內(nèi)科臨床診療指南

呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院

內(nèi)科常見病臨床診療指南

目錄

高血壓............................................3

急性胰腺炎........................................12

急性上呼吸道感染..................................18

肺炎..............................................26

穩(wěn)定型心絞痛......................................34

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死...........39

ST段抬高型心肌梗死.............................44

其他臨床類型的冠狀動(dòng)脈疾病一無癥狀冠心病.........49

心肌橋............................................51

甲狀腺功能亢進(jìn)癥..................................53

甲亢危象..........................................57

腦出血............................................60

腦梗死............................................68

糖尿病............................................79

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高血壓

概述

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)

伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床

綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病

因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多種后天因素

（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、高鈉、精

神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、

大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制是代償所致。約占高血

壓病人95%。長(zhǎng)期高血壓是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,

并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，

最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。

臨床表現(xiàn)

1、起病緩慢，早起常無癥狀，往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)

血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥

狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng)，血壓

升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內(nèi)，白晝和夜間血壓仍

有明顯的差異。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、收

縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部

可聞及第四心音。

2、靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和全

身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動(dòng)脈

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的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、

管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)致重要靶

器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的

形成。在臨床上表現(xiàn)：1、心臟疾病：心絞痛、心肌梗死、

心力衰竭、猝死；2、腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、

短暫性腦缺血發(fā)作；3、腎臟疾病：蛋白質(zhì)、腎功能損害、（輕

度肌酎升高）、腎衰竭；4、血管病變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性

動(dòng)脈疾??；5、視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。

診斷要點(diǎn)

目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓2140mmHg

和（或）舒張壓290mmHg即可診斷高血壓，根據(jù)血壓增高的

水平，可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)。

血壓水平的定義與分類

類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓2140290

1級(jí)（輕度）140-15990-99

2級(jí)（中度）160-179100-109

3級(jí)（重度）21802110

單純收縮期高血壓三140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可

按照收縮壓水平分為L(zhǎng)2.3級(jí)

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原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度

不僅與血壓升高的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血管危

險(xiǎn)因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)，危險(xiǎn)度分層亦是

治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依據(jù)。高血壓病的分型及分

期：1、緩型：此型分為3期。1期高血壓，靶器官無或基本

無損傷，眼底一級(jí)改變；2期高血壓，靶器官結(jié)構(gòu)改變，但

功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；3期高血壓：靶器官功能

異常，眼底三至四級(jí)改變。2、急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年

輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來，需具下列兩點(diǎn)：病情

發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某種程度的心

和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或視乳頭水腫。

治療方案及原則

1、原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)降低血壓，使血壓恢復(fù)

至正常（V140/90mmHg）或理想水平（V120/90mmHg）。對(duì)

中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至

130/80mmHg以下。老年人盡量降至150/90mmHg。

2、非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于身心

健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪發(fā)熱攝入量、適

當(dāng)限鹽、保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)

激能力等。

3、藥物治療常用的降壓藥通常分為6大類。

（1）利尿劑：包括嘎嗪類、吠塞米和保鉀利尿劑等，

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喂嗪類應(yīng)用最為普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、

血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)

患者禁用。

(2)B受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心

律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，

對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、

慢阻肺和周圍血管疾病患者禁用。切長(zhǎng)期應(yīng)用者不易突然停

藥，以免血壓驟然上升。

(3)鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者，

尤其適用于老年人收縮期高血壓。

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)各種程度的高血壓

均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，減少心衰的在

住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、

腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常見的不良反應(yīng)為干咳。

(5)血管緊張素n受體拮抗劑：直接作用與血管緊張

素H型受體，因而阻斷AngH的血管收縮、水鈉儲(chǔ)留及細(xì)胞

增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。適應(yīng)癥和禁忌癥與

ACEI相同。目前主要用于有ACEI適應(yīng)癥又不能耐受其不良

反應(yīng)的患者。

(6)a受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后a1受體而引

起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為哌嘎嗪。

主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也

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有良好作用。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓

4、降壓藥物的選擇

(1)合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

劑和血管緊張素n受體拮抗劑、利尿劑。

(2)老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效二氫

叱唳類鈣離子阻滯劑。

(3)合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可

選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素n受體拮抗劑。

(4)心肌梗死后患者可選擇無內(nèi)在交感活性的B受

體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素n受體

拮抗劑，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。

(5)伴有脂類代謝異常的患者可選用a受體阻滯劑。

(6)伴妊娠者，禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管

緊張素n受體拮抗劑，可選用甲基多巴。

(7)合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用B受體阻滯

劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者不宜用

B受體阻滯劑及非二期叱咤類鈣離子通道阻滯劑。

總之，高血壓病的治療絕不是單純降低血壓，治療的目

標(biāo)是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

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急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身

消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主

要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水

腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型

和重型兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自

限、預(yù)后良好。約有10%-20%的患者進(jìn)展為重型胰腺炎，表

現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰

竭，死亡率很高。

【臨床表現(xiàn)】

1、急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生

在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。嘔吐后

腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕

度黃疸。一般3-5天癥狀可以緩解。

2、重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)

警惕重癥胰腺炎的發(fā)生。患者隨病情加重，可出現(xiàn)腹水，麻

痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可出現(xiàn)各

種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰

腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰腺腹膜炎等。并發(fā)癥可累及

全身各臟器。

(1)神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，稱為“胰

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性腦病”。主要表現(xiàn)為煩躁、瞻望、幻覺、定向障礙、甚至

昏迷。

(2)呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多

樣，患者可因腹痛導(dǎo)致呼吸變淺、膈肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、

氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液又稱“胰性胸水”。兩側(cè)均可

見，但左側(cè)居多，嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸

窘迫綜合征。

(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時(shí)心臟并發(fā)癥很多，包括

充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積

液，甚至造成猝死。

(4)腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)

為少尿。血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。

(5)其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖

耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可以出現(xiàn)脾靜脈血栓形

成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛性胰腺炎,

可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜

后組織、胸膜、縱膈、心包等處。

【診斷要點(diǎn)】

1、癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱

等，多與與酗酒或飽餐有關(guān)。

2、體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，

也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時(shí)

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腹水征陽(yáng)性。并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰腺周圍積液、胰

腺膿腫、假性囊腫形成時(shí)上腹可扣及包塊。麻痹性腸梗阻可

出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍(lán)棕色斑

aGrey-Turner征”及臍周藍(lán)色斑"Gullen征”，僅見于病

情嚴(yán)重者，發(fā)生率極低。

3、輔助檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血淀粉酶升高：對(duì)診斷很有意義，但其水平高低與

病情輕重并不平行。

2、血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)

于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。

3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，

并可出現(xiàn)核左移。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平可出現(xiàn)

異常。

4、尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項(xiàng)目。

(2)影像學(xué)檢查

1、X線檢查：胸片檢查可有膈肌抬高，肺不張，胸腔

積液及肺實(shí)變，腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。

2、超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清

楚，但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。

3、腹部CT：CT檢查對(duì)胰腺病變程度(特別是重癥胰腺

炎)的判斷、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷的意義。

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【治療方案及原則】

(1)內(nèi)科治療

1、禁食、胃腸減壓。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的混亂。

3、鎮(zhèn)痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，

因有可能使Oddi括約肌壓力增高。

4、抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡

化。

5、抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受體

阻滯劑及生長(zhǎng)抑素類藥物。

6、胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。主要有加貝酯、

抑肽酶。

7、中藥：大黃對(duì)急性胰腺炎有效。

(3)外科治療

1、不能明確診斷的急腹癥患者需要考慮剖腹探查。

2、胰腺膿腫或假性囊腫形成。持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出

血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，需要手術(shù)治療。

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肝硬化

【概述】

肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小

葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許

多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障

礙（如血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）

及門脈高壓癥（食管胃低靜脈曲張、脾臟大及脾臟功能亢

進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝性腦病,

腹水，自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)

性肝細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化

學(xué)性肝損害（酒精性、藥物性及其他化學(xué)毒物所致）、自身

免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。在我國(guó)肝硬化的最主

要原因?yàn)槁砸倚透窝撞《靖腥?，而酒精性肝硬化也有明顯

增高趨勢(shì)。

【臨床表現(xiàn)】

1、臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來,

往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、

乏力、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有地?zé)?、面容黝黑、蜘?/p>

痣、肝掌、黃疸、下肢浮腫、腹水、胸水（5%-10%患者可出

現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，

早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。

2、輔助檢查

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(1)肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變

或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶身高等。隨肝硬化發(fā)展、

肝功能儲(chǔ)備減少，則可有肝硬化相關(guān)的變化，如AST>ALT,

白蛋白降低，膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。

(2)血液學(xué)：肝硬化時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙以葉酸、

維生素B12、鐵等減少，失代償期對(duì)維生素B12儲(chǔ)備減少，

均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，

則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。由

于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶

原活動(dòng)度降低。

(3)影像學(xué)檢查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸

不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增

強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、

扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。CT診斷肝硬化的敏

感性與B超所見相似，但對(duì)早起發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價(jià)值。MRI

對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值與CT相似，但在肝硬化合并囊腫、血

管瘤或肝細(xì)胞癌時(shí)，MRI具有較大的鑒別診斷價(jià)值。

(4)上消化道內(nèi)鏡或鋼餐C線食管造影檢查：可發(fā)現(xiàn)

食管胃低靜脈曲張的有無或嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次

檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2年后復(fù)查；如果首次檢查

發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng)每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展

情況并適時(shí)給予相應(yīng)的治療。

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（5）病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬

化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是肝硬化前期（S3期）、早期肝硬化（S4

期）如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學(xué)

檢查對(duì)肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機(jī)

制障礙及大量腹水者應(yīng)慎重。

【診斷要點(diǎn)】

1、依據(jù)是否尚合并存在活動(dòng)性肝炎，肝臟功能有否衰

竭，門脈高壓是否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。

臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000年

中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的全國(guó)防治方案，其診斷要點(diǎn)為：

（1）代償期肝硬化：指早起肝硬化，一般屬

child-PughA級(jí)。雖可有輕度乏力，食欲減少或腹脹癥狀，

但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍235g/L,

膽紅素＜35umol/L,凝血酶原活動(dòng)度多＞60%。血清ALT及

AST輕度升高，AST可高于ALT,丫-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升

高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、

肝性腦病或上消化道出血。

（2）失代償期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬

child-PughB/C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償期征象，如

血清白蛋白＜35g/L,A/G＜1.0,明顯黃疸，膽紅素〉

35umol/L,ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度〈60%?；颊呖?/p>

出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈

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明顯曲張或破裂出血。

2.根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：

(3)活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，

特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平降低，肝質(zhì)地變硬，脾

進(jìn)行性增大，并伴門靜脈高壓癥。

(4)靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地

硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。

3.肝臟功能儲(chǔ)備的評(píng)估，為了評(píng)估肝臟功能儲(chǔ)備是否

良好以有助于判斷預(yù)后及預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)的耐受性，多采用

child-Pugh肝功能分級(jí)方案：

child-Pugh肝功能分級(jí)

臨床及系列異常程度的分?jǐn)?shù)

化測(cè)定123

腦病無「2度3-4度

腹水無輕中等

白蛋白(G/dL)>3.52.8-3.5<2.8

凝血酶原時(shí)間

(延長(zhǎng)秒數(shù))<44-6>6

膽紅素(mg/dL)<22-3>3

PBC時(shí)膽紅素1-44-10>10

注：5-6為A級(jí)，7-9為B級(jí)，10-15為C級(jí)。

【治療方案及原則】

肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療各種導(dǎo)致

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肝硬化的病因。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：①一般支

持療法；②抗纖維化治療；③并發(fā)癥的治療。

1、去除治病因素對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去

除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對(duì)戒酒。其他病因所

致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲治

療；對(duì)于血中乙肝標(biāo)志物及HBVDNA有活動(dòng)性復(fù)制者，可視

情況給予抗乙肝病毒治療。對(duì)于有先天性代謝性肝疾病患者

應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療(如對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療)。

2、一般支持療法肝硬化患者往往全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，

支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營(yíng)養(yǎng)以利

于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。

(1)休息：代償期肝硬化可適當(dāng)工作或勞動(dòng)，但應(yīng)注

意勞逸結(jié)合，以不感疲勞過度。肝硬化失代償期期應(yīng)停止工

作，休息乃至基本臥床休息。但長(zhǎng)期臥床有可能導(dǎo)致全身肌

肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。

(2)飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足

夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝入、充足的維生素。每日應(yīng)供給熱量

25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日l(shuí)T.5g/kg體重為宜，

其余的熱量由糖類和脂肪供給(比例60：40)?？墒褂檬萑狻?/p>

雞肉、魚肉、豆制品及乳類。食物應(yīng)少含脂肪。宜吃富含維

生素的蔬菜、水果，必要時(shí)口服復(fù)合維生素制劑。對(duì)有肝性

腦病前驅(qū)癥患者，應(yīng)暫時(shí)限制蛋白攝入。但長(zhǎng)期極低蛋白飲

16

食及長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致肌肉總量減少，因而降低肝外組織（主

要是肌肉）清楚血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食

管靜脈曲張者應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙的食物以免損害食管粘膜引

起出血，因肝硬化患者多有水鈉儲(chǔ)留，故應(yīng)少鹽飲食，尤其

有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝入。

3、肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性

腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療。

4、肝癌的檢測(cè)和隨訪對(duì)于所有肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行

原發(fā)性肝癌的檢測(cè)和隨訪。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，一般至少每4-6

個(gè)月進(jìn)行一次肝臟B超檢查及血清甲胎蛋白測(cè)定。

17

急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概

稱?；颊卟糠帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬

春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，

多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時(shí)流行。由于無交叉免疫，同

時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)

病。

急性上呼吸道感染約70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒

（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺

病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病

毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈

球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。

偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁

桃體炎。

當(dāng)為受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局

部防御功能降低時(shí)，原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病

毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼

吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患

病。

【臨床表現(xiàn)】

1、普通感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道

18

卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起,

次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒

等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小

時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變稠?？?/p>

伴咽痛，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味

覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身

癥狀，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和頭痛。檢查可見鼻腔

粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，

一般5-7天后痊愈。

2、流行性感冒簡(jiǎn)稱流感，是由流感性感冒病毒引起。

潛優(yōu)期1-2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，癥狀

變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明

顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。

（1）單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼

之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者

可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高達(dá)

39-40℃,一般持續(xù)2-3天漸降。大部分患者有輕重不同的

噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有

胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失

后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力，多汗，咳嗽可持續(xù)1-2周或

更長(zhǎng)。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無力，面部潮紅，

皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、等麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)

19

有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸

道橫裝均不顯著，病程僅1-2天，頗似一般感冒，單從臨床

表現(xiàn)，破難確診。

(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有

慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及

孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高

熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)給。全肺可有呼吸音

減弱、濕羅音或哮鳴音、但無肺實(shí)變體征。X線胸片可見雙

飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀

可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無效，病程一周至一月余，大部分

患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5-10天內(nèi)死亡。

(3)中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血

管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床

表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有諳妄，兒童可發(fā)生抽

搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血

壓下降或休克。

(4)腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病

程約2-3天，恢復(fù)迅速。

3、以咽炎為主要表現(xiàn)的感染

(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病

毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床

表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞

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咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突出。

當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉

炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為

聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體

檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞

及喘鳴音。

(2)皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表

現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟

腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍

有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見兒童，偶見于成人。

(3)咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。

臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。

病程4-6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。

(4)細(xì)菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次

為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，

明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39七以上。檢查可見咽部

明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，下

頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合

周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和

病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附

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法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。

1、血象病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱停?/p>

巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多

以及核左移現(xiàn)象。

2、病毒和病毒抗原的檢測(cè)視需要可用免疫熒光法、酶

聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的

類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)

行藥物敏感試驗(yàn)。

主要與以下情況鑒別：

1、過敏性鼻炎臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急

驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣

溫變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1-2小

時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性

粒細(xì)胞增多。

2、急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、

嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道

癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必

要的實(shí)驗(yàn)檢查，以資區(qū)別。

【治療原則和方案】

上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)

癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼

發(fā)細(xì)菌感染為主。

22

1、對(duì)癥治療可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分

泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、雙酚

偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥

物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)

系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。

2、支持治療休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于消

化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和檢測(cè)并發(fā)

癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)

用指征。

3、、抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩

類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻

滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離到

耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很

好的作用，耐藥發(fā)生率低。

(1)例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、

用法和用量間表1;2、不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引

起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)

質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金

剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這

些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。3、腎功能不

全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酎清除率2

50ml/min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥,

23

血透對(duì)金剛烷胺清除率的影響不大，肌酎清除率V10ml/min

時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg/do

表1金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量

年齡(歲)

藥名

1-910-1213-16265

5mg(kg/d)lOOmglOOmgW100mg/d

金剛烷胺

最高150mg/d2次/日2次/日

分2次

不推薦使用不推薦使用lOOmglOOmg或

金剛乙胺

2次/日200mg/d

(2)神經(jīng)氨基酸酶抑制劑：目前有2個(gè)品種，即奧司

他韋和扎那米韋。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。

1、用法和劑量：奧司他韋：成人75mg,2次/日，連續(xù)服5

天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童用法間表2,1歲以

內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為每

次吸入10mg,2次/日，連續(xù)用5天,應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)

開始用藥。6歲以下兒童不推薦使用。2、不良反應(yīng)：奧司他

韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、

頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎那米

韋吸入后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、

鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出現(xiàn)

支氣管痙攣和肺功能惡化。3、腎功能不全的患者無需調(diào)整

扎那米韋的吸入量。對(duì)肌酎清除率V30ml/min的患者，奧司

他韋減量至75mg,1次/日。

24

4、抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏

感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭

抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喳諾酮類。

25

肺炎

【概述】

社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引

起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其他原

因住院后發(fā)病者。

雖然抗微生物化學(xué)治療、支持治療和重癥監(jiān)護(hù)不斷進(jìn)

步，但是CAP仍然是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。影響

CAP發(fā)病和預(yù)后因素很多，臨床病情輕重差別很大。認(rèn)真評(píng)

價(jià)這些因素和病情嚴(yán)重程度是決定最初治療及是否住院的

基本依據(jù)。我國(guó)幅員遼闊，各地情況存在差距，在CAP處理

上應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料和可利用的衛(wèi)生資源狀況

作出選擇，但其基本要點(diǎn)和程序必須遵循。

【臨床表現(xiàn)】

1、CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免

疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。

2、咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳嗽；常有呼吸困

難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而減少；而呼吸加快的發(fā)生率

隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的

臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細(xì)

胞減少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。

3、全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增長(zhǎng)

而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其他常見癥狀有

26

出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對(duì)少見癥狀有咽痛、惡心、

嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神

志改變、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變的主。

4、體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)給。典

型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診

濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕

羅音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液

則有相應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實(shí)變程度、累

及胸膜與否等情況而異。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌

病變則可出現(xiàn)心音低頓、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。

老年人心動(dòng)過速比較常見。軍團(tuán)菌病和動(dòng)物源性非典型病原

體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時(shí)可有相對(duì)緩脈。

5、X線征象影響學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性病變，呈

云霧狀、片狀或斑片狀，充分實(shí)變時(shí)可見支氣管充氣征。分

布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多頁(yè)段分布。

有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣

管肺炎，多見于老年和伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其

他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、栗粒和微結(jié)節(jié)改變、團(tuán)塊改

變、空洞形成等，但均少見。不同病原體所致肺炎其X線可

以有不同表現(xiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：

27

(1)發(fā)熱〉38℃

(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加

重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛。

(3)肺部實(shí)變體征和(或)濕性啰音。

(4)WB010X109/L,中性粒細(xì)胞百分比增高，伴

或不伴核左移

(5)X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部性病變。

5+1-4中任意一條。

1、注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)應(yīng)上述診斷標(biāo)

準(zhǔn)時(shí)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，

而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，

應(yīng)及時(shí)行X線檢查；后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，

應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)鈾z查。

2、傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍

團(tuán)菌所致肺炎)無特異表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足

以診斷。但綜合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出臨床診斷,

并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。

(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡＜60

歲、無基礎(chǔ)疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征

很少，血白細(xì)胞正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅速。

(2)軍團(tuán)菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識(shí)改變或腦

病、腹痛伙伴腹瀉、相對(duì)緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、

28

低鈉血癥、低磷酸鹽血癥、一過性肝功能損害、內(nèi)酰胺

類治療無效。

【鑒別診斷】

初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動(dòng)態(tài)觀察，補(bǔ)充和

完善各項(xiàng)診斷檢查。以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染

性非典型肺炎（SARS）、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和

“模擬”肺炎的肺感染性肺部疾?。ㄈ绶尾磕[瘤、肺不張、

肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺間質(zhì)性疾病特

別是是隱源性機(jī)化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等）。

1、病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和住院決策可以根據(jù)患者臨床情

況，即病情輕重決定是否住院治療。

CURB-65評(píng)分：包括新出現(xiàn)意識(shí)不清（confusion,C）、血尿

素（uremia,素7mmol/I.一.呼吸頻率（respiration,R）2

30次/分、血壓（bloodpres-sure9P）<90/60mmHg.65（年

齡>65歲）5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分。凡22分的患者均需住院治

療。簡(jiǎn)化評(píng)分法可不測(cè)定尿素（CRB-65）,更適合基層醫(yī)療

機(jī)構(gòu)。此法簡(jiǎn)便適用，對(duì)估計(jì)預(yù)后很有幫助。

2.病原學(xué)診斷確定診斷的同時(shí)或其后應(yīng)盡可能明確病

原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療，具體方法及注意事項(xiàng)可參考《臨床

技術(shù)操作規(guī)范》一書。

【治療原則及方案】

一、治療原則

29

1.及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評(píng)

估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病

原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、I臨床病情評(píng)

價(jià)、抗菌藥物理論與實(shí)踐知識(shí)（抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)

/藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》和治療指

南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對(duì)某些病原體的易感性（表

8—1）,而某些細(xì)菌亦有各自特定易感危險(xiǎn)因素（表8-2）,

這些都是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r(shí)

應(yīng)考慮我國(guó)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠

的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。

表8-1宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

狀態(tài)或并發(fā)癥易感染的特定斌病原體

酗酒肺炎鏈球菌（包括嘲藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸

道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬

OOPD/W-肺炎鏈球菌、流感嚎血桿菌、卡他莫拉菌

煙者者

居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃

色葡萄球菌、

厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌

患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

接觸鳥類鸚鵡熱衣原體,新型隱球菌

疑有吸入因素厭氧菌

結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克暑爾德菌、金黃色葡圈球菌

張'肺川生纖維化、彌漫性

泛細(xì)支氣管炎等）

近期應(yīng)用抗生素耐藥的肺炎鏈球菌、腸遁革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌

表8-2某些細(xì)菌易感的危險(xiǎn)因素

特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素

耐藥的肺炎鏈球年齡大于65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過p內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；

菌多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日

托中心的兒童

30

軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡

性腫瘤

腸道革蘭陰性桿居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素治

菌療

銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管

炎等）；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（潑尼松〉iOmg/d）；過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)

用＞7天；營(yíng)養(yǎng)不良：外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜lx109/L

2.重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查應(yīng)力爭(zhēng)在初始經(jīng)驗(yàn)性

治療48?72小時(shí)后進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)

為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線

胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有

治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48?72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，

臨床或影像學(xué)仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：

其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體

（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；②少見病原

體（結(jié)核桿菌、真菌、肺弛子菌、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)

癥（感染性或非感染性）；①非感染性疾病。如果經(jīng)過評(píng)估

認(rèn)為治療不足可能性較大時(shí)，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)

驗(yàn)性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展

思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵人性采樣、免疫學(xué)

或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢測(cè)以及肺

活檢等。

3.初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦p

內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喳諾酮（左氧氟沙星、

莫西沙星）。

31

4.輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨

床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出

院。

5.抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)

菌肺炎一般療程7?10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支

原體和肺炎衣原體肺炎10?14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病

10?14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。決定療程需參

考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。

6.支持治療重癥CAP時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營(yíng)

養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。

二、治療

1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見表8-30

常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎①青霉索類（青霉素G、阿莫西林等）；②多西環(huán)

患者支原體、流感嗜血索（強(qiáng)力霉素）；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二

桿菌、肺炎衣原體代頭抱菌素：⑤喳諾酮類（如左氧氟沙星、莫西

等沙星等）

老年人或有基礎(chǔ)疾肺炎鏈球菌、流感①第二代頭抱菌素（頭抱吠辛、頭抱丙烯、頭抱

病患者嗜血桿菌、需氧革克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②p內(nèi)酰胺類

蘭陰性桿菌、金黃肛內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林虎拉維酸、氨芳

色葡萄球菌、卡他西林倚巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喳諾酮

莫拉菌等類

需入院治療、但不肺炎鏈球菌、流感①靜脈注射第二代頭狗菌素單用或聯(lián)合靜脈注射

必收住ICU的患者嗜血桿菌、混合感大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸哇諾酮類：③靜脈

染（包括厭氧菌）、注射f內(nèi)酰胺類伶內(nèi)酰胺酶抑制刑（如阿莫西林

需氧革蘭陰性桿鹿拉維酸.氨芳西林您巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注

菌、金黃色葡萄球射大環(huán)內(nèi)醋類；④頭抱曝月虧、頭抱曲松單用或聯(lián)

菌、肺炎支原體、合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

肺炎衣原體、呼吸

道病毒等

入住icu的重癥患者

A組:無銅綠假單胞菌感染危肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿①頭抱曲松或頭狗睡月虧聯(lián)合

32

險(xiǎn)因素菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類;②靜脈

流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球注射呼吸喋諾酮類聯(lián)合氨基

菌等糖營(yíng)類;③靜脈注射p內(nèi)酰胺

酶抑制劑（如阿莫西林鹿拉維

酸、氨芳西林倚巴坦）聯(lián)合靜

脈注射大環(huán)內(nèi)酯類;④厄他培

南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

B組:有銅綠假單胞菌感染危A組常見病原體+銅綠假單胞①具有抗假單胞菌活性的p-

險(xiǎn)因素菌內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱他

咤、頭抱毗的、哌拉西林/他

口坐巴坦、頭抱哌酮魘巴坦、亞

胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜

脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還

可同時(shí)聯(lián)用氨基糖普類;②具

有抗假單胞菌活性的肛內(nèi)酰

胺類抗生累聯(lián)合靜脈注射唯

諾酮類③靜脈注射環(huán)丙沙星

或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖普

類

2.對(duì)癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸入氧氣。

3.并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明

顯者可抽液治療。

33

穩(wěn)定型心絞痛

【概述】

心絞痛是心肌暫時(shí)性供氧和需氧之間失平衡引起的心

肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床

綜合征。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、

性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣

膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功

能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管病變以及

某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注

意鑒別。

【臨床表現(xiàn)】

穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：①部

位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸

部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè)，以及

其他部位。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)常呈

緊縮感、絞窄感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、

沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大。

③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10

分鐘。④誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)

有關(guān)，停下休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分鐘

內(nèi)迅速緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、

程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式一般在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（＞3個(gè)月）

34

大致不變。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史詢問有或無上述癥狀出現(xiàn)。

2.體格檢查常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心

率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、

第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音

逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，

如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也

可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)

因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、

血脂檢查，必要時(shí)檢查糖耐量。了解貧血、甲狀腺功能。

胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。

4.心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息心電圖通常正常。當(dāng)胸

痛伴ST-T波改變符合心肌缺血時(shí)，有助于心絞痛診斷。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，如出現(xiàn)與癥狀相一致的ST-T

波改變時(shí)，對(duì)診斷也有一定的參考價(jià)值。極量或亞極量運(yùn)

動(dòng)試驗(yàn)（平板或踏車）有助于明確診斷，并可進(jìn)行危險(xiǎn)分

層。

5.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或

滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。主要表現(xiàn)為

病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動(dòng)異常（超聲心動(dòng)

35

圖)或缺血區(qū)心肌放射性核素(銘力。)攝取減低。

6.CT和磁共振顯像多排螺旋CT或電子束CT平

掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，但不推薦其作為心絞痛患者的診

斷評(píng)價(jià)。CT造影(CTA),尤其應(yīng)用64排以上CT時(shí)，能較

清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但對(duì)狹窄病

變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為冠心病的篩選

工具尚未定論。磁共振顯像(MRI)在冠狀動(dòng)脈病變檢出

中的作用有待一步研究。

7.冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲(IVUS)冠狀動(dòng)脈

造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于

治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。對(duì)糖尿病、＞65歲老年患

者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值，也可

用于腎功能不全或合并其他嚴(yán)重疾病的患者。IVUS雖能精

確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治

療的操作和療效評(píng)估，但不作首選的檢查方法。

【治療方案及原則】

1.一般防治

(1)控制易患因素。

(2)治療可加重心絞痛的疾病。

2.心絞痛治療

(1)藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用B受體阻滯

劑或合并硝酸酯類藥物。嚴(yán)重心絞痛者，必要時(shí)加用除短效

36

二氫叱唳類外的離子通道阻滯劑。

(2)介入治療：對(duì)心絞痛癥狀不能藥物控制，或無創(chuàng)

檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀

動(dòng)脈介入治療(PCI)者，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)(包括藥

物洗脫支架)治療。對(duì)相對(duì)高危患者和多支血管病變的患者,

PCI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確。對(duì)低

?；颊撸幬镏委熢跍p少缺血事件和改善生存率方面與PCI

一樣有效。

(3)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)：糖尿病伴多支血管

病變、嚴(yán)重左心室功能不全和無保護(hù)左主干病變患者，CABG

療效優(yōu)于PCI。以往接受CABG者如有癥狀且解剖適合，可行

再次CABG,但風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。PCI可以作為某些患者再次手

術(shù)緩解癥狀的替代療法。

(4)其他特殊治療：對(duì)藥物治療不能控制癥狀且又無

行血運(yùn)重建可能性的難治性患者，可試行激光血運(yùn)重建術(shù)、

增強(qiáng)型體外反搏、脊髓電刺激等。

3.二級(jí)預(yù)防

(1)抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或

心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，最佳劑量范圍為75?150mg/d。氯毗格

雷主要用于PCI(尤其是藥物洗脫支架術(shù))后，及阿司匹林

有禁忌證患者。

(2)調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低

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密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。加用膽固醇

吸收抑制劑或貝特類藥物可使用血脂水平得到更有效的控

制。

(3)ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能

不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但底?；颊攉@益可能

較小。

(4)B受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。

(5)PCI治療：對(duì)二級(jí)預(yù)防無明顯作用。

38

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心

肌梗死

【概述】

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死都屬于急性

冠狀動(dòng)脈綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一類包含不同臨床

特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床征侯群，它們有共同的病理

機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成、并導(dǎo)致病變血

管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可

將急性冠狀動(dòng)脈綜合癥區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩

類，前者主要為ST段抬高型心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌

梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定型心絞痛

和非ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死大多數(shù)

為非Q波心肌梗死，本章節(jié)涉及急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的不

穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死兩部分。

【臨床表現(xiàn)】

1.不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)

（1）靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并

且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。

（2）初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表

現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存。

（3）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，

39

近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)

或痛閾降低。

（4）變異型心絞痛也是不穩(wěn)定型心絞痛的一

種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)

自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ溃?/p>