消渴病診療專項方案

消渴?。?型塘尿?。┰\療方案（住院）一、診療（一）疾病診療1、中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》（ZYYXH/T3.1～3.15-）。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診療消渴病關(guān)鍵依據(jù)。有患者“三多”癥狀不顯著，但若中年以后發(fā)病，且嗜食高粱厚味，形體肥胖，和伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病可能。2、西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：采取中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會《中國2型糖尿病病防治指南》()?？崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量試驗（OGTT）中服糖后2小時血糖（2HPG）≥11.1mmol/l（200mg/dl）；或隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)。（二）證候診療（1）主證①肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。②胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，肪虛細無力。⑦陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干煙燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。（2）兼證①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀班，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。④濁證：腹部肥胖，試驗檢驗血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。二、診療方案（一）中醫(yī)辨證分型診療（1）主證①肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜等。②胃腸實熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉等。③脾虛胃熱證：辛開甘降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。⑥氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。⑦陰陽兩虛證：陰陽雙補。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減乘；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。（2）兼證①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。②痰證：行氣化痰。二陳湯加減：偏痰熱黃連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗等。③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥（1）主證①肝胃郁熱證：開郁清熱?？蛇x擇大柴胡顆粒。②胃腸實熱證：通腑泄熱?？蛇x擇牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復(fù)方蘆薈膠囊。③上熱下寒證：清上溫下?？蛇x擇烏梅丸。④陰虛火旺證：滋陰降火。可選擇知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖寧膠囊（片）、津力達顆粒。⑤氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x擇消渴丸、降糖甲片、渴樂寧膠囊、參芪降糖膠囊（顆粒）、芪藥消渴膠囊、芪蛭降糖膠囊（片）、降糖丸。⑥陰陽兩虛證：陰陽雙補。可選擇金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。（2）兼證①瘀證：活血化瘀?？蛇x擇渴樂欣膠囊、糖脈康顆粒、木丹顆粒、芪蛭降糖膠囊（片）。②濕證：健脾燥濕。可選擇二陳丸。③痰證：濕證：健脾燥濕?？蛇x擇參苓白術(shù)顆粒。④濁證：消膏降濁?？蛇x擇加味保和丸。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。（四）基礎(chǔ)診療1、降糖診療：依據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇診療方案。配合使用“雙C方案”即動態(tài)血糖監(jiān)測加胰島素泵診療。有適應(yīng)癥者，進行胰島移植和/或干細胞診療，和臭氧診療。2、并發(fā)癥診療：依據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇診療方案。配合非藥品療法，如安諾診療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動診療、激光診療、臭氧診療等。（五）中藥外用1、中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采取湯劑泡洗，可選擇腿浴診療器和足療儀。2、中藥外敷：可選擇芳香辟穢，清熱解毒中藥研未加工雙足心貼敷。3、中藥離子導(dǎo)入：可依據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導(dǎo)入?？膳浜线x擇智能型中藥熏蒸汽自控診療儀。（六）非藥品療法1、膳食和藥膳調(diào)配：做到個體化，達成膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進行藥膳飲食診療。2、運動診療：運動診療標(biāo)準(zhǔn)是適量、常常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目標(biāo)體力活動包含天天最少30分鐘中等強度活動，運動時注意安全性。其它還有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。3、針灸療法：可依據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。陰虛熱盛證：魚際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex-HV12）、金津（Ex-HV13）、承漿（RN24）。氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。陰陽兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3）、肝胃（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三里（ST36）、關(guān)元（RN4）。依據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選擇以下設(shè)備：多功效艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平診療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波診療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平診療儀、智能通絡(luò)診療儀等。4、氣功療法：可依據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。可配合中醫(yī)心理診療儀、中醫(yī)音樂診療儀和子午流注診療儀。5、其它療法：依據(jù)病情需要選擇骨質(zhì)疏松診療康復(fù)系統(tǒng)診療糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥，三部推拿技術(shù)診療糖尿病合并難治性失眠，結(jié)腸透析機診療糖尿病腎功效不全等，可配合使用糖尿病診療儀。（七）護理1、糖尿病教育：教育內(nèi)容很廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。經(jīng)過教育使患者了解診療不達標(biāo)危害性，掌握飲食和運動方法和實施，了解口服降糖藥和胰島素合理使用及調(diào)整，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理，慢性并發(fā)癥危險原因及防治。血糖監(jiān)測、自我保健關(guān)鍵性和必需性等。2、飲食護理：標(biāo)準(zhǔn)：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡、勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、減等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量25%、午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變發(fā)生和加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖。可限量1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（每份標(biāo)準(zhǔn)量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：天天限制食用鹽攝入在6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴格。3、運動護理：運動方法多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較溫和有氧運動，避免過分激勵。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率=205-年紀(jì)/2，女性最高心率=220-年紀(jì)/2。最適合運動心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率60%～85%。運動必需個體化，尤其是老年或有較嚴重并發(fā)癥者，量力而行。4、心理護理：人心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮關(guān)鍵作用。情志過激，超載生理調(diào)整程度，使臟腑、陰陽、氣血功效失調(diào)，氣機升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達，營衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。5、藥品護理：了解藥品功效主治和服用時間，注意藥品之間交互作用，預(yù)防藥害。三、療效評價（1）評價標(biāo)準(zhǔn)糖尿病效判定包含疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵指標(biāo)療效（即降糖療效）評價和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征顯著改善，證候積分降低≥70%；空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超出診療前40%,糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超出診療前30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征全部有好轉(zhuǎn)，證候積分降低≥30%；空腹血糖及餐后2小時血糖下降超出診療前20%，但未達成顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超出診療前10%，但未達成顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效果：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無顯著改善，甚或加重，證候積分降低不足30%；空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達成有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達成有效標(biāo)準(zhǔn)。2、關(guān)鍵檢測指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超出診療前40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超出診療前30%。有效：空腹血糖及餐后2小時血糖下降超出診療前20%，但未達成顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超出診療前10%，但未達成顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達成有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達成有效標(biāo)準(zhǔn)。注:空腹血糖、餐后2小時血糖應(yīng)分別進行療效評定。3、中醫(yī)證候療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征顯著改善、積分降低≥70%。有效：臨床癥狀、體征全部有好轉(zhuǎn)，積分降低≥30%。無效：臨床癥狀、體征均無顯著改善，甚或加重，積分分降低不足30%。根據(jù)尼莫地平法計算：療效指數(shù)（n）=[（療前積分-療后積分）÷療前積分]×100%。（二）評價方法1、采取證型半定量量表對單項癥狀療效評價方法消失：療前患有癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有癥狀未減輕或加重，積分未降低。2、代謝控制目標(biāo)評價方法按1999年亞洲-西太平地域2型糖尿病政策組控制目標(biāo)表1：1999年亞洲-西太平地域2型糖尿病政策組控制目標(biāo)理想良好