兒童精神醫(yī)學課件1

兒童精神障礙姜秋波

緒論兒童精神障礙的分類兒童精神障礙的診斷定義

兒童少年精神醫(yī)學是研究發(fā)生于兒童少年時期的各種精神障礙的發(fā)病原因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、治療和預防的一門學科

兒童少年精神病學：針對個體的病因、病理、診斷、治療----疾病

心理（精神）衛(wèi)生學：研究生活事件、環(huán)境、親子關系、同伴關系及自身行為如何影響兒童的發(fā)展，如何增進或損害其健康，著重于群體的需要及預防----障礙、偏差

一門新興的學科，僅100多年，發(fā)展迅速1867Maudsley在《Physiolgyandpathologyofmind》首次描述生命早期的精神失常1950年代，美國將兒童精神病正式納入醫(yī)學生訓練課程1970’年代，得以迅速發(fā)展患病率高WHO:兒童青少年精神健康是整體健康的重要組成部分荷蘭患病率26%

加拿大18.1%全世界大約有20％的兒童和青少年患有某種導致能力喪失的精神障礙自殺在全世界被列為導致青少年死亡的第三大因素近5年資料顯示我國兒童行為問題的檢出率在13.97%-19.57%留守兒童、單親兒童、獨生子女的心理行為問題尤為突出我國兒童青少年精神問題的患病率已超過國際15%-20%的平均水平兒童抽動癥在綜合醫(yī)院診斷錯誤率高達70%-80%以我國現(xiàn)有3億8千萬兒童和青少年計算，約有５千多萬兒童需要心理衛(wèi)生服務預后不良早期焦慮可以預測青少年、成人期抑郁重癥抑郁障礙常常起病于青少年期，與心理社會因素、發(fā)育障礙密切相關，并且是自殺的高危人群兒童情緒問題、自控力問題日益成為社會問題,當遇到生活、學習上的挫折后，悲觀厭世、自傷、自殺者有之，離家出走、鋌而走險者有之精神發(fā)育遲滯、孤獨癥如不及時干預直接導致殘疾疾病負擔Scott(2002)的調查顯示，兒童時期被診斷為品行障礙的患者，在以后的歲月中需要花費更多的費用來照護他們Weissman（1999）的一項長期調查研究顯示，青少年期起病的MDD將持續(xù)到成年期，并且增高患者的自殺率以及自殺企圖發(fā)生率，增加其在精神病醫(yī)院和普通醫(yī)院的住院率開展兒童心理衛(wèi)生是時代發(fā)展的要求主要目標第5條為：“加強兒童衛(wèi)生保健教育，提供各種形式的兒童心理健康咨詢及不良心理矯正服務“策略措施第5條為”重視兒童心理衛(wèi)生知識的普及，在學校開展心理健康課程，逐步在大中城市和其他有條件的地方建立兒童心理健康咨詢和矯正服務機構

加強兒童、青少年學生心理健康教育和干預，減緩心理行為問題和精神疾病上升趨勢。到2010年，在校學生心理保健知識知曉率達到60

％。

到2010年，兒童、青少年心理行為問題和精神疾病總患病率降低到12％。

社會需求增加落實計劃生育國策，“優(yōu)生，優(yōu)育，優(yōu)教”，加強兒童精神衛(wèi)生保健工作顯得尤為重要培養(yǎng)良好的心理素質：情商（emotionalIntelligence)控制情緒、樂觀、堅韌、不屈、耐受挫折抵制誘惑、恒心、毅力良好的人際關系創(chuàng)造性獨立性

培養(yǎng)兒童健全的人格日益成為社會的需求國際現(xiàn)狀-美國1935年LeoKanner編寫了第一本《兒童精神病學》1952年美國成立兒童精神病學會60年代，先后出版了兒童少年精神醫(yī)學、異常兒童心理學、精神發(fā)育遲滯、兒童學習困難等多種雜志美國目前有100多所醫(yī)學院校設有兒童少年精神、行為醫(yī)學系各州均有兒童少年精神醫(yī)學中心（或醫(yī)院）及多種專科中心，專門矯治品行障礙的學校等現(xiàn)有兒童精神科?？漆t(yī)生7000名以上，?？漆t(yī)師與患兒之比約為1：4000英國以Rutter領導的Wight島的研究，自1964年第一次流行學報道至今仍在追蹤，方法嚴謹、資料翔實，為研究的典范Rutter與Hersov主編的《現(xiàn)代兒童少年精神病學》（1976年，1985年，1994年，2002第四版），至今仍為世界上最權威的專著

國內發(fā)展現(xiàn)狀國內現(xiàn)狀國內統(tǒng)計10個省—2002國內現(xiàn)狀目前全國注冊精神科醫(yī)師不足2萬人，每10萬人僅有精神科醫(yī)師1.46名，只有國際標準的1/4。兒童精神科醫(yī)師不到300人兒童精神病和精神衛(wèi)生亟待發(fā)展

早期預防和干預的重要性

兒童精神障礙的分類兒童少年精神疾病分類

—起病于兒童少年期的疾病

精神發(fā)育遲滯言語和語言發(fā)育障礙特定學校技能發(fā)育障礙廣泛發(fā)育障礙多動障礙兒童少年精神疾病分類

—起病于兒童少年期的疾病

品行障礙特發(fā)于童年情緒障礙抽動障礙兒童社會功能障礙其它兒童少年精神疾病分類

—起病于任何時期的疾病

腦器質性精神障礙軀體疾病所致精神障礙精神分裂癥情感性精神障礙應激障礙兒童少年精神疾病分類

—起病于任何時期的疾病情緒障礙（癔癥、強迫癥等）進食障礙睡眠障礙性心理障礙物質濫用

兒童精神疾病分類理想的分類是按病因分類。但多數(shù)精神疾病病因不明，目前的分類是按性質，兼顧病因、病理學分類和癥狀學分類分類的目的：化繁為簡，集合障礙中性質、表現(xiàn)和結局相似者作為一個診斷類別，有利于治療和預后。再按其從屬關系細分為病種和病型以兒童孤獨癥為例病類：心理發(fā)育障礙病種：廣泛性發(fā)育障礙病型：兒童孤獨癥

國際分類診斷系統(tǒng)國際分類和診斷系統(tǒng)中有兩大類為很多國家采用，其影響很廣泛（一）世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類》《國際疾病分類》第9版（簡稱ICD-9）中引入了兒童精神障礙，但分散編碼，在診斷方面只作簡單定義和說明

ICD-10（1989）將兒童期精神障礙集中在一起，分為3個編碼

F70-79精神發(fā)育遲滯F80-89心理發(fā)育障礙F90-99通常起病于兒童和少年的行為和情緒障礙國際分類診斷系統(tǒng)(二）美國精神病學會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》1980年出版的第Ⅲ版（簡稱DSM-Ⅲ），由于對精神障礙分類作了重大革新，引起國際上的廣泛興趣特點：除描述性定義外，為每種障礙制定了可操作性的“診斷標準”使用了“多軸診斷”中國精神障礙分類方案與診斷標準在中國精神疾病方案分類與診斷標準第二版（CCMD-2，1989）制定了兒童期精神障礙診斷標準中國精神障礙分類方案與診斷標準第三版（CCMD-3，2001）向ICD-10靠攏，又保留中國的特色CCMD-3共分為9大類，其中涉及兒童精神障礙的有兩個類別7

精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙

如既見于兒童，又見于成人的疾病均置于成人有關的項目之下（如強迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等）CCMD-3有關兒童精神障礙的分類7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙70精神發(fā)育遲滯：一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會適應困難，起病于發(fā)育成熟（18歲）以前

70.1輕度精神發(fā)育遲滯（IQ50～69）70.2中度精神發(fā)育遲滯（IQ35～49）70.3重度精神發(fā)育遲滯

（IQ20～34）70.4極重度精神發(fā)育遲滯（IQ<20）70.9其它或待分類的精神發(fā)育遲滯CCMD-3有關兒童精神障礙的分類71言語與語言發(fā)育障礙:指在發(fā)育早期就有正常語言獲得方式的紊亂，表現(xiàn)為發(fā)音、語言理解，或語言表達能力發(fā)育的延遲和異常，這種異常影響學習、職業(yè)和社交功能。71.1特定言語構音障礙71.2表達性語言障礙71.3感受性語言障礙71.4伴發(fā)癲癇的獲得性失語（Landau-Kleffner綜合征）71.9其它或待分類的言語和語言發(fā)育障礙]CCMD-3有關兒童精神障礙的分類72特定學校技能發(fā)育障礙：指兒童在學齡早期，同等教育條件下，出現(xiàn)學校技能的獲得與發(fā)展障礙。多起源于認知功能缺陷，并以神經發(fā)育過程的生物學因素為基礎。以男孩多見。72.1特定閱讀障礙72.2特定拼寫障礙72.3特定計算技能障礙72.4混合性學校技能障礙72.9其它或待分類的特定學習技能發(fā)育障礙73特定運動技能發(fā)育障礙：指運動技能發(fā)育的明顯遲緩。74混合性特定發(fā)育障礙：上述語言（71）、學習（72）、運動技能（73）混合存在的狀態(tài)CCMD-3有關兒童精神障礙的分類75廣泛性發(fā)育障礙：指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要為人際交往和溝通模式的異常，如言語和非言語交流障礙，興趣與活動內容局限、刻板、重復。癥狀常在5歲以內已很明顯，以后可有緩慢的改善75.1兒童孤獨癥75.2不典型孤獨癥75.3Rett綜合征75.4童年瓦解性精神障礙（Heller綜合征）75.5Asperger綜合征75.9其它或待分類的廣泛性發(fā)育障礙CCMD-3有關兒童精神障礙的分類8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙80多動障礙80.1注意缺陷與多動障礙（兒童多動癥）80.2多動癥合并品行障礙80.9其它或待分類的多動障礙CCMD-3有關兒童精神障礙的分類CCMD-3有關兒童精神障礙的分類83特發(fā)于童年的情緒障礙：指起病于兒童時期的焦慮、恐懼、強迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關系。83.1兒童分離性焦慮癥83.2兒童恐懼癥83.3兒童社交恐懼癥83.9其它或待分類的童年情緒障礙83.91兒童廣泛焦慮癥CCMD-3有關兒童精神障礙的分類84兒童社會功能障礙：這是一組起始于發(fā)育過程中的社會功能異常，但沒有明顯的、侵害所有領域的功能的本質性社交無能或缺陷作為原發(fā)性特征。生活環(huán)境異常北認為在發(fā)病中具有關鍵作用。84.1選擇性緘默癥84.2兒童反應性依戀障礙84.9其它或待分類的兒童社會功能障礙CCMD-3有關兒童精神障礙的分類85抽動障礙：是一種不隨意的突發(fā)、快速、重復、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉運動或發(fā)聲。各種形式的抽動均可在短時間受意志控制，在應激下加重，在睡眠時減輕或消失。85.1短暫性抽動障礙（抽動癥）85.2慢性運動或發(fā)聲抽動障礙85.3Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙）85.9其它或待分類的抽動障礙CCMD-3有關兒童精神障礙的分類86其它童年和少年期行為障礙86.1非器質性遺尿癥86.2非器質性遺糞癥86.3嬰幼兒和童年喂食障礙86.4嬰幼兒和童年異食癖86.5刻板性運動障礙86.6口吃89其它或待分類的童年和少年期精神障礙兒童精神障礙的特點病因：很多病因未明就診特點異常兒童∕被帶來就診正常兒童-父母焦慮

＼聽之任之癥狀特點：不正常的環(huán)境→兒童異常表現(xiàn)→異常環(huán)境消失→兒童轉為正常發(fā)育癥狀：比如遺尿多動檢查方面：較小的兒童，家長提供資料。治療方面：非藥物治療為主12歲以下兒童用藥慎重小量短期兒童的心理發(fā)育內在因素（生物因素或遺傳因素）格塞爾佛洛依德埃里克森皮亞杰外界因素（環(huán)境因素和教育因素）沃森班杜拉

遺傳和環(huán)境的交互作用行為遺傳學認為所有人類行為都是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致遺傳因素決定的不是精神障礙的本身，而是其遺傳易感性有遺傳易感性個體能否發(fā)病，取決于遺傳因素與環(huán)境因素的交互作用

兒童精神障礙的診斷病史的收集與檢查兒童精神障礙的診斷，主要是臨床診斷，主要依據(jù):可靠的病史臨床檢查正確收集與分析病史及進行精神狀況檢查，是從事兒童精神衛(wèi)生臨床及研究工作的基礎病史的收集與檢查兒童是一個不斷發(fā)育的個體，各方面也一直處于不斷的變化之中，醫(yī)師必須有發(fā)育的觀點，了解兒童發(fā)育和生長的全過程，結合不同年齡階段生理心理的特征熟悉不同年齡階段兒童不同的心理發(fā)育水平，才能判斷兒童的行為、情緒等表現(xiàn)是正常還是異常病史的收集與檢查在評估病史的可靠性時，要注意到可能存在的干擾因素（家屬個人性格、教育水平、對兒童要求的差異等），并加以克服。消除家長的顧慮，提供詳細的病史。多渠道的信息來源，注意不同情境的行為表現(xiàn)，注意兒童的相應發(fā)育年齡，綜合考慮，有助于得出正確的診斷病史的收集與檢查

采集方法以詢問為主取得家長的信任為了維護兒童的自尊心，建立良好的醫(yī)患關系，對較大的兒童可以先與其交流。根據(jù)患兒的年齡靈活掌握患兒是否旁聽。病史的收集與檢查注意態(tài)度、方法和措辭。對于重要的行為、情緒等問題，應引導家長舉例具體介紹，盡量記錄原話輔助資料：教師、患兒、物證（書面資料）、社工的實地調查診斷步驟收集資料病史體格、神經系統(tǒng)檢查精神檢查實驗室或特殊檢查分析資料在實踐中檢驗診斷現(xiàn)病史：兒童時期精神病，其癥狀往往有自發(fā)波動過程，可在不同場合或不同時間表現(xiàn)各異，所以要詳細了解病情演變過程。起病誘因主要表現(xiàn)病程診療經過

既往史

中樞神經系統(tǒng)疾?。X炎、腦膜炎）顱腦外傷抽搐嚴重軀體病、感染、中毒個人史：出生史個人史：生長發(fā)育史運動發(fā)育：抬頭、獨坐、爬行、獨立、、小跑、跳躍的年（月）齡語言發(fā)育：咿呀學語、講單詞、短句，自動敘述一個簡單的故事或事件的年齡學習情況病前性格

家族史

家庭環(huán)境：在童年早期家庭及社會有無重大事件，如父母經常吵架、分居、離婚；父母的年齡、文化素養(yǎng)、工作性質、健康狀況教養(yǎng)方式：在對待孩子的教育問題上，父與母以及整個家庭成員之間是否意見一致；父母對兒童學業(yè)期望如何；對待孩子的不良行為，父母采用什么教育方式去糾正？孩子在家中是受到過份溺愛，還是被冷漠、打罵、虐待；親子之間、整個家庭成員之間的相互關系家族史：精神疾病家族史體格檢查及神經系統(tǒng)檢查

體格檢查：神經系統(tǒng)檢查：神經系統(tǒng)疾病、視覺、聽覺損害精神檢查直接檢查情感反應、語言思維活動、行為動作、感知、智能活動、幻覺、妄想和奇特行為。語言要明確、清晰易懂，問話要適合不同年齡和文化程度，注意語氣、態(tài)度、表情和手勢配合、其他小孩不要在場、根據(jù)具體情況安排父母是否在場精神檢查間接檢查：檢查者與患兒一道活動，如游戲等，從不同的場合、不同的側面觀察他們的表情、行為動作、言語表達能力、對周圍事物的興趣和注意力及與別人交往的情況，觀察有否精神活動異常的表現(xiàn)等。精神狀況檢查

觀察和交談一般表現(xiàn)認識活動（1）