新版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理詳細(xì)規(guī)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》修訂解讀中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-12-17一、修訂背景

（一）為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，確保病歷資料客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于組織制訂公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》（以下簡稱《要求》），對規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益起到了關(guān)鍵作用。伴隨中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨部分新情況、新問題。為深入加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織教授對下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》進(jìn)行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)相關(guān)司局，和31個(gè)省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）醫(yī)政處意見，匯總修改意見后形成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》。

二、修訂標(biāo)準(zhǔn)

修訂對關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，同時(shí)在新版要求中表現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)精神，表現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作新要求，并和多年出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。

三、關(guān)鍵修改內(nèi)容

（一）文件整體系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)。

公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》共23條，未劃分章。要求分成7章，共32條，從總則、病歷建立、保管、借閱和復(fù)制、封存和啟封、保留和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清楚要求。

（二）內(nèi)容愈加詳實(shí)、具體、完善。

修訂后《要求》完善了以下內(nèi)容：增加了《要求》適用范圍，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等相關(guān)要求，明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷要求，要求了借閱病歷具體要求，增加了封存病歷和啟封相關(guān)要求，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷后保留要求，增加了住院病歷保留時(shí)間，修訂了門（急）診病歷歸檔時(shí)間。

（三）增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，表現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點(diǎn)。

為落實(shí)落實(shí)《中共中央國務(wù)院相關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》、《國務(wù)院相關(guān)印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期關(guān)鍵實(shí)施方案（-）通知》和《國務(wù)院辦公廳相關(guān)印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)關(guān)鍵改革關(guān)鍵工作安排通知》等文件精神，原衛(wèi)生部前后在、公布了相關(guān)電子病歷系統(tǒng)規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。所以，《要求》明確“電子病歷和紙質(zhì)病歷含有相同效力”，并要求了相關(guān)管理要求。

（四）和相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。

多年新出臺(tái)《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷建立、修改、保留、封存等提出新要求。此次修訂重視和相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范銜接，表現(xiàn)新要求。

為維護(hù)患者知情同意權(quán)，《要求》中病歷內(nèi)容增加了輸血診療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊診療）同意書等，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)制病歷內(nèi)容也增加了輸血診療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊診療）同意書等。

（五）符合臨床工作實(shí)際，愈加重視醫(yī)患雙方權(quán)益維護(hù)。

要求封存病歷能夠是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。明確要求簽封病歷復(fù)制件，并要求未完成病歷在封存后，病歷原件能夠繼續(xù)統(tǒng)計(jì)和使用，既確保病歷資料封存，又維護(hù)正常診療秩序。相關(guān)鏈接：相關(guān)印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求(）》通知相關(guān)印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求(）》通知中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-12-17國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為深入強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理需要，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局組織教授對下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（）》（能夠從國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照實(shí)施。

國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局

11月20日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求

（）

第一章

總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，制訂本要求。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條

本要求適適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷管理。

第四條

根據(jù)病歷統(tǒng)計(jì)形式不一樣，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷和紙質(zhì)病歷含有相同效力。

第五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或配置專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立病歷質(zhì)量定時(shí)檢驗(yàn)、評定和反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理。

第六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目標(biāo)泄露患者病歷資料。

第二章

病歷建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一標(biāo)識(shí)號碼。已建立電子病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該將病歷標(biāo)識(shí)號碼和患者身份證實(shí)編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號碼和身份證實(shí)編號均能對病歷進(jìn)行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)該標(biāo)注頁碼或電子頁碼。

第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

第九條

住院病歷應(yīng)該根據(jù)以下次序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)、術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、輸血診療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊診療）同意書、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料。

病案應(yīng)該根據(jù)以下次序裝訂保留：住院病案首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)、術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、輸血診療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊診療）同意書、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)。

第三章

病歷保管

第十條

門(急)診病歷標(biāo)準(zhǔn)上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或已建立門（急）診電子病歷，經(jīng)患者或其法定代理人同意，其門（急）診病歷能夠由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條

門(急)診病歷由患者保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果立即交由患者保管。

第十二條

門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在收到檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果后二十四小時(shí)內(nèi)，將檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)該由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在收到住院患者檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后二十四小時(shí)內(nèi)歸入或錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或?qū)?兼)職人員統(tǒng)一保留、管理。

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章

病歷借閱和復(fù)制

第十五條除為患者提供診療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員，和經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理部門或人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得私自查閱患者病歷。

第十六條

其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷,應(yīng)該向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理對應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)該立即歸還，借閱病歷應(yīng)該在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或查閱病歷資料申請，并依要求提供病歷復(fù)制或查閱服務(wù)：

（一）患者本人或其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或其代理人。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該指定部門或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料申請。受理申請時(shí)，應(yīng)該要求申請人提供相關(guān)證實(shí)材料，并對申請材料形式進(jìn)行審核。

（一）申請人為患者本人，應(yīng)該提供其有效身份證實(shí);

（二）申請人為患者代理人，應(yīng)該提供患者及其代理人有效身份證實(shí)，和代理人和患者代理關(guān)系法定證實(shí)材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人，應(yīng)該提供患者死亡證實(shí)、死亡患者法定繼承人有效身份證實(shí)，死亡患者和法定繼承人關(guān)系法定證實(shí)材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人，應(yīng)該提供患者死亡證實(shí)、死亡患者法定繼承人及其代理人有效身份證實(shí)，死亡患者和法定繼承人關(guān)系法定證實(shí)材料，代理人和法定繼承人代理關(guān)系法定證實(shí)材料及授權(quán)委托書。

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)制門（急）診病歷和住院病歷中體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院統(tǒng)計(jì)）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、輸血診療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊診療）同意書、病理匯報(bào)、檢驗(yàn)匯報(bào)等輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等病歷資料。

第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)和負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)判定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或復(fù)制病歷資料要求,經(jīng)辦人員提供以下證實(shí)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠依據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門出具調(diào)取病歷法定證實(shí)；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證實(shí)；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證實(shí)（需和該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或復(fù)制病歷資料要求,還應(yīng)該提供保險(xiǎn)協(xié)議復(fù)印件、患者本人或其代理人同意法定證實(shí)材料;患者死亡，應(yīng)該提供保險(xiǎn)協(xié)議復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或其代理人同意法定證實(shí)材料。協(xié)議或法律另有要求除外。

第二十一條根據(jù)《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》要求，病歷還未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員根據(jù)要求完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或?qū)＃妫┞毴藛T通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在要求時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場情況下復(fù)制；復(fù)制病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確定無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證實(shí)印記。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，能夠根據(jù)要求收取工本費(fèi)。

第五章

病歷封存和啟封

第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其委托代理人、患者或其代理人在場情況下，對病歷共同進(jìn)行確定，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該通知患者或其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或其代理人拒絕或放棄實(shí)施病歷封存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在公證機(jī)構(gòu)公證情況下，對病歷進(jìn)行確定，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件保管。

第二十六條

封存后病歷原件能夠繼續(xù)統(tǒng)計(jì)和使用。

根據(jù)《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》要求，病歷還未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師根據(jù)要求完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

第二十七條開啟封存病歷應(yīng)該在簽封各方在場情況下實(shí)施。

第六章

病歷保留第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠采取符合檔案管理要求縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保留。

第二十九條

門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，