〕鈉攝入的影響鈉攝入增多引起血壓增高的主要機制是增加心臟前負荷，促進心輸出量增加。高鈉攝入可激活加壓機制，包括細胞內(nèi)鈣增加、胰島素抵抗、心房利鈉肽的沖突上升，血管緊急素Ⅰ型受體上調(diào)。鈉敏感性增高人群中高血壓患病率明顯增高。〔四〕水鈉潴留〔四〕水鈉潴留試驗爭論證明，高血壓發(fā)生過程中的腎臟本身的排鈉特別起到重要試驗爭論證明，高血壓發(fā)生過程中的腎臟本身的排鈉特別起到重要作用。高血壓人群中存在腎單位異質(zhì)性，存在排鈉降低的腎單位和已適應高濾過、高利尿鈉的腎單位；腎素在前者分泌增高，在后者分泌降低；不適當?shù)难h(huán)腎素 -作用。高血壓人群中存在腎單位異質(zhì)性，存在排鈉降低的腎單位和已適應高濾過、高利尿鈉的腎單位；腎素在前者分泌增高，在后者分泌降低；不適當?shù)难h(huán)腎素 -血管緊急素水平減弱鈉排泄；隨年齡增高，腎單位數(shù)目降低，缺血也減弱鈉排泄?！参濉衬I素-血管緊急素系統(tǒng)〔RAS〕在〔五〕腎素-血管緊急素系統(tǒng)〔RAS〕在RAS中，血管緊急素原在腎素的作用下水解為血管緊急素Ⅰ，后者在血管緊急素轉(zhuǎn)換酶〔 ACE〕的作用下轉(zhuǎn)換為血管緊急素Ⅱ，通過作用于血管緊急素Ⅰ型受體產(chǎn)生活性作用， 其作用主要在于促進動脈血管收縮，促進心肌收縮增加，提高心輸出量；促進腎臟水在于促進鈉的潴留。因此 RAS作用于多器官，對血壓的上升起到重要促進作用?！擦辰桓猩窠?jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮不但對高血壓形成的早期階段起作用，也參與高鈉、肥胖、缺少活動等因素引起的高血壓?！擦辰桓猩窠?jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮不但對高血壓形成的早期階段起作用，也參與高鈉、肥胖、缺少活動等因素引起的高血壓。RAS與交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生交互作用，促進血壓水平增高?！财摺硠用}血管重構(gòu)〔七〕動脈血管重構(gòu)大動脈的彈性減弱、僵硬程度增高是引起收縮壓增高、脈壓降低的大動脈的彈性減弱、僵硬程度增高是引起收縮壓增高、脈壓降低的主要緣由，在老年患者尤其明顯。阻力動脈和小動脈的重塑和管壁增厚導致外周阻力增高，無論何種緣由導致的高血壓，均由于外周阻力增加而長期維持。主要緣由，在老年患者尤其明顯。阻力動脈和小動脈的重塑和管壁增厚導致外周阻力增高，無論何種緣由導致的高血壓，均由于外周阻力增加而長期維持。四、診斷、風險分層與轉(zhuǎn)診〔一〕診斷步驟[1]四、診斷、風險分層與轉(zhuǎn)診〔一〕診斷步驟[1]高血壓的診斷包括以下三方面：1．確立高血壓診斷，確定血壓水平分級。2．推斷高血壓的緣由，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。2．推斷高血壓的緣由，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。3．查找其他心腦血管危急因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床狀況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。3．查找其他心腦血管危急因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床狀況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療?！捕吃\斷依據(jù)1．病史及臨床表現(xiàn)：〔1〕病史：①家族史：詢問患者有無高血壓家族史，一級親屬是否有發(fā)生心腦血管病大事病史和發(fā)病時的年齡。〔二〕診斷依據(jù)1．病史及臨床表現(xiàn)：〔1〕病史：①家族史：詢問患者有無高血壓家族史，一級親屬是否有發(fā)生心腦血管病大事病史和發(fā)病時的年齡。②病程：初次覺察或診斷高血壓的時間。③高血壓治療經(jīng)過：說明既往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、③高血壓治療經(jīng)過：說明既往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、療效及有無不良反響。④既往疾病史：著重詢問目前及既往有無腦卒中或一過性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房抖動、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂特別、腎臟疾病和性功能特別等病癥及治療狀況。⑤臨床病癥：表現(xiàn)各異，局部高血壓患者并無特異性病癥。詢問是否有頭痛、頭暈、惡心、頸項強直以及夜尿多、無力、發(fā)作性軟癱等；陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的病癥。⑥生活方式：鹽、酒及脂肪的攝入量，吸煙狀況、體力活動量，體重變化及睡眠習慣等。⑦心理社會因素：包括家庭狀況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)受大事、文化程度以及有無精神創(chuàng)傷史等。療效及有無不良反響。④既往疾病史：著重詢問目前及既往有無腦卒中或一過性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房抖動、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂特別、腎臟疾病和性功能特別等病癥及治療狀況。⑤臨床病癥：表現(xiàn)各異，局部高血壓患者并無特異性病癥。詢問是否有頭痛、頭暈、惡心、頸項強直以及夜尿多、無力、發(fā)作性軟癱等；陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的病癥。⑥生活方式：鹽、酒及脂肪的攝入量，吸煙狀況、體力活動量，體重變化及睡眠習慣等。⑦心理社會因素：包括家庭狀況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)受大事、文化程度以及有無精神創(chuàng)傷史等?！?〕[9〔2〕[9測量血壓、脈率、BMI下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；全面的心肺檢查，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。在臨床和人群防治工作中，血壓測量主要承受診室血壓和診室外血壓測量，后者包括動態(tài)血壓監(jiān)測〔在臨床和人群防治工作中，血壓測量主要承受診室血壓和診室外血壓測量，后者包括動態(tài)血壓監(jiān)測〔ambulatory bloodpressuremonitoringmonitoring，ABPM〕和家庭血壓監(jiān)測〔homebloodpressuremonitoringmonitoring，HBPM〕。①診室血壓：①診室血壓：由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一標準測量， 是目前診斷高血壓、對血壓水平分級以及觀看降壓療效的常用方法。診室血壓診斷高血壓標準：SBP診室血壓診斷高血壓標準：SBP140mmHg和/或DBP90mmHg②ABPM：目前臨床上 ABPM②ABPM：目前臨床上 ABPM主要用于診斷白外套高血壓、隱蔽性高血壓和單純夜間高血壓；觀看特別的血壓節(jié)律與變異；評估降壓療效、全時間段〔包括早晨、睡眠期間〕的血壓把握。ABPM的高血壓診斷標準：24ABPM的高血壓診斷標準：24h平均SBP130mmHg和/或DBP≥80mmHgSBP135mmHg和/或DBP85mmHg夜間平均SBP≥120mmHg和/或DBP70mmHg③HBPM[9,10]：HBPM用于一般高血壓患者的血壓監(jiān)測，以便鑒別白外套高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓，評價血壓長時變異，關(guān)心評價降壓療效，推想心血管風險及預后等。③HBPM[9,10]：HBPM用于一般高血壓患者的血壓監(jiān)測，以便鑒別白外套高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓，評價血壓長時變異，關(guān)心評價降壓療效，推想心血管風險及預后等。HBPM的高血壓診斷標準：平均SBP135mmHg和/或DBP85mmHgHBPM由被測量者自我測量，也可由家庭成員幫助完成，又稱自測血壓或家庭血壓測量。 HBPM有助于增加患者安康參與意識，改善患者治療依從性，適合患者長期血壓監(jiān)測。隨著血壓遙測技術(shù)和設備的進展，基于互聯(lián)網(wǎng)的家庭血壓遠程監(jiān)測和治理可望成為未來血壓治理模式，但還需更多爭論供給有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)。并且，這些自我監(jiān)測血壓的設備，包括可穿戴設備，如使用不當，可能導致患者對血壓的過度關(guān)注，頻繁測量，引起血壓波動。2．關(guān)心檢查：〔1〕根本工程：血生化〔血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐〕、血常規(guī)、尿液分析〔尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢〕、心電圖等?！?〕〔2〕推舉工程：尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗、血高敏 CRP、超聲心動圖、頸動脈 B型超聲、眼底以及X線胸片等?！?〕選擇工程：主要涉及基層醫(yī)院不能做，但臨床需要依此進展危急分層的檢驗，以及與繼發(fā)性高血壓有關(guān)的檢查。例如：原發(fā)性醛固酮增多癥〔有血壓中重度增高、夜尿增加或有乏力病癥〕，可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛固酮，以及24h尿鈉、尿鉀；皮質(zhì)醇增多癥〔消滅滿月臉、水牛背、向心型肥胖的高血壓患者〕可查血和尿皮質(zhì)醇；嗜鉻細胞瘤〔消滅陣發(fā)性血壓增高、心慌的高血壓患者〕可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素，血或尿兒茶酚〔年輕、血壓增高較明顯者〕可查腎素、〔3〕選擇工程：主要涉及基層醫(yī)院不能做，但臨床需要依此進展危急分層的檢驗，以及與繼發(fā)性高血壓有關(guān)的檢查。例如：原發(fā)性醛固酮增多癥〔有血壓中重度增高、夜尿增加或有乏力病癥〕，可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛固酮，以及24h尿鈉、尿鉀；皮質(zhì)醇增多癥〔消滅滿月臉、水牛背、向心型肥胖的高血壓患者〕可查血和尿皮質(zhì)醇；嗜鉻細胞瘤〔消滅陣發(fā)性血壓增高、心慌的高血壓患者〕可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素，血或尿兒茶酚〔年輕、血壓增高較明顯者〕可查腎素、腎動脈及心臟超聲或腎動脈及大血管造影； 睡眠呼吸暫?！惨归g打鼾或有呼吸暫停的高血壓患者〕可進展睡眠呼吸監(jiān)測；有合并癥的高血壓患者，進展相應的心臟超聲、腎功能或認知功能篩查等檢查。CT〔或PET-CT〕或MRI多用于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤的檢查。有上述相關(guān)繼發(fā)性高血壓病癥和體征時， 首先是臨床癥狀和體征的識別，一般均建議轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進展檢查?！踩掣哐獕旱男难茱L險分層〔三〕高血壓的心血管風險分層高血壓是心血管綜合征，即大局部高血壓患者還存在血壓上升以外高血壓是心血管綜合征，即大局部高血壓患者還存在血壓上升以外的其他心血管危急因素。因此，高血壓患者的診治不能只依據(jù)血壓水平，需對患者的心血管綜合風險進展評估并分層， 這有利于確定啟動降壓治療時機，優(yōu)化降壓治療方案，確立更適宜的血壓把握目標，進展患者的綜合治理。的其他心血管危急因素。因此，高血壓患者的診治不能只依據(jù)血壓水平，需對患者的心血管綜合風險進展評估并分層， 這有利于確定啟動降壓治療時機，優(yōu)化降壓治療方案，確立更適宜的血壓把握目標，進展患者的綜合治理。1．簡易心血管分層方法：高血壓危急評估的臨床路徑見圖1．簡易心血管分層方法：高血壓危急評估的臨床路徑見圖2。注：注：eGFR 估算的腎小球濾過率；TIA短暫性腦缺血發(fā)作；1mmHg=0.133kPa圖2高血壓危急評估的臨床路徑2．全面風險分層方法：血壓上升患者心血管風險水平分層[92．全面風險分層方法：血壓上升患者心血管風險水平分層[9后的重要因素見表 2、表3。〔四〕轉(zhuǎn)診建議1．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：〔1〕合并嚴峻的臨床狀況或靶器官損害需進一步評估治療。〔2〕〔四〕轉(zhuǎn)診建議1．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：〔1〕合并嚴峻的臨床狀況或靶器官損害需進一步評估治療。〔2〕疑心繼發(fā)性高血壓患者?！?〕妊娠和哺乳期婦女?！?〕〔4〕高血壓急癥及亞急癥。2．社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：〔1〕難治性高血壓。〔2〕隨訪過程中消滅的嚴峻臨床疾患或原有疾病加重。2．社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：〔1〕難治性高血壓。〔2〕隨訪過程中消滅的嚴峻臨床疾患或原有疾病加重?！?〕患者服降壓藥后消滅不能解釋或難以處理的不良反響?！?〕高血壓伴發(fā)多重危急因素或靶器官損害而處理困難者。五、治療高血壓治療的根本目標是把握高血壓，降低高血壓的心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危急。應依據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風險水平，打算賜予改善生活方式和降壓藥物的時機與強度；同時干預檢出的其他危急因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。鑒于我國高血壓患者的以卒中并發(fā)癥為主仍未根本轉(zhuǎn)變的局面[3]五、治療高血壓治療的根本目標是把握高血壓，降低高血壓的心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危急。應依據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風險水平，打算賜予改善生活方式和降壓藥物的時機與強度；同時干預檢出的其他危急因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。鑒于我國高血壓患者的以卒中并發(fā)癥為主仍未根本轉(zhuǎn)變的局面[3]，條件允許狀況下，應實行強化降壓治療策略?！惨弧掣纳粕罘绞?．削減鈉鹽攝入，增加鉀攝入：為預防高血壓和降低高血壓患者的血壓， 鈉的攝入量削減至 2400〔一〕改善生活方式1．削減鈉鹽攝入，增加鉀攝入：為預防高血壓和降低高血壓患者的血壓， 鈉的攝入量削減至 2400mg/d〔6g氯化鈉〕。全部高血壓患者均應實行各種措施，限制鈉鹽攝入量。主要措施包括：〔1〕〔1〕削減烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品〔包括味精、醬油〕?！?〕避開或削減含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品。〔2〕避開或削減含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品?！?〕烹調(diào)時盡可能使用定量鹽勺，起到警示作用。增加膳食中鉀攝入量可降低血壓，主要措施為：〔1〕增加富鉀食物〔穎蔬菜、水果和豆類〕的攝入量；〔2〕增加膳食中鉀攝入量可降低血壓，主要措施為：〔1〕增加富鉀食物〔穎蔬菜、水果和豆類〕的攝入量；〔2〕腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。不建議服用鉀補充劑〔包括藥物〕來降低血壓。腎功能不全者補鉀前應詢問醫(yī)生。2．合理膳食：建議高血壓患者和有進展為高血壓風險的正常血壓者，飲食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，削減飽和脂肪和反式脂肪酸攝入。有關(guān)飲食脂肪的推舉參見《中國成人血脂特別防治指南〔 20232．合理膳食：建議高血壓患者和有進展為高血壓風險的正常血壓者，飲食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，削減飽和脂肪和反式脂肪酸攝入。有關(guān)飲食脂肪的推舉參見《中國成人血脂特別防治指南〔 2023年〕》[11]。3．把握體重：推舉將體重維持在安康范圍〔 BMI=18.5~23.9kg/m23．把握體重：推舉將體重維持在安康范圍〔 BMI=18.5~23.9kg/m2，男性腰圍<90cm<85cm〕[12增加體力活動和行為干預。提倡規(guī)律的中等強度有氧運動，削減久坐時間，將目標定為一年內(nèi)體重削減初始體重的5%~104．不吸煙：4．不吸煙：戒煙的好處格外確定 [13]戒煙的好處格外確定 [13]。醫(yī)師應猛烈建議并催促高血壓患者戒煙。必要時，指導患者應用戒煙藥物，減輕戒斷病癥。5．限制飲酒：建議高血壓患者不飲酒。如飲酒，應少量并選擇低度酒，避開飲用高度烈性酒。每日酒精攝入量男性不超過255．限制飲酒：建議高血壓患者不飲酒。如飲酒，應少量并選擇低度酒，避開飲用高度烈性酒。每日酒精攝入量男性不超過25g，女性不超過 15g[14]每周酒精攝入量男性不超過 140g女性不超過80g[15]。白酒、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于50、100300ml[16]。6．增加運動：除日常生活的活動外，每周 4~7d，每天累計30~606．增加運動：除日常生活的活動外，每周 4~7d，每天累計30~60min的中等強度有氧運動〔如步行、慢跑、騎自行車、游泳等〕[17安排阻抗和平衡運動。中等強度有氧運動指能到達最大心率[最大心率〔次/min〕=220－年齡]的60%~70%的運動。高?；颊哌\動前需進展評估。7．減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠：醫(yī)生應對高血壓患者進展壓力治理， 開展“雙7．減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠：醫(yī)生應對高血壓患者進展壓力治理， 開展“雙心“效勞，指導患者進行個體化認知行為干預。當覺察患者存在明顯焦慮或抑郁臨床表現(xiàn)時準時干預，病情嚴峻，如重度抑郁，有明顯傾向者，應轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診，避開由于精神壓力導致的血壓波動?！捕乘幬镏委?．藥物治療原則：起始劑量：一般患者承受常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應承受較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量[22,23,24,25,26]。長效降壓藥物：優(yōu)先選用長效降壓藥物，有效把握24h血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥。如使用中、短效制劑，需每天2~3次給藥，到達平穩(wěn)[27,28,29,30,31]。聯(lián)合治療：對SBP160mmHg和/或DBP100mmHgSBP高于目標血壓20mmHg和/或DBP高于目標血壓值10mmHg或高危及以上患者，或單藥治療 2~4周后未達標的高血壓患者應聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。對 SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療 [32]。個體化治療：依據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性， 以及患者個人意愿或長期承受力氣，選擇適合患者個體的降壓藥物。藥物經(jīng)濟學：高血壓是終生治療，需考慮本錢 /效益。治療藥物選擇：依據(jù)適應證選擇降壓藥物[1,9]，臨床常用藥物和指征如表 4所示。聯(lián)合治療：聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的根本法 [33]為到達目標血壓水平，大局部高血壓患者需用 2種或以上降壓藥物。高血壓聯(lián)合治療方案見圖3。SBP收縮壓；DBP舒張壓；A血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑；Bβ受體阻滯劑；C鈣通道阻滯劑〔二氫吡啶類〕；D噻嗪類利尿劑；F固定復方制劑；a140/90mmHg的高血壓患者，也可起始聯(lián)合治療；b包括劑量遞增到足1mmHg=0.133kPa圖3高血壓患者單藥或聯(lián)合治療方案特別人群的降壓治療方案：特別人群主要包括老年和有合并癥的患者。近期在一些有合并癥高危高血壓患者的爭論顯示，強化降壓治療〔診室SBP<130mmHg〕對包括老年患者在內(nèi)的高危的高血壓患者可削減心血管并發(fā)癥和總的死亡，但同時不良反響也有增加趨勢。應留意年齡增高并不是設定更高降壓目標的充分條件，對于老年和有合并癥的患者，醫(yī)生應依據(jù)患者合并癥的嚴峻程度，對治療的耐受性及堅持治療的可能性進展評估，綜合打算患者的降壓目標。老年高血壓：高血壓合并卒中：高血壓合并冠心病：高血壓合并心力衰竭：高血壓合并腎臟疾病：高血壓合并糖尿?。弘y治性高血壓：①定義：在改善生活方式根底上應用可耐受的足夠劑量且合理的 3種降壓藥物〔包括一種噻嗪類利尿劑〕至少治療 4周后，診室和診室外〔包括ABPM或HBPM〕血壓值仍在目標水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達標，稱難治性高血壓。確定患者是否屬于難治性高血壓常需協(xié)作承受診室外血壓測量〔ABPM或HBPM〕，以排解白外套血壓效應以及假性高血壓。②查找影響血壓把握不良的緣由和并存的疾病因素②查找影響血壓把握不良的緣由和并存的疾病因素緣由是患者治療依從性差〔未堅持服藥〕；降壓藥物選擇使用不當〔藥物組合不合理、使用藥物劑量缺乏〕；應用了拮抗降壓療效的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、促紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥，可卡因及某些中藥〔如甘草、麻黃〕等；其他影響因素，如不良生活方式、肥胖、容量負荷過重〔利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全〕；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂特別、慢性苦痛以及長期失眠、焦慮/抑郁緣由是患者治療依從性差〔未堅持服藥〕；降壓藥物選擇使用不當〔藥物組合不合理、使用藥物劑量缺乏〕；應用了拮抗降壓療效的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、促紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥，可卡因及某些中藥〔如甘草、麻黃〕等；其他影響因素，如不良生活方式、肥胖、容量負荷過重〔利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全〕；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂特別、慢性苦痛以及長期失眠、焦慮/抑郁等?；颊呖赡艽嬖谝环N以上可訂正或難以訂正的緣由。排解上述因素后，應警覺繼發(fā)性高血壓的可能，啟動繼發(fā)性高血壓篩查。③處理原則[39,40,41]：?經(jīng)初步篩查并去除病因，仍不能有效把握血壓的患者，應轉(zhuǎn)診。?③處理原則[39,40,41]：?經(jīng)初步篩查并去除病因，仍不能有效把握血壓的患者，應轉(zhuǎn)診。?提倡診室外血壓測量〔ABPM及HBPM〕，與患者有效溝通。關(guān)注患者長期用藥依從性。?盡量消退影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。?調(diào)整降壓聯(lián)合方案。5．中醫(yī)治療：目前中醫(yī)藥治療高血壓尚缺乏高質(zhì)量的臨床爭論證據(jù)。5．中醫(yī)治療：目前中醫(yī)藥治療高血壓尚缺乏高質(zhì)量的臨床爭論證據(jù)?！踩持委熈鞒獭踩持委熈鞒?．無合并癥高血壓患者的治療流程：1．無合并癥高血壓患者的治療流程：對于無合并癥高血壓患者的治療流程見圖對于無合并癥高血壓患者的治療流程見圖4。注：如不達標轉(zhuǎn)上級醫(yī)院評估和治療； SBP收縮壓；DBP注：如不達標轉(zhuǎn)上級醫(yī)院評估和治療； SBP收縮壓；DBP舒張壓；C鈣離子拮抗劑；ACEI血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑；D利尿劑；Bβ受體阻滯劑；AACEI或ARBSPC單片固定復方〔包括型以及國產(chǎn)傳統(tǒng)長效復方〕；心率快時加β受體阻滯劑；1mmHg=0.133kPa圖4無合并癥高血壓患者的治療流程2．有合并癥的高血壓患者的治療流程：對于存在合并癥的高血壓患者的治療流程見圖2．有合并癥的高血壓患者的治療流程：對于存在合并癥的高血壓患者的治療流程見圖5。注：A血管緊急素轉(zhuǎn)換抑制劑或血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑；Bβ受體阻滯劑；C注：A血管緊急素轉(zhuǎn)換抑制劑或血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑；Bβ受體阻滯劑；C鈣離子拮抗劑〔二氫吡啶類〕； D利尿劑圖5有合并癥高血壓患者的治療流程六、基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置[1,9]〔一〕定義高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著上升〔一般SBP≥180mmHg 和/或DBP≥120mmHg〕，同時伴有進展性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血〔腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血〕血〕、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征〔不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死〕、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品〔如安非他明、可卡因、等〕、圍手術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。一局部高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值， 如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等，而血壓僅為中度上升，但對靶器官功能影響重大，也應視為高血壓急癥，治療應使用靜脈降壓藥物。急性心肌梗死〕、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品〔如安非他明、可卡因、等〕、圍手術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。一局部高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值， 如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等，而血壓僅為中度上升，但對靶器官功能影響重大，也應視為高血壓急癥，治療應使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥指血壓顯著上升，但不伴急性靶器官損害?；颊呖捎醒獕好黠@上升所致病癥，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁擔憂等。多數(shù)患者服藥依從性不好或治療缺乏。治療以口服藥物治療為主[41高血壓亞急癥指血壓顯著上升，但不伴急性靶器官損害。患者可有血壓明顯上升所致病癥，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁擔憂等。多數(shù)患者服藥依從性不好或治療缺乏。治療以口服藥物治療為主[41區(qū)分高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準，并非血壓上升程度，而是有無近發(fā)生的急性進展性的靶器官損害。 可疑高血壓急癥患者，應進展詳盡評估，以明確是否為高血壓急癥，但初始治療不要因?qū)颊哒w評價過程而延遲。高血壓急癥處理流程見圖區(qū)分高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準，并非血壓上升程度，而是有無近發(fā)生的急性進展性的靶器官損害。 可疑高血壓急癥患者，應進展詳盡評估，以明確是否為高血壓急癥，但初始治療不要因?qū)颊哒w評價過程而延遲。高血壓急癥處理流程見圖6。圖圖6高血壓急癥的處理流程〔二〕高血壓急癥的治療確診高血壓急癥后，如不具備治療條件，在轉(zhuǎn)診前也應持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征，開通靜脈通路，盡快靜脈應用適宜的降壓藥把握血〔二〕高血壓急癥的治療確診高血壓急癥后，如不具備治療條件，在轉(zhuǎn)診前也應持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征，開通靜脈通路，盡快靜脈應用適宜的降壓藥把握血壓，將上升的血壓初步降低或不再進一步上升時轉(zhuǎn)診。壓，將上升的血壓初步降低或不再進一步上升時轉(zhuǎn)診。避開口服短效降壓藥物，尤其不行舌下含服短效硝苯地平。效降壓藥物，尤其不行舌下含服短效硝苯地平。治療應著重去除或訂正引起血壓上升的誘因及病因； 酌情使用有效冷靜藥，消退恐驚心理；避開使用口服藥物，依據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀態(tài)選擇藥物。在不影響臟器灌注根底上降壓，將血壓漸進地調(diào)控至適宜水平。除主動脈夾層患者需要更加緊急降壓外， 初始階段〔1治療應著重去除或訂正引起血壓上升的誘因及病因； 酌情使用有效冷靜藥，消退恐驚心理；避開使用口服藥物，依據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀態(tài)選擇藥物。在不影響臟器灌注根底上降壓，將血壓漸進地調(diào)控至適宜水平。除主動脈夾層患者需要更加緊急降壓外， 初始階段〔1h內(nèi)〕血壓把握的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg 左右。如可耐受，在之后 24~48h逐步降壓到達正常水平。對于妊娠合并高血壓急癥的患者，應盡快、平穩(wěn)地將血壓把握到相對安全的范圍